INTRODUCCIÓN
La reconstrucción nasal nace en Asia, en la India 3000 años d.c. La nariz era considerada un órgano de respeto y reputación.1 La evolución de la reconstrucción nasal ha seguido tres líneas básicas: el método indiano utilizando el colgajo frontal mediano, el método francés con el colgajo lateral de mejilla y el método italiano con el colgajo braquial.2
La cara, y en particular la pirámide nasal por su prominencia, es una de las zonas más afectadas por tumores malignos de piel por la exposición a los rayos solares. Es más frecuente a medida que aumenta la edad y en personas de color blanco de la piel. La reconstrucción requiere de cirujanos plásticos con experiencia y las opciones reconstructivas varían de acuerdo a la localización de la subunidad afectada y a la experiencia del cirujano.3
El ala nasal es un área frecuente de tumores malignos y generalmente requiere amplias exéresis que comprometen zona vecinas como la mejilla, la punta nasal y el dorso nasal.4 El colgajo nasogeniano se utiliza con mayor frecuencia, pero cuando la zona ya está afectada por cicatrices o intervenciones anteriores, hay que acudir a otro tipo de reconstrucción como el colgajo frontal.5,6
Las primeras referencias en Cuba sobre el colgajo frontal para reconstrucción nasal, datan del año 1956, como resultado de la experiencia del Dr. Alberto Borges, cirujano plástico y jefe del Servicio de Cirugía Plástica del Instituto del Radium.7,8
No se recogen otros antecedentes hasta el año 1981, cuando el cirujano maxilofacial Dr. Fausto Felipe, presenta tres pacientes a los cuales realizó reconstrucción nasal total utilizando el colgajo frontal mediano.9 En el año 2009, el Dr. Julio César publicó su trabajo Utilidad del colgajo frontal en la reconstrucción nasal para defectos nasales.10
En Cuba existen otras publicaciones relacionadas con el uso del colgajo frontal, pero no especifican su utilización para defectos de ala nasal, aplicando este como cubierta interna y externa al mismo tiempo, sin utilizar soporte cartilaginoso.
En el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) de Cuba se realizan con gran frecuencia exéresis de tumores en la región nasal, que dejan graves secuelas que pueden llegar a ser verdaderas mutilaciones de importante repercusión negativa en la estética del paciente, limitando en la mayoría de ellos su incorporación a la sociedad.
En este trabajo se presenta la evolución de dos pacientes con defectos amplios de ala nasal de difícil reconstrucción, por resecciones tumorales con diagnóstico de dermatofibrosarcoma y carcinoma basocelular, respectivamente. Se expone la técnica quirúrgica aplicada para la reconstrucción del ala nasal utilizando el colgajo frontal.
PRESENTACIÓN DE CASOS
Caso 1
El primer paciente es de sexo masculino, de 37 años de edad, con antecedentes de dermatofibrosarcoma en el ala nasal derecha. Se le realizaron dos intervenciones y continuó la lesión tumoral. Entonces se decidió, por las características recidivantes de este tumor, realizar una exéresis amplia que comprometió parte de la pared lateral nasal y parte de la mejilla derecha. Quedó como secuela una amplia zona cruenta y ausencia total del ala nasal derecha. (Figura 1).
Caso 2
El segundo paciente, también masculino, de 46 años de edad, presentaba antecedentes de carcinoma basocelular en el ala nasal izquierda. En otro centro hospitalario se le realizó resección incompleta del tumor y reconstrucción con colgajo nasogeniano, con resultados estéticos no satisfactorios. Fue remitido al INOR, donde se decidió realizar exéresis amplia y reconstrucción con colgajo frontal. (Figura 2).
Procedimientos quirúrgicos
Ambos pacientes presentaron grandes defectos de ala nasal de causa tumoral (dermatofibrosarcoma y carcinoma basocelular respectivamente), que comprometían subunidades estéticas vecinas (pared lateral nasal y parte de mejilla). Fueron tratados en el Servicio de Cirugía Reconstructiva del INOR, entre febrero de 2012 y febrero de 2013.
La reconstrucción se realizó en ambos casos con el colgajo frontal, utilizado como cubierta interna y externa al mismo tiempo, sin utilizar cartílago. La resección tumoral y la primera etapa de la reconstrucción, se realizaron en el mismo acto quirúrgico. Después se necesitó un segundo tiempo para desconectar el colgajo frontal y un tercer tiempo para otra remodelación en el caso 1.
El colgajo frontal se diseñó como lo describió Millard (colgajo medio frontal). Se dibujó la frente con plumón permanente y se tomó como medida un molde de papel sobre el defecto y una base de 1 cm en la región glabelar para garantizar la nutrición del colgajo por la arteria supratroclear y supraorbitaria.
En el caso 1 el diseño fue oblicuo, con el propósito de ganar en longitud por presentar una frente estrecha y en el segundo caso el diseño fue paramediano, aprovechando la frente amplia. Se tuvo en cuenta que fuera largo para poder doblarlo sobre sí mismo. Para cubrir el defecto resultante en la frente en el caso 1, se utilizó un injerto de piel total tomado del brazo.
En el caso 2 se logró el cierre directo de la frente. En ambos pacientes el colgajo fue doblado sobre sí mismo para garantizar la cubierta interna y así restituir la mucosa y la parte externa para remodelar o recrear el ala nasal. No se utilizó cartílago como soporte, se logró con la fibrosis resultante. Se utilizaron suturas absorbibles para la cubierta interna y no absorbibles en la estructura externa. Se mantuvo un mes el colgajo adherido a su pedículo y pasado este tiempo y comprobada la buena vascularización e integridad del colgajo en su totalidad, se desconectó en cirugía ambulatoria con anestesia local.
Con frecuencia se requiere de un tercer tiempo para lograr una mejor remodelación de la estructura reconstruida. En el caso 1 fue necesario un tercer y cuarto tiempo quirúrgicos. En el caso 2 el paciente no deseó más intervenciones.
DISCUSIÓN
La reconstrucción nasal, y en particular la del ala nasal, es siempre un desafío para el cirujano plástico. Esta es una subunidad anatómica compleja de la nariz. Comprende tres capas finas y una convexidad bilaminar. Posee una estructura íntegra, además de importantes límites anatómicos como la muesca alar, el surco nasolabial y el orificio narinario. La preservación de estas estructuras constituye el balance de la estética central de la cara.11
Numerosas opciones han sido utilizadas para la reconstrucción alar, incluyendo injertos de piel, colgajos locales, colgajos pediculados, colgajos basados en perforantes y colgajos libres.12-14
Los colgajos locales desde la vecindad inmediata al defecto son los más deseables, tanto desde el punto de vista funcional como estético. Más recientemente se han utilizado reconstrucciones de defectos superficiales de ala con colgajos perforantes basados en la arteria lateral nasal en un solo tiempo, porque una de las desventajas de los colgajos de vecindad es la necesidad de un segundo tiempo.15,16
En los casos que ya se ha tomado el colgajo nasogeniano, o esta zona es tomada como margen quirúrgico, la opción de mayor elección es el colgajo frontal. En esta presentación no se utilizó el colgajo nasogeniano; en el primer caso porque la región nasogeniana fue resecada como margen del tumor, y en el segundo, ya se había utilizado este colgajo y como resultado de la recidiva tumoral fue necesario ampliar el margen quirúrgico.
Se decidió utilizar el colgajo frontal tanto para la cubierta interna como externa de los defectos resultantes en ambos casos, doblado sobre sí mismo. No se utilizó soporte cartilaginoso, sabiendo que estudios modernos lo colocan entre el músculo frontal y el tejido subcutáneo del colgajo frontal. Otros estudios utilizan el colgajo nasogeniano doblado sobre sí mismo utilizando el soporte cartilaginoso entre la piel y el tejido celular subcutáneo tomado de la concha auricular.17,18
El colgajo frontal es considerado el caballo de batalla para la reconstrucción nasal. Puede ser utilizado para cubierta externa e interna y para reparar toda la vía aérea.19-21 Se utiliza con excelentes resultados estéticos para reconstruir la punta nasal. También se describe para reconstrucción de defectos totales de nariz. Es de elección por la similitud de la frente en cuanto a textura y color con la piel de la nariz. Se reconstruye en dos o tres tiempos, dedicando el primer tiempo al soporte óseo y/o cartilaginoso, de preferencia, manteniendo el pedículo vascular; y un tercer tiempo a la desconexión de este.21,22
En los casos presentados se pudieron solucionar los defectos de ala nasal causados por amplias exéresis de carcinoma, con la utilización del colgajo frontal como cubierta externa e interna en dos tiempos, sin utilizar soporte cartilaginoso. El colgajo frontal paramedial permite obtener excelentes resultados estéticos con el menor daño al sitio donador. En casos de frentes estrechas se puede utilizar la expansión tisular para garantizar adecuadas coberturas cutáneas.23,24
En 1842, Petralli describió esta técnica de doblar el colgajo sobre sí mismo, pero este requería mayor longitud y de la forma paramedial la línea del cuero cabelludo se interponía y surgió entonces el diseño oblicuo por Auvert. Este fue el diseño utilizado en el primer caso para no introducir cuero cabelludo y en el segundo caso se hizo paramediano, por presentar zona alopécica.25
Actualmente se añade un paso intermedio a la desconexión para remodelar las alas y la punta del tejido grueso subyacente, dejando sin desconectar el pedículo y anclado a la columela. Es en este momento donde se puede introducir un soporte óseo o cartilaginoso. En este trabajo se desconectó en un segundo tiempo el colgajo frontal y en un tercer y cuarto tiempos en el primer caso se remodeló el ala nasal y tejidos vecinos. El segundo caso solo se realizó en dos tiempos.
Se concluye que los resultados estéticos logrados fueron buenos. Estas reconstrucciones de gran magnitud solo se realizan en el INOR; garantizan una cobertura inmediata del defecto siempre que sea posible, así como una mejor calidad de vida, porque la gravedad de estos defectos repercute en la psiquis del paciente y en su autoimagen corporal.
