INTRODUCCIÓN

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) del anciano es una de las infecciones respiratorias más frecuentes en la práctica clínica y sobre la que existe gran diversidad de criterios en la toma de decisiones. Su pronóstico varía desde la resolución rápida con recuperación completa hasta el desarrollo de complicaciones médicas graves y la muerte. Constituye la causa principal de hospitalización.¹ 

El envejecimiento poblacional es uno de los rasgos que caracterizan demográficamente al contexto cubano actual.^1,2  La población mayor de 60 años representa en la actualidad aproximadamente el 19 % de la población general.²  El enfrentamiento a la NAC del anciano constituye pues un problema de salud actual y un reto futuro.

Es necesario concientizar la magnitud del problema: la tasa de mortalidad nacional por neumonía e influenza en Cuba se incrementó de 50,3 en el 2013 a 56,3 x 100 000 habitantes en el 2014,² con una razón de sexo 1:1. En el adulto mayor (60 años y más) la mortalidad fue de 254,6 x 100 000 habitantes en el 2013 y ascendió a 290,8 x 100 000 habitantes en el 2014. Una investigación previa realizada por los autores en el Hospital General Docente Enrique Cabrera, de la Ciudad de la Habana,¹  arrojó que la mortalidad estuvo en  25, 3 x 1000 y la letalidad llegó a 18, 3 % y por grupos de edades llegó a alcanzar 31,2 % a partir de los 70 años.

La comorbilidad existente en este grupo poblacional empeora algunas enfermedades infecciosas como la NAC y su pronóstico se ensombrece. Los estudios del envejecimiento explican la predisposición a una serie de enfermedades en el adulto mayor. Si sumamos a lo anterior la resistencia microbiana actual, hace que este grupo poblacional sea aún más vulnerable.^1,3  Para los médicos de urgencias decidir el ingreso hospitalario o tratamiento ambulatorio de pacientes de 60 años y más que acuden con sospecha de NAC, se considera una de las decisiones médicas a veces más difícil.¹ Desde una perspectiva clínica, actualmente los scores de riesgo y pronóstico permiten orientarnos y nos ayudan en las decisiones del manejo.³

Normativas de otros países para el manejo de las NAC en el anciano no son aplicables del todo en nuestro medio. Se ha demostrado que  un gran grupo de  profesionales de la medicina en los diferentes niveles de atención no se adhieren a Guías de Práctica Clínica (GPC), tanto nacionales como  internacionales, demostrado en publicaciones previas.^1,3-14 La revisión realizada demuestra que no existe uniformidad en nuestro país para el abordaje de este problema. No existe una propuesta de carácter nacional establecida y publicada al respecto, a pesar de que en algunas regiones nuestra se ha trabajado en ello,^11,13  se ha confeccionado y aplicado un instrumento para la estratificación del paciente con neumonía adquirida en la comunidad en el departamento de urgencias,^15,16  dirigido a los pacientes de todas las edades, entre los que se incluye a los ancianos. Es importante proponer  recomendaciones prácticas para el abordaje  de la NAC en el adulto mayor, tanto en la Atención Primaria de Salud (APS) como en la Atención Secundaria (AS).

Partiendo de los resultados de una investigación previa recientemente realizada y publicada¹  y de una investigación bibliográfica extensa, así como de la experiencia profesional, se realizó este trabajo con el objetivo de elaborar una propuesta para el abordaje de la neumonía adquirida en la comunidad en el anciano, aplicable tanto en la Atención Primaria de Salud, como en la hospitalización.

MÉTODOS

Se realizó una investigación bibliográfica utilizando descriptores (DeCS y MeSH) de: neumonía, neumonía adquirida en la comunidad, adulto mayor, anciano, epidemiología y tratamiento; así como guías existentes de diferentes países, sociedades y consensos regionales a través de  Clinical Evidence,  The Cochrane Library, PUBMED, Google Académico, MEDLINE, LIS, Scielo, Medscape, LILACS, Latindex, HINARI, MEDIGRAPHIC-NEWS y se tomaron los que reunían mayor nivel de evidencia científica. Se asumieron aquellas publicaciones que reunían las evidencias de mayor calidad de acuerdo con los criterios de Grading of Recommendations of Assessment Development and Evaluations (GRADE).¹⁷  Nivel I: datos procedentes de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, metaanálisis y revisiones sistemáticas. Nivel II: resultados procedentes de estudios de cohortes o casos y controles. Nivel III: información basada en estudios no controlados o consenso de expertos. Recomendaciones: buena (recomendación A): basada en el nivel I de evidencia; regular (recomendación B): basada directamente en el nivel II de evidencia o extrapolada de la categoría I; baja (recomendación C): basada directamente en el nivel III de evidencia o extrapolado del nivel II.

Se revisaron las diferentes escalas de estratificación de riesgo existentes en la actualidad: Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society (IDSA/ATS), British Thoracic Society (BTS), European Respiratory Society, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ERS/ESCMID), Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ,  y recomendaciones de la conducta a seguir en los diferentes casos trazadas por las mismas: IPS de Fine, CURB, CURB 65, CRB 65, CURB-edad,¹⁸  para, finalmente, realizar la elaboración de una nueva estratificación de riesgo, conducta y terapéutica. Se consideró el cuadro básico actual de medicamentos al trazar la terapéutica.¹⁹ Se tuvo en cuenta los resultados de  la investigación previa realizada en nuestro centro hospitalario¹  y la experiencia personal de los autores.

RESULTADOS

Epidemiología

La NAC es una enfermedad infecciosa respiratoria que tiene una incidencia promedio a nivel mundial que oscila entre tres y ocho casos por 1.000 habitantes por año. Esta incidencia aumenta con la edad a partir de los 60 años y las comorbilidades propias de este grupo etario. El 40 % de los pacientes ancianos con NAC requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10 % necesitan ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Hay pocos estudios poblacionales que evalúen su incidencia, pero se estima que puede oscilar entre 1,6 y 13,4 casos por 1.000 habitantes/año, dependiendo del área geográfica analizada, clima, cultura, aspectos socio-económicos, y con cifras más elevadas en varones. La mortalidad global  está alrededor del 10 % por consensos. La mortalidad en los pacientes atendidos en Atención Primaria es baja, por debajo del 1 %. Pero en el ámbito hospitalario los datos son muy variables, alcanzan hasta el 48 %, en dependencia de las series, del nivel donde se atiende el episodio (entre el 5,7 y el 14 % en los hospitalizados y del 34 al 50 % en los ingresados en la UCI), de las comorbilidades que presentan los pacientes, de la utilización habitual o frecuente de corticoides, de la existencia de un ingreso previo reciente, fallo renal agudo, derrame pleural asociado y muy especialmente de la edad avanzada. En Reino Unido la mortalidad en mayores de 65 años asciende al 47,2 %.^{1,3,4,5,20,21}  

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la diabetes, el consumo excesivo de alcohol y de tabaco, la comorbilidad cardiovascular y renal, y la desnutrición, se asocian con una mayor incidencia de NAC.^1,10,20,21 El porcentaje de casos cuyo agente causal es desconocido es muy elevado, cercano al 50 % en las muy diversas series publicadas.^1,16,20-26  En cualquiera de los niveles de gravedad el patógeno más habitual es S. pneumoniae. Sin embargo, las bacterias atípicas se están presentando significativamente con más frecuencia como agente causal en NAC, aunque con índices de gravedad más bajos, salvo asociadas en las epidemias virales de los últimos años que han elevado la escala de gravedad y la letalidad. La frecuencia de infecciones polimicrobianas es muy variable. La asociación clásica entre infección por virus influenza y neumonía por Staphylococcus aureus (S. aureus) se ha confirmado en estudios recientes ^1,18,23,24  lo cual años atrás no sucedía. El antecedente de infección viral previa se recoge en casi la mitad de los pacientes actualmente, y solo en un tercio de los mismos la infección por virus de influenza se documenta microbiológicamente.^{1,18, 24,25}

Factores de riesgo que ensombrecen el pronóstico

Dentro de los factores de riesgo identificados están: el hábito de fumar (riesgo doble de padecer neumonía severa), el alcoholismo, asma bronquial, inmunosupresión, enfermedades del corazón, EPOC, enfermedades endocrinas y metabólicas, enfermedad hepática crónica, personas institucionalizadas, esplenectomía previa y malnutrición. Lo es también el uso de antibióticos betalactámicos, macrólidos o de quinolonas en los tres meses previos a la infección, por el riesgo de desarrollar resistencia microbiana.^1,18,26-34

Resultados investigación previa

En una investigación previa, realizada por los autores de este trabajo,¹ se encontró que la mayoría de los ancianos (259/79 %) tenían más de 70 años; 266 egresaron vivos y 61 fallecidos. La mortalidad fue de 25,3 x 1000 en el servicio. La letalidad fue del 18,7 %. Aumentó con la edad a partir de los 70 años, alcanzando 31,2 %; predominó el sexo masculino. De los que egresaron vivos, la mayoría curó con ocho días de tratamiento (65 %). El resto necesitó entre 10 y 14 días. Los fallecidos ocurrieron en mayoría con menos de ocho días de estadía (77 %). El 84 % tenían más de tres días del comienzo de los síntomas sin acudir a la asistencia médica. La EPOC, el tabaquismo, la malnutrición, la demencia, las enfermedades cardiovasculares, diabetes, enfermedad cerebrovascular y la desatención en su residencia constituyeron comorbilidad y factores de riesgo importantes. La insuficiencia respiratoria aguda, los trastornos hidroelectrolíticos y acidobásicos, la descompensación cardiaca y tromboembolismo pulmonar fueron las complicaciones más frecuentes y relacionadas con la muerte. En la toma de decisiones no se aplicó ninguna escala pronóstica de estratificación de riesgo, ni la conducta recomendada en las mismas. Se aplicó CURB 65 por los investigadores a 272 pacientes que tenían los elementos necesarios en las historias clínicas:

-90 pacientes no tuvieron criterio de ingreso por tener 0 puntos en la escala  (33 %). Pudieron hacer tratamiento ambulatorio.

-79 (29 %) fueron neumonías severas con puntaje de 3 y 4 que debieron ingresarse en Terapia Intensiva (UTI) ó Terapia Intermedia (UTIN).

Se abusó en la mayoría del mismo esquema terapéutico. Por dificultades estructurales del laboratorio y técnicas no se realizaron estudios microbiológicos. Quedó demostrado que la NAC en el adulto mayor constituye un  problema de salud actual y un reto futuro dentro de los Programas Priorizados por el Sector de la Salud a nivel Nacional (Adulto Mayor)

Propuesta del  abordaje de la NAC en el anciano.  Recomendaciones prácticas.

Los objetivos del tratamiento deben ser: aliviar la sintomatología, curar clínicamente la infección, reducir la mortalidad,  prevenir y reducir las complicaciones, minimizar la aparición de reacciones adversas al tratamiento y evitar contribuir a la resistencia microbiana, así como lograr el retorno del paciente a sus actividades normales.^{1,25,27,35-49}  No abordaremos el tratamiento general que incluye los requerimientos dietéticos, fluidos, broncodilatadores en caso necesario, antipiréticos y analgésicos, uso de esteroides en algunos casos, tratamiento de las comorbilidades, criterios de ventilación mecánica, etc. que aparecen en todos los textos clásicos actuales de Medicina, en los Manuales de Diagnóstico y Tratamiento, en las guías existentes y sería muy extenso. Nos concretaremos a las modificaciones propuestas para la estratificación del riesgo y al tratamiento específico con antimicrobianos y antivirales.

La estratificación del riesgo propuesta y la terapéutica antimicrobiana  recomendada

Los autores no pretenden proponer una Guía de Práctica Clínica de alta calidad metodológica, sino una breve y práctica que sea implementada en las diferentes instituciones por los profesionales a cargo de tratar estos enfermos para obtener uniformidad en la práctica clínica y resultados de calidad como impacto, experiencia positiva que han tenido los autores en los últimos meses.

Se propone una escala nueva de estratificación del riesgo aplicable en cualquiera de los niveles de atención. (Cuadro 1). De la misma deriva la actuación y terapéutica recomendada, determinar si se realiza tratamiento ambulatorio o se deriva al paciente para ingreso hospitalario y dónde debe ser ingresado. En caso de enfermedad renal crónica (ERC) con filtrado glomerular estimado (FGe) menor de 40 ml x mto, ajustar la dosis por el aclaramiento de creatinina para cada uno de los fármacos según recomendaciones del  Formulario Nacional de Medicamentos,³⁹ sobre todo en las Cefalosporinas, Aztreonam, Meropenen, quinolonas, Vancomicina, Linezolid, Rifampicina  y aminoglucósidos.

Existen varias recomendaciones de tratamiento basadas en los patrones de sensibilidad local y las características epidemiológicas de cada región y de los centros hospitalarios^{12, 18, 20, 21, 25, 26, 30, 38-50} lo que también se consideró en nuestro centro. Puede ser diferente en otros. Se tuvo en cuenta el cuadro básico actual de medicamentos.¹⁹ Podrá ser aplicada en la APS y en los hospitales.

INTERPRETACIÓN PARA LA TOMA DE DECISIONES

Bajo riesgo:

Letalidad estimada < 1 %.  Neumonía ligera que debe evolucionar bien.

1. Puntaje de 0  

No comorbilidad asociada.

Lesiones limitadas lobulares y no derrame pleural.

Condiciones socioeconómicas-familiares que garanticen los cuidados y cumplimiento del tratamiento. Accesibilidad a los servicios médicos.

Atención Primaria de Salud. Tratamiento ambulatorio.

1. Puntaje 1-2

Comorbilidad asociada no descompensada.

Lesiones limitadas lobulares y no derrame pleural.

Condiciones socioeconómicas-familiares que garanticen los cuidados y cumplimiento del tratamiento. Accesibilidad a los servicios médicos.

Atención Primaria de Salud. Ingreso en el hogar. Supervisión de la evolución por el Médico de la Familia y la enfermera.

Antimicrobianos recomendados:

• Amoxacillina 500mg- 1g cada 8 horas v/o. Por 7 -10 días.
• Azitromicina 250mg c/12 horas o 500 mg diarios v/o. Por 5-7 días.
• Cefalexina 1gr. Cada 6 horas v/o. Por 7-10 Días.
• Penicilina cristalina 1 millón Uds cada 6 horas por vía endovenosa o intramuscular las primeras 72 horas, después penicilina procaínica 1 millón de Uds. Por vía intramuscular diaria por 7 días.
• Eritromicina 500 mg c/6 horas por 7 días. v/o
• Si sospecha de neumonía viral, Oseltamivir 75 mg c/12 horas v/o. por 5 días asociado a un macrólido.

Alto riesgo:

1.- Puntaje 3 con asociación de algún indicador de alto riesgo: neumonía no grave o no severa con  posibilidades de mala evolución.

            Letalidad estimada entre el 2 y 14 %.

            Comorbilidad asociada no descompensada.

            Ingreso hospitalario en sala de Medicina o Geriatría.

            Antimicrobianos recomendados:

Primera línea

• Cefuroxima 500 mg c/8 horas vía oral por 7-10 días, o 750 mg. cada 8 horas IM o EV por 7-10 días.
• Amoxacillina-Sulbactam (Trifamox) 750 mg cada 8 horas EV solo o asociado a azitromicina  500 mg diarios por 7-10 días.
• Ceftriaxona 1-2 g. cada 12 horas EV por 7 días.
• Si sospecha de neumonía viral  o mixta y menos de 3 días de evolución asociar oseltamivir 75 mg c/12 horas v/o. por 5 días.
• Si se sospecha broncoaspiración asociar clindamicina o metronidazol.

Alternativos:

• Fosfomicina 1 a 2 g, cada 4-6 horas EV por 7 a 10 días. No tenemos resistencia reportada en nuestro país de los gérmenes, sobre todo productores de betalactamasa. (Boletín Actualización 2014   APUA- Cuba.)
• Levofloxacina  500 mg diarios una sola dosis  7-10 días v/o,  o EV.

2.- Puntaje de 4 o más con asociación de varios indicadores de alto riesgo.

            Neumonía severa o grave.

            Letalidad estimada entre 15 y 40 %.

            Comorbilidad asociada descompensada.

            Ingreso en UCI si tiene probabilidades de recuperación.

            Ingreso en UCIN si no tiene posibilidades de recuperación.

Antimicrobianos recomendados (opciones):

• Amoxacillina-sulbactan 1,5 g. cada 8 horas más eritromicina 500 mg. cada 6 horas o claritromicina 500 mg. cada 12 horas por vía endovenosa 7-14 días.
• Ampicillina (2 gr.c/4-6 h) más claritromicina (500 mg. cada 12 horas) o levofloxacina (750 mg/día) endovenosos 7-14 días.
• Levofloxacina 500 mg. cada 12 horas más clindamicina 600 mg c/8 h por vía endovenosa.
• Cefepime (1-2 gr cada 12 horas) o piperacilina/tazobactam (4,5 gr cada 8 horas) más ciprofloxacina (400 mg cada 8 horas) endovenosos 7-10 días.
• Cefepime o piperacilina/tazobactam más amikacina (10 mg/kg/día) EV más claritromicina 500 mg. cada 12 horas 7-10 días.
• Aztreonam (2 gr cada 8 horas) más amikacina (10 mg. x Kg) más levofloxacina (750 mg/día) endovenosos  7-10 días.
• Ceftriaxona 1 a 2 g cada 12 horas por via endovenosa más eritromicina 500 mg cada 6 horas por vía endovenosa o claritromicina 500 mg cada 12 horas por vía endovenosa o rfampicina 600 mg cada 12 horas por vía endovenosa  7-14 días.
• Cefuroxima 1, 5 g cada 8 horas más eritromicina 500 mg. cada 6 horas o claritromicina 500 mg. cada 12 horas o rifampicina 600 mg. cada 12 horas, todas por vía endovenosa  7-14 días.
• Fosfomicina 1 a 2 g, cada 4-6 horas EV por 7 a 14 días. No tenemos resistencia reportada en nuestro país de los gérmenes, sobre todo productores de betalactamasa. (Boletín Actualización 2014   APUA- Cuba.)
• Cefotaxima 1 a 2 g. cada 6-8 horas más Eritromicina 500 mg. cada 6 horas o azitromicina 500 mg diarios o claritromicina 500 mg. cada 12 horas o rifampicina 600 mg cada 12 horas por vía endovenosa.
• Linezolid: 600 mg c/ 12 horas por 7-10 días oral o IV 
• Asociar oseltamivir 75 a 150 mg c/12 horas si sospecha viral o mixta por 5 días.

Si no hay respuesta al tratamiento en 72 horas o EXISTE empeoramiento debe considerarse:

• Diagnóstico incorrecto: no se trata de una NAC o es una enfermedad no infecciosa con un componente de sepsis asociada. Reevaluar el diagnóstico.
• Problemas relacionados con el huésped: factores locales broncopulmonares no detectados, inadecuada respuesta del huésped o complicaciones no diagnosticadas.
• Problemas relacionados con el antibiótico: errores en la selección, errores en la dosis o vía de administración, incumplimiento del tratamiento o reacciones adversas.
• Problemas relacionados con el patógeno: organismos multirresistentes u otros organismos patógenos no identificados.

CONCLUSIONES

La neumonía adquirida en la comunidad en el anciano constituye en la actualidad un problema de salud y un reto futuro por el envejecimiento poblacional. Constituye un desafío para los Programas Priorizados del Sector de la Salud. Las labores de prevención y promoción de salud cobran una importancia capital en la APS.

La presente propuesta práctica de abordaje, a juicio de los autores, puede ser implementada en cualquier nivel de atención del Sistema Nacional de Salud. La misma debe tener un seguimiento que permita determinar las limitantes o la eficacia para su modificación en escenarios propios, como lo tuvieron las escalas de Fine y el CURB 65 en un momento dado.⁵⁰  Facilita la toma de decisiones, disminuye la incertidumbre del qué hacer y reduce la posibilidad de  errores. 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS