INTRODUCCIÓN
Las fracturas se encuentran entre los traumatismos que más morbimortalidad y gastos médicos provocan en los países desarrollados y en vías de desarrollo, ya que el envejecimiento poblacional cada día se está incrementando1,2 y esta es una afección que predomina fundamentalmente en los adultos mayores.
Desde el punto de vista médico, la zona anatómica de la cadera tiene un especial interés si se considera el número de actuaciones que las cirugías ortopédicas y traumatológicas realizan sobre ella; ese interés es mayor si se toma en cuenta que esta articulación afecta directamente a la funcionalidad de los miembros inferiores, lo que supone consecuencias importantes para la calidad de vida de estos pacientes.3
Las fracturas de cadera intracapsulares son muy diferentes a las de la región extra capsular del fémur proximal, en cuanto a la epidemiologia, biología (vascularización), tratamiento y evolución; si bien el cuadro clínico y el pronóstico vital en ambos casos son similares,5,6 el tipo de tratamiento sigue siendo muy controvertido, ya que en los últimos años se han diseñado dispositivos, tanto intracapsulares (artroplastia), como extracapsulares (intra o extra medulares), basados en la estabilidad de dichas fracturas.4,5
Según varios autores, el principal objetivo de estos tratamientos es la sedestación del paciente en el menor tiempo posible, en lo que juega un papel importante la rehabilitación integral, lo que producirá una disminución de la estancia hospitalaria, la tasa de complicaciones, las reintervenciones y el consumo de recursos socio sanitarios, lo que implica mejores resultados en términos de morbimortalidad y económicos.6,7
El estudio de los factores de riesgo y patogénicos de la fractura de cadera, puede favorecer el diseño de estrategias de prevención, así como contribuir a la optimización del manejo antes y después de la cirugía. El objetivo de esta investigación es describir los resultados de la atención continuada en la fractura de de cadera.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de serie de casos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de la provincia de Cienfuegos, en el año 2012. El universo quedó constituido por 144 pacientes ingresados por fractura de cadera, desde julio hasta diciembre del año 2012.
Las variables del estudio fueron: edad, sexo, antecedentes patológico personales (APP: hipertensión arterial, diabetes mellitus, consumo de fármacos y fractura de cadera contralateral), estado general prefractura según índice de Katz (vida social previa totalmente independiente, parcialmente independiente o totalmente dependiente) requerimiento de ayuda (una muleta, dos muletas o andador), lateralidad (izquierda/derecha), tipo de fractura (según las clasificaciones de Evans y Garden), tratamiento (clavo placa AO tornillos, clavo de Richard, clavo intramedular ENDER, prótesis de caderas, 3 tornillos AO, cadera colgante y tratamiento conservador), demora quirúrgica (antes/después de 24 horas), profilaxis (antitrombótica, antibiótica), tiempo de estadía hospitalaria, fisioterapia preoperatorio (sí/no), complicaciones (generales, locales), mortalidad, deambulación posfractura (precisa la misma ayuda que antes, precisa más ayuda que antes), vida social posfractura (igual/peor), rehabilitación (sí/no), seguimiento (asistió al menos a dos consultas, no asistió a ninguna consulta) y resultado final (deambulación sin apoyo, deambulación con apoyo, no deambulación).
La información se tomó de las historias clínicas individuales, la cual se llevó a un formulario llenado a cada paciente, creado a los efectos de la investigación.
El estado general prefractura fue valorado mediante la escala de la American Society of Anesthesiology (ASA, Asociación Americana de Anestesia), que establece un nivel de riesgo quirúrgico. Se empleó esta escala de riesgo vital en lugar de estudiar las diferentes comorbilidades, porque proporciona un nivel objetivo de gravedad con una influencia directa sobre la cirugía.
La atención de estos pacientes se realizó directamente por un grupo de trabajo previamente capacitado en el programa, con criterios homogéneos y que incluyó especialistas de Ortopedia y Traumatología, Geriatría, Cardiología, Anestesiología y Rehabilitación, así como personal de enfermería. Todos los casos fueron operados por especialistas de Ortopedia y Traumatología o por residentes bajo la tutoría de estos.
Se indicó tratamiento profiláctico con antibióticos (cefazolina) y antitrombótico (fraxiheparina 3 %), según Guías de Buenas Prácticas aprobadas en el centro.
Antes del alta hospitalaria se instruyó a los familiares o acompañantes de cada paciente en una serie se recomendaciones verbales y por escrito, acerca de todos los cuidados que se debían seguir en el domicilio. También se les entregó un turno para el seguimiento a las dos semanas en consulta especializada.
Posteriormente, según la evolución, los pacientes fueron atendidos en consultas periódicas (a las dos, seis, dieciocho y veintiséis semanas y al año). Los casos en que se detectó una evolución tórpida, fueron reevaluados inmediatamente por el colectivo, para determinar nuevas conductas terapéuticas.
Esta investigación contó con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación y el Consejo Científico del Hospital.
RESULTADOS
De un total de 144 pacientes con fractura de cadera, 15 no recibieron tratamiento quirúrgico por diferentes causas (ASA 4, negativa del familiar y otras). La edad media se presentó entre los 75-84 años (mínimo 22 y máximo 100 años), con predominio del sexo femenino, con 68 % de los casos.
El 93 % de los pacientes no precisaba ningún apoyo para la marcha antes de la fractura y predominaron (34 %) los que podían andar independientemente en la casa. El 63 % mostraba una vida funcional asistida parcialmente. El 89 % de estos pacientes presentó más de un antecedente patológico mayor (128/144), y fue la hipertensión arterial la más frecuente, con 82 casos. El 80 % de estos consumía más de un fármaco habitualmente y 7 ya habían presentado antes una fractura contralateral. En cuanto al estado general prefractura, el 63 % de los pacientes mostró un estado parcialmente independiente. El 6 % necesitaba ayuda externa para la deambulación. (Tabla 1).
La mayoría de los pacientes presentó la fractura en la cadera izquierda (53 %). El 62 % de ellos recibió la intervención quirúrgica en las primeras 24 horas, con un tiempo quirúrgico promedio de una hora. Recibió profilaxis antitrombótica el 98 % y profilaxis antibiótica el 96 %. El tiempo promedio de estadía fue de 4,5 días (excluyendo los 9 casos de politraumatismo). El 92 % de los pacientes recibió fisioterapia antes del tratamiento quirúrgico.
Las fracturas extracapsulares alcanzaron un 67 % del total, para las cuales el clavo placa AO fue el método más utilizado (81 pacientes). Las artroplastias fueron las más utilizadas en el tratamiento de las fracturas intracapsulares. (Tabla 2).
Entre las complicaciones de carácter general, las precoces alcanzaron 23 % y las tardías 13 % del total de los casos. El 7,6 % de los pacientes presentó alguna complicación (ortopédica) local y dentro de estas la pérdida de la fijación con el mayor número de pacientes. (Tabla 3).
Del total de pacientes, murieron 20 (14 %), en su mayoría pasados los tres meses de la operación. El 88 % mantuvo la misma ayuda para caminar que antes de la fractura y el 86,8 % mantuvo un validismo similar al anterior. (Tabla 4).
Recibieron una rehabilitación posoperatoria (1-7 días) el 95 % de los casos, y el 78 % asistió al menos a dos consultas de seguimiento. Como resultado final, el 58 % deambuló sin apoyo después de la fractura, el 31 % deambuló con apoyo y solo un 11 % no deambuló. El 8 % de los pacientes no asistió a ninguna consulta después del egreso.
DISCUSIÓN
Con el aumento de la expectativa de vida, tanto en el mundo como en Cuba, que es uno de los más envejecidos de la región, también se incrementa la fractura de cadera en las personas ancianas. Ello explica que respecto a la edad de los pacientes (edad media de 81,69 años) otros estudios realizados8,9 hayan obtenido resultados similares.
En cuanto al sexo, el comportamiento es menos uniforme, con autores que han obtenido como resultado una razón de 2/1, de manera similar al nuestro, frente a otros que han observado una razón de 1/7.8,10
La mayoría de los autores coincide en que el estado general previo (comorbilidades, validismo), influye en el pronóstico luego de la cirugía de cadera. Delgado Morales refiere que la edad y el validismo son los factores de riesgo principales de los pacientes con fractura de cadera para la mortalidad.9 La mejor valoración del estado general crónico se obtiene contabilizando los diagnósticos médicos. Aunque en menor grado, en este estudio tuvieron participación en el resultado final. No existen criterios firmes de que la incidencia en una u otra cadera sea pronóstico de su rehabilitación aunque en nuestro estudio concuerda la incidencia de la cadera izquierda (53 %) con otros estudios.9,11
La estancia hospitalaria, la demora quirúrgica y la mortalidad en los pacientes de la serie estudiada, mostraron valores mucho más bajos respecto a los de otros estudios poblacionales revisados. Musa obtuvo que el 69,3 % de los pacientes tuvo una estancia preoperatoria inferior a las 24 horas.8,12
.Existen controversias en cuanto al tipo de profilaxis antitrombótica a utilizar, unos recomiendan la vía oral y otros la parenteral, pero todos coinciden en la obligación de su utilización; lo mismo que la profilaxis antibiótica, guiada a la prevención de las complicaciones.13
Según la clasificación de Evans y Garden, las fracturas trocantéricas representaron el doble de las intracapsulares, y aproximadamente el 59 % fue de tipo inestable, lo cual también se corresponde con resultados obtenidos por otros autores.14
En cuanto al tratamiento empleado, en las fracturas trocantéricas se utilizaron en mayor cantidad los clavos placas AO y tornillos (81 pacientes) y en las intracapsulares las artroplastias parciales (35 pacientes). Algunos autores informan una mejor evolución con los clavos auto bloqueados en comparación con clavos rígidos Ender y con otros similares como el clavo de Richard.5 Otros autores cubanos también usaron las artroplastias en las fracturas intracapsulares y tuvieron muy buenos resultados.15
Al describir las complicaciones ortopédicas, las de tipo local se presentaron en el 7,6 % de los pacientes, dentro de estas, la pérdida de la fijación y roturas de tornillos fueron las de mayor incidencia. La tasa de complicaciones en la cirugía de la fractura de cadera es generalmente alta y con frecuencia se requieren reintervenciones; las complicaciones posfractura se consideran el parámetro predictivo más potente de mortalidad.15,16 La tasa de complicaciones médicas generales (cardiopulmonares, diabetes descompensada, hipertensión arterial, entre otras) es muy similar en todos los estudios y parece no estar asociada al implante utilizado.17
Según estudios realizados, el aumento en el porcentaje de los pacientes que recuperan la capacidad de caminar a los tres a seis meses, se ha logrado con tratamiento quirúrgico precoz18 acompañado de una rehabilitación antes y después de la cirugía,9 lo que determina la menor estancia en el hospital, pues el tratamiento rehabilitador, que también incluye el entrenamiento a familia y cuidadores en general, se lleva a cabo en centros especializados. El 78 % de los pacientes recibió tratamiento rehabilitador en el transcurso del año posterior a la fractura. Se constató además que el 87,5 % de los casos precisó de la misma ayuda para caminar que antes de la fractura, y el 86,8 % presentó un validismo similar al previo.
En cuanto al resultado final del tratamiento, incluido el seguimiento a mediano y largo plazo, el 58 % de los pacientes operados caminaron sin apoyo y un 11 % no lo logró, cifras que se aproximan a lo obtenido en otras investigaciones.20,21
La atención continuada a los pacientes con fractura de cadera en la provincia Cienfuegos, ha garantizado el logro de resultados satisfactorios; así lo demuestra el estudio realizado, en el cual variables como la intervención quirúrgica en las primeras veinticuatro horas, el tratamiento rehabilitador antes y después de la cirugía, entre otras, se han mostrado como factores que aseguran la calidad del servicio y un mejor pronóstico para los pacientes.
