INTRODUCCIÓN

El desarrollo socioeconómico e industrial junto con el perfeccionamiento de los sistemas de salud y la mayor accesibilidad a estos, tienden a incrementar la esperanza de vida. Este hecho convierte al cáncer en un verdadero reto social por su mayor frecuencia en edades geriátricas, aunque la exposición temprana de las nuevas generaciones a factores potencialmente carcinogénicos como el tabaco, el alcohol, las radiaciones, agentes contaminantes ambientales, y los medicamentos, entre otros, obligan hoy en día a modificar un poco la teoría de que “el cáncer es una enfermedad de la tercera edad”. El cáncer colorrectal, objeto del presente estudio, presenta importantes desigualdades, en cuanto a su frecuencia, en diferentes países.

En general, un mayor nivel de industrialización del país incrementa el riesgo de cáncer colorrectal, con excepción de Japón y Finlandia donde, sin embargo, está aumentado el cáncer gástrico y esofágico.^1-5

El desarrollo del cáncer colorrectal es un proceso relacionado tanto con factores genéticos como ambientales. Aunque se desconoce su causa exacta, trabajos recientes de laboratorio han provocado una verdadera explosión en el conocimiento de las bases moleculares de la carcinogénesis colorrectal. Estos avances cambiaron de manera significativa muchos conceptos acerca del cáncer de intestino grueso, y estudios a nivel molecular modificarán de manera radical la detección, diagnóstico, tratamiento y pronóstico del cáncer colorrectal en los años venideros.^{6, 7, 8}

Sin embargo, a pesar de los recientes avances en el campo de la medicina que permiten mejorar el diagnóstico y establecer tratamiento en estadios más tempranos, el carcinoma de colon ha mostrado una curva ascendente en términos de incidencia y mortalidad a nivel mundial. Le corresponde del 15 al 20 % de todos los carcinomas y el 75 % de los situados en el tubo digestivo, ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad en la mujer, después del cáncer de mama y, en el hombre, el tercer lugar, sólo superado por las neoplasias de pulmón y próstata.^{6, 2, 9}

En Cuba, donde el cáncer ocupa desde hace varias décadas el segundo lugar dentro de la mortalidad general como ocurre en los países desarrollados, el panorama no es muy diferente pues, desde los años 1972 hasta 1978 se reporta como la sexta causa de muerte y ya en 1990, 4 el de colon constituyó la tercera causa de muerte por neoplasia maligna superado por las neoplasias de pulmón y próstata. Se reporta además una incidencia de alrededor de 11 000 casos anuales.^{3, 10, 11, 12}  En nuestra provincia, en la que las neoplasias malignas fueron responsables de alrededor de la quinta parte de las muertes durante los años 1988 a 1997, el cáncer colorrectal ocupa el tercer lugar como causa de muerte por cáncer.^{4, 13}

Motivados por continuar profundizando en el conocimiento del comportamiento de esta neoplasia en nuestro medio, nos propusimos realizar este estudio, con el interés de caracterizar al cáncer colorrectal en la provincia de Cienfuegos durante el periodo 1995 al 2000, con la aspiración de que el fruto de nuestra motivación sirva de estímulo para la realización de otros estudios y el planteamiento de estrategias diagnóstico-terapéuticas respecto a esta entidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Diseño del estudio: Descriptivo, retrospectivo

Escenario: Servicio de Cirugía General del hospital universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de la provincia de Cienfuegos.

Se revisó el registro de biopsias del departamento de Anatomía Patológica del centro para extraer los datos de todos los pacientes cuyo diagnóstico se ajustara a los criterios de inclusión, o sea, neoplasia de colon y recto, desde el año 1995 hasta el 2000. Se anotaron: el tipo específico de tumor, así como su extensión y si existían o no ganglios metastáticos, el año de diagnóstico, el número de la historia clínica, la edad, y el sexo. De las fichas clínicas de estos pacientes se identificaron variables como: la raza, la forma clínica de presentación, la localización del tumor en los diferentes segmentos colorrectales hasta el canal anal, y el tratamiento quirúrgico que se le realizó, considerando además si recibió tratamiento coadyuvante o no. Se realizó una clasificación posoperatoria por estadio del tumor con los datos tomados del informe de biopsia y de la descripción del acto operatorio para identificar la etapa de Dukes utilizando los criterios de clasificación que se explican en un anexo Los pacientes fueron distribuidos por grupos etáreos (20 a 30, 31 a 40, 41 a 50, 51 a 60 y más de 60 años).Se consideró tratamiento quirúrgico curativo cuando al paciente se le había realizado un proceder quirúrgico con ese fin únicamente sin que recibiera tratamiento coadyuvante; cirugía paliativa cuando al paciente se le realizó un proceder derivativo o citorreductor sin complementar con tratamiento coadyuvante, y tratamiento combinado cuando el paciente, independientemente del proceder que se le había realizado, recibió tratamiento coadyuvante. Se consideraron además aquellos pacientes que no se habían sometido a cirugía y sólo recibieron tratamiento médico. Los resultados se presentan en tablas de frecuencias.

RESULTADOS

Se estudió un total de 221 pacientes tomados del registro de biopsias del Departamento de Anatomía Patológica. Se observó disparidad en cuanto a la distribución de los pacientes por años de diagnóstico. Se diagnosticaron más casos en el año 1996 (28,1 %) y el menor por ciento en 1998 (7,7 %). (Tabla 1)

El mayor por ciento de los pacientes tiene más de 60 años (64,7 %), aunque debe señalarse que 4,5 % tiene 40 años o menos. (Tabla 2)

La localización más frecuente del tumor se verificó a nivel del recto (38,5 %), seguido por el colon ascendente y sigmoide. Se diagnosticó sólo una neoplasia, en este grupo, a nivel del ángulo esplénico. (Tabla 3)

La neoplasia colorrectal fue más frecuente en la raza blanca (76,5 % de los pacientes), contra sólo 23.5 % en la raza negra, en tanto el sexo femenino predominó sobre el masculino en una proporción de 1.2:1. Al relacionar la localización del tumor con el sexo, nos encontramos con que la localización en el colon ascendente fue 1.3 veces mayor en la mujer que en el hombre, observándose similar proporción a nivel del sigmoide y unión rectosigmoidea (1.4 y 1.5 veces mayor en la mujer respectivamente). A nivel del colon transverso, la proporción es de 6:1 favorable al sexo femenino.

Las manifestaciones hemorrágicas fueron los síntomas más frecuentes como expresión de la localización predominante, seguidas de cerca por la forma oclusiva, presente en 17,6 % de los pacientes. (Tabla 4)

En lo que respecta al comportamiento de las manifestaciones clínicas según la localización, las dispepsias, la anemia y el tumor palpable no oclusivo predominaron en el colon ascendente, mientras que la hemorragia, la oclusión y las manifestaciones inflamatorias se observaron con mayor frecuencia en el recto. El dolor abdominal como manifestación principal aislada sólo se observó en el ángulo esplénico y en el colon ascendente, con un paciente en cada caso.

En la mayoría de los pacientes, el diagnóstico se realizó en etapa B o C de Dukes (40,3 % y 38, 0 % respectivamente). En 11,8 % de los pacientes la enfermedad se diagnosticó en etapa D y sólo se detectó en etapa A de Dukes en el 9.9 %. Se realizó tratamiento quirúrgico con intención curativa en 57,5 % de los pacientes y se aplicó tratamiento combinado cirugía -quimioterapia en 29,9 % de los casos; esta última modalidad de tratamiento fue más aplicada en la etapa C de Dukes como es recomendada actualmente.

Sin embargo, 23, 8 % de los pacientes diagnosticados en esta etapa sólo fueron tratados con proceder quirúrgico de intención curativa. (Tabla 5)

La cirugía paliativa tuvo su mayor indicación en las formas clínicas oclusivas y etapa D de Dukes.

El tumor maligno resultó ser un adenocarcinoma en 90,5 % de los pacientes, con sus diferentes variantes (papilotubular, mucoproductor, tubular, papilar). El resto de los casos presentaron carcinomas exceptuando tumor carcinoide en dos pacientes ( uno en el colon ascendente y otro en el transverso), así como la metástasis de un melanocarcinoma en el colon ascendente. (Tabla 6)

DISCUSIÓN

Neoplasia más frecuente en los no fumadores de ambos sexos en los países industrializados, el cáncer colorrectal ocupa el tercer lugar en las neoplasias del hombre, después del pulmón y la próstata, y el segundo lugar en la mujer después de la mama. Es la segunda neoplasia diagnosticada con mayor frecuencia en los Estados Unidos de Norteamérica así como también la segunda causa más común de muerte por cáncer. El pilar fundamental en el tratamiento es la cirugía, la que da como resultado la curación en aproximadamente 50 % de los pacientes.^{14, 15, 16, 17}

La mayoría de los autores coinciden en que la mayor parte de los casos se diagnostica después de los 50 años, edad a partir de la cual aumenta progresivamente la incidencia.^{1, 2, 18, 19}

Levi F plantea que la incidencia y la mortalidad aumentan con la edad de manera exponencial²⁰  y, según Levin B., el riesgo aumenta desde los 50 años, se incrementa súbitamente a los 60 años, se duplica con cada decenio hasta alcanzar un máximo hacia los 70 años;⁶  sin embargo, el cáncer colorrectal no es estrictamente una enfermedad de la tercera edad, pues del 6 al 8 % de los casos ocurren en menores de 40 años e incluso, alrededor del tercer decenio en las formas familiar y hereditaria.^{2, 6, 21}  En nuestro estudio, la incidencia fue superior en los mayores de 60 años, pero en 5 % de los casos los pacientes tenían 40 años o menos.

No existe uniformidad de criterio en cuanto a la distribución por sexo. Algunos autores plantean que en general ambos sexos están representados por igual. En el hombre es más frecuente en los segmentos distales,^{2, 6, 7, 22, 23, 24}  en tanto otros reportan un predominio de uno u otro sexo indistintamente.^{25, 26}  Nosotros encontramos un predominio en el sexo femenino, lo que puede obedecer a las características de nuestra población estudiada.

La distribución del cáncer no es uniforme en el segmento colorrectal, pero en general se acepta que las neoplasias son más frecuentes en el colon izquierdo y recto que en el colon derecho.^{2 ,6 , 7, 19, 22}  Deschamps, et als. sitúan el 46 % en el recto y el 35 % en el colon 11 izquierdo,²⁴  mientras Cohn, et als.²⁷  informan un 62,4 % en el rectosigmoide en una serie de 2 466 pacientes.

El adenocarcinoma con sus múltiples variantes representa el tipo histológico más frecuente,^{2, 6, 7, 22, 27}  90,5 % de nuestros pacientes tenía este tipo de tumor. Levi F y Deschamps reportan 90 y 95 % respectivamente de adenocarcinoma^20,24

Las manifestaciones clínicas más importantes del cáncer colorrectal son la anemia, los cambios del ritmo defecatorio, la presencia de un tumor palpable, la oclusión intestinal y el sangramiento. Estos dos últimos son más frecuentes cuando el tumor se ubica en el segmento distal. Bockus y col, citados por Rodríguez Loeches²²  informan la oclusión en las tres cuartas partes de 15 000 pacientes cuando el tumor está en el colon distal, y sólo un 8,2 % cuando se sitúa en el colon derecho. Este autor describe la hemorragia en 66 % de los pacientes cuando el tumor está en el recto. En cuanto al tumor palpable no oclusivo y la anemia, predominan en el segmento proximal, como lo demuestran nuestros resultados.

El cáncer colorrectal es una enfermedad curable cuando se diagnostica en etapas tempranas. Lamentablemente, a pesar de la existencia de medios diagnósticos sencillos como el pesquizaje por determinación de sangre oculta en heces fecales y la rectosigmoidoscopia, no siempre es posible diagnosticarlo en etapas tempranas, lo que representaría una posibilidad de curación. Los diferentes protocolos para diagnóstico precoz del cáncer colorrectal no han aportado datos convincentes, muchas veces por abandono del seguimiento por parte de los pacientes. Como en nuestro estudio, varios autores diagnostican sus casos en etapas B y C de Dukes,^{19, 26, 28}  Galano y cols diagnosticaron el mayor por ciento de sus pacientes en etapas B1 y B2 de Dukes.²⁵

Actualmente se plantea la realización de cirugía con intención curativa en las etapas A y B de Dukes, y ya en la etapa C se recomienda la combinación de la cirugía excerética con la quimioterapia coadyuvante. Algunos protocolos incluso investigan la posibilidad de la quimioterapia en las etapas B dada la frecuencia de recidiva después de la cirugía.²⁹

CONSIDERACIONES FINALES

1. El cáncer colorrectal en los casos estudiados fue más frecuente en el sexo femenino y en los mayores de 60 años, aunque 5 % de los pacientes tenía 40 años o menos.
2. La localización más frecuente fue en el recto.
3. La anemia y el tumor palpable no oclusivo predominaron en el colon derecho, mientras que la oclusión, los cambios del ritmo defecatorio y la hemorragia predominaron en el colon izquierdo y recto.
4. La mayoría de los casos se diagnosticó en etapas A y B de Dukes y existe un buen número de pacientes en etapa C (42 %) que no recibieron quimioterapia.
5. En el 43 % de los pacientes con oclusión intestinal sólo fue posible la cirugía paliativa.
6. El adenocarcinoma fue el tipo histológico más frecuentemente encontrado.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS