INTRODUCCIÓN
El apéndice cecal en un saco herniario inguinal, con o sin apendicitis, es denominado hernia de Amyand. Su descubrimiento data de 1735, cuando el cirujano francés Claudius Amyand realizó su primera apendicectomía exitosa en un niño de 11 años que presentó una apendicitis perforada en una hernia inguinal.1-5 Se presentan aproximadamente en el 1 % de los pacientes con hernia inguinocrural, y en 0,1 % de los casos de apendicitis.1,3,6,7 En Cuba solo se han publicado siete casos de hernia de Amyand,8-11 dos de los cuales han sido atendidos en el Hospital Enrique Cabrera, de La Habana.9 Afecta predominantemente al sexo masculino6 y ocurren casi exclusivamente en el lado derecho, dada la localización anatómica del apéndice. Las localizaciones izquierdas son muy raras; solo se han publicado 15 casos de hernia de Amyand, en relación con situs inverso, malrotación intestinal, ciego móvil o apéndice cecal excesivamente largo.3
La apendicitis intraherniaria se ha explicado por la estrangulación de la base apendicular en el cuello del saco, o por trauma durante las maniobras de reducción de la hernia repetidamente.6 En caso de apendicitis intraherniaria, la historia natural comienza con los típicos síntomas viscerales, muchas veces ignorados por los pacientes. Al progresar el curso, generalmente el enfermo aqueja de dolor intenso en la hernia sin relación con dolor abdominal agudo. En dependencia del estado del apéndice, pueden aparecer otros síntomas: fiebre, vómitos, síntomas de obstrucción intestinal mecánica. Al examen físico se observa aumento de volumen muy doloroso, no reductible y eritematoso de la región inguinal, que puede llegar al escroto.5-7,12,13 La ecografía o la tomografía axial computarizada (TAC) pueden aportar un diagnóstico correcto. Para confirmar la presencia de una hernia de Amyand, los cortes sagital y coronal de la TAC son particularmente útiles para identificar el apéndice como estructura tubular emergiendo del ciego, entrando en el canal inguinal.6,7,14
El estado del apéndice cecal determina el acceso quirúrgico y el tipo de reparación herniaria. Losanoff y Basson15 describieron cuatro tipos básicos de esta, cada una de las cuales debe ser tratada de manera distinta. (Cuadro 1).1,3
Si no son tratadas adecuadamente y con prontitud, los riesgos de complicaciones sépticas de estas hernias y su rango de mortalidad oscila entre el 14 y 30 %.5
El presente informe tiene como objetivo exponer un caso de hernia de Amyand, entidad de muy baja prevalencia.
PRESENTACIÓN DE CASO
Se presenta un paciente masculino, de 52 años de edad, con antecedentes de salud, que acudió al cuerpo de guardia del Hospital Enrique Cabrera a causa de un aumento de volumen en la región inguinal derecha desde hacía 15 días, que no se reducía, acompañado de dolor que había ido incrementándose hasta hacerse intenso en las últimas doce horas. Además presentó náuseas, anorexia y febrícula de 37,5 grados centígrados.
Como datos positivos al examen físico, se observaron: mucosas ligeramente secas, ruidos cardiacos ligeramente taquicárdicos, frecuencia cardiaca de 108 latidos por minutos, aumento de volumen de aproximadamente seis centímetros en región inguinal derecha que no llega al escroto, redondeado, doloroso, irreductible, caliente y eritematoso.
Los exámenes complementarios, indicados de urgencia, mostraron los resultados siguientes: hematocrito: 0,43; leucograma con diferencial: leucocitosis ligera 10,3x109/litro con polimorfonucleares: 53 %; linfocitos: 43 %; eosinófilos: 4 %.
Dada la presencia del un aumento de volumen no reductible, con signos inflamatorios en la región inguinal derecha, náuseas y febrícula, acompañado de taquicardia y leucocitosis, se decidió realizar intervención quirúrgica urgente, con el diagnóstico de hernia inguinal atascada. Se realizó inguinotomía derecha, disección y apertura del saco, donde se encontró contenido el apéndice cecal inflamado en estado catarral. (Figura 1). Se realizó apendicectomía por esta misma vía, con herniorrafia inguinal por técnica de Bassini. Se utilizó antibioticoterapia con cefotaxima, un gramo vía endovenosa, por 48 horas.
El paciente egresó a las 72 horas, sin complicaciones posoperatorias. La biopsia del apéndice cecal informó apendicitis aguda.
DISCUSIÓN
Se presenta el tercer caso de hernia de Amyand operado en nuestro centro, que al igual que los dos casos anteriores fue intervenido de urgencia con el diagnóstico preoperatorio de hernia inguinal complicada, encontrándose apendicitis aguda en el saco herniario inguinal. Esta entidad constituye en la gran mayoría de los casos, una sorpresa para el cirujano, ya que a pesar de que la ecografía o la TAC pueden ayudar al diagnóstico preoperatorio,6,7,14 no son utilizados de rutina en los pacientes que presentan hernia inguinal complicada, a la cual corresponde el mismo cuadro clínico de la hernia de Amyand.5-7,12,13
En este paciente se presentó una hernia tipo 2 según la clasificación de Losanoff y Basson.15 Se le realizó apendicectomía a través de la inguinotomía y herniorrafia, como se sugiere por estos autores. Actualmente, el acceso laparoscópico se considera un método eficaz y seguro para resolución de estas hernias. Inicialmente, esta vía sirve para identificar procesos intraperitoneales más graves. Cuando el diagnóstico preoperatorio es confirmado, la apendicectomía y la reparación herniaria pueden realizarse con mínima morbilidad para el paciente.14,16
Se concluye que la hernia de Amyand es una entidad quirúrgica rara, que en muchas ocasiones constituye una sorpresa para el cirujano, y que puede convertirse en un reto técnico, cuyo resultado estará en dependencia del estado del apéndice cecal.
