INTRODUCCIÓN
De acuerdo con las tres mayores series de pacientes publicadas, aproximadamente el 60 % de las luxaciones perilunares se asocian con una fractura desplazada del escafoides, donde el 72 % es una fractura transversa y localizada en el tercio medio.1
El tratamiento inicial de la luxación perilunar transescafoidea, incluye la necesidad de una adecuada anestesia y una tracción preliminar para vencer la resistencia de la musculatura contracturada. Existen diferentes alternativas terapéuticas para enfrentar dicha lesión. En primer lugar, la reducción cerrada y la inmovilización con yeso, en segundo lugar se puede elegir la reducción cerrada y la fijación percutánea o se puede realizar la reducción abierta y la fijación interna. Por muchas razones, el último método mencionado es el más razonable para conseguir una reducción anatómica de todas las estructuras lesionadas.2-4
Dicha lesión es de interés para los traumatólogos debido a su baja frecuencia en la práctica médica, además de las complicaciones y secuelas funcionales aparejadas a ella, por lo que se decidió la presentación del caso.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 19 años de edad con antecedentes de salud anterior, que acudió a Cuerpo de Guardia del Hospital Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, tras sufrir una caída sobre su mano izquierda.
El paciente fue valorado de inmediato y se constató gran aumento de volumen en la muñeca izquierda, dolor intenso a pesar de la inmovilización e impotencia funcional absoluta. Se indicaron radiografías en vistas anteroposterior y lateral de la muñeca y se constató la presencia de una luxación perilunar transescafoidea. (Figuras 1 y 2).
Se indicaron análisis complementarios de urgencia, que arrojaron los siguientes resultados:
Hb: 122 g/l Hto: 0,32
Glucemia: 4,1 mmol/l
Tiempo de coagulación: 2 min
Tiempo de sangrado: 4 min
Se realizó la reducción manual bajo anestesia general de la luxación perilunar del carpo. Tras lograr la reducción se realizaron radiografías de control, anteroposterior y lateral de la muñeca, donde se constató con mayor claridad la fractura del escafoides y sus características. (Figuras 3 y 4).
Luego se inmovilizó el miembro con una férula dígito antebraquial y otra férula braquial. Como la fractura del escafoides tenía una angulación y conminución marcada se decidió su tratamiento quirúrgico a cielo abierto. Dicho tratamiento fue aplazado hasta el décimo día de la lesión inicial, momento en el cual la muñeca se encontraba menos inflamada y por tanto los riesgos posoperatorios de complicaciones serían menores.
Para la cirugía se optó por una vía de abordaje volar como la descrita por Ruse.5,6 Se realizó la exploración del foco de fractura del escafoides, se retiraron restos de partes blandas contenidos en él, y se colocó un injerto cortico-esponjoso tomado de la metafisis radial. Fue reparada la brecha capsular anterior, luego se realizó la osteosíntesis con dos alambres de Kirschner de la medida adecuada colocados en cruz. (Figura 5).
Tras completar la cirugía se colocó un enyesado circular bien almohadillado en posición dígitobraquial. (Figura 6).
El paciente fue egresado a las 24 horas de la cirugía. Se orientó la realización de ejercicios pasivos y activos de los dedos de la mano, así como tratamiento con cefalexina e ibuprofeno por vía oral durante siete días. La primera consulta fue realizada a los 15 días. En esta se examinó la herida quirúrgica y se retiraron los puntos de piel; se colocó nuevamente el enyesado circular y se realizaron radiografías de control. El seguimiento se mantuvo de forma mensual; a los dos meses se colocó un circular dígito antebraquial el cual fue mantenido por un mes más. La consolidación de la fractura se logró a las 12 semanas de la cirugía. (Figuras 7 y 8).
En ese momento se orientó la realización de fisioterapia7 en su área de salud. Fue dado de alta de nuestra consulta a los seis meses de operado mostrando resultados funcionales aceptables. (Figuras 9, 10, 11 y 12, de izquierda a derecha).
DISCUSIÓN
En el tratamiento de estas lesiones es importante la fijación de la fractura del escafoides tras la reducción de la luxación del semilunar y la reparación de la brecha capsular, para ello se pueden emplear los tornillos de Herbert o Acutrak8-13 (los más empleados) o se puede optar por la estabilización con agujas de Kirschner,14-16 en caso de no contar con los tornillos mencionados.
Con la presentación de este caso se ha mostrado el manejo quirúrgico llevado a cabo en un paciente aquejado por una compleja lesión del carpo. Dicha lesión en nuestro medio se presenta en raras ocasiones, por este motivo su tratamiento puede estar sujeto a dudas y por lo tanto producirse errores que pueden obstaculizar una función adecuada de la mano. Los autores consideran de utilidad la presentación del caso y se evidencia la factibilidad de la fijación con alambres de Kirschner del escafoides fracturado con este tipo de lesiones en caso de no contar con otros métodos de fijación.
