INTRODUCCIÓN

El presente documento constituye un material educativo para la capacitación a pacientes con  diabetes mellitus en instituciones de salud del país.

Su elaboración responde a la necesidad de contar con un instrumento metodológico que incluya contenidos actualizados sobre dicha enfermedad,  el cual puede ser utilizado como guía para el personal de salud (médico y paramédico) que se vincule directamente al desarrollo de acciones en función del trabajo educativo integral en el tratamiento de pacientes con diabetes, además de que puede extrapolarse al trabajo educativo sobre las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT).

El inicio de su elaboración se remonta a los primeros meses del año 2004, con la recopilación y selección de materiales relacionados con educación sobre diabetes mellitus. Posteriormente se establecieron los contenidos temáticos y se seleccionaron los materiales didácticos a utilizar en función de la metodología empleada para su elaboración, la cual contempló los aspectos clave de la educación popular y el trabajo comunitario integrado, así como elementos relacionados con el trabajo en grupos (desde un enfoque psicológico).

Una de las principales ventajas de este material educativo consiste en brindar la posibilidad de contar con un instrumento homogéneo para la capacitación sobre diabetes mellitus, desde cualquier nivel de atención.

DESARROLLO

El contenido de este material está estructurado en nueve secciones y cuenta con las orientaciones necesarias para su aplicación en un programa educativo ameno y con posibilidades de ser aplicado con el mínimo de recursos. 

Estructura del material educativo

El material consta de dos carpetas

1-Diseño metodológico
2-Diseño de contenido

Diseño metodológico: Contiene los recursos metodológicos utilizados para lograr la asimilación de los contenidos en forma amena y con lenguaje claro, para lo cual se hace uso de las técnicas participativas, que también se ubican en este acápite.

Diseño de contenido: Compendio de la información básica desarrollada por los profesionales que trabajan con personas que padecen ladiabetes mellitus.

           PLAN TEMÁTICO

I. ¿Qué es la diabetes?
II.  Situaciones especiales. Diabetes  ellitas y factores de riesgo 
III. Actividad física y diabetes mellitas
IV. Alimentación  saludable y diabetes mellitas
V. Higiene bucal, cuidados de los pies, seguimiento                                                        
VI. Complicaciones agudas y crónicas                                                          
VII. Tratamiento farmacológico, autoanálisis y control metabólico
VIII.    Insulina  y su uso (insulinoterapia)  
IX.  Mi diabetes y yo. ¿Cambio?                                                                                                                                                                              
 

              FONDO DE TIEMPO POR TEMA

TEMAS    TIEMPO
¿Qué es la diabetes?     1h/c
Situaciones especiales. diabetes mellitus y factores de riesgo      1h/c
Actividad física y diabetes mellitus    1h/c
Alimentación  saludable y diabetes mellitus    1h/c
Higiene bucal, cuidado de los pies, seguimiento    1h/c
Complicaciones agudas y crónicas    1h/c
Tratamiento farmacológico, autoanálisis y control metabólico    1h/c
Insulina  y su uso (insulinoterapia)      1h/c
Mi diabetes y yo. ¿Cambio?        1h/c                                                                                                                                                                     
Total    9h/c
           
DISEÑO METODOLÓGICO

 SESIÓN 1
TEMA: ¿QUÉ ES LA DIABETES?

Objetivos:
1.    Identificar  los factores que pueden causar la diabetes mellitus.
2.    Distinguir las dos formas clínicas de la diabetes mellitus.
3.    Identificar los síntomas de la diabetes mellitus descompensada.

Contenido: ¿Qué es la DM. ? Tipos de  DM.  Clínica de la DM.

Recursos didácticos: Pancartas (2) con los síntomas de hipo e hiperglucemia, (1) técnica                    
de presentación, elaboración de esquemas conceptuales.

Materiales: Plumones, tarjetas de papel o cartulina, pizarra y tiza.

APERTURA:

Se da la bienvenida al centro, explicando a los pacientes cual es su funcionamiento. Se definen deberes y derechos de ambas partes durante la estancia en el centro. Se exploran las expectativas del grupo acerca de lo que van a vivir en la semana. Por último se indica la presentación de los miembros del grupo o a través de una técnica de animación y presentación. Para ello utilizamos el siguiente:

Recurso didáctico:

Técnica de presentación: “Presentando a tu pareja “.

I.    Objetivo: Presentación, animación.
II.    Desarrollo: Los coordinadores dan la indicación de que nos vamos a presentar  por parejas y que éstas deben intercambiar determinado tipo de información que es de interés para todos, por ejemplo: el nombre, el interés que tiene por el curso, sus expectativas, información sobre su trabajo, su procedencia y algún dato personal. La duración de esta dinámica va a depender del número de participantes, por lo general se da un máximo de 3 minutos por pareja para la presentación en plenario.
III.    Recomendaciones:

• Siendo una técnica de presentación y animación, deben intercambiarse aspectos personales como por ejemplo: algo que a un compañero le gusta, si tiene hijos, etc.

• La información que se recoge de cada compañero se expresa en plenario de forma general, sencilla y breve.

• El coordinador debe estar atento para animar y agilizar la presentación.

IV.    Cuándo se utiliza: Su utilización es específica para el inicio de un taller o jornada educativa.

TEMA DEL DIA: 

Terminando la presentación de los miembros del grupo, damos paso a la presentación de la diabetes mellitus. (Acceder al contenido en el acápite “Diseño de contenido”).

Cierre:
Explorar el nivel de asimilación de los contenidos a través de preguntas y respuestas, o sugiriendo que 1 o más voluntarios reproduzcan el esquema de funcionamiento del organismo humano con DM y lo expliquen.

SESIÓN 2
TEMA: SITUACIONES ESPECIALES. DIABETES MELLITUS Y FACTORES DE RIESGO

Objetivos:
1.Conocer las distintas formas de aparición de la enfermedad y situaciones especiales que se pueden presentar.
2.Identificar los daños que ocasionan a la salud el hábito de fumar, el alcoholismo.
3.Promover hábitos sanos que disminuyan los factores de riesgo.

Contenido: Formas de presentación de la diabetes.

Situaciones especiales: Infecciones, efecto Somogy, fenómeno del alba, diabetes y                   embarazo.
Diabetes mellitus y factores de riesgo: alcoholismo, tabaquismo.

Recursos didácticos:
Diseño y presentación de estilos de enfrentamiento ante factores de riesgo.

Materiales: Hojas de papel. Solapines con nombres de los miembros del grupo.

APERTURA:
Se comienza con la siguiente técnica de animación.

Recurso didáctico: Técnica de animación  “Un  hombre de Principios”.

I.    Objetivo: Animación.
II.    Desarrollo: Todos los participantes se sientan en círculo. El coordinador en el centro, inicia el juego narrando cualquier historia donde todo debe empezar con una letra determinada, por ejemplo: “tengo un tío que es un hombre de principios muy sólidos, para él todo debe empezar con la letra P. Así su esposa se llama  ……… Patricia (responde un miembro del grupo), a ella le gusta comer……..Papa (responde otro miembro), y un día fue a pasear a ……………Pekín. El que se equivoca o tarda más de 4 segundos en responder pasa al centro y comienza otra historia. Después de un rato se varía la letra. Deben hacerse las preguntas rápidamente
III.    Recomendaciones:
IV.    Cuándo se utiliza: Se utiliza para animar una sesión o para cambiar de actividad.
 
TEMA DEL DIA:
(Acceder al contenido en el acápite “Diseño de contenido”).

Cierre:
Diseñar un esquema resumen acerca de los aspectos indispensables a tener en cuenta ante situaciones especiales.

SESIÓN 3
TEMA: ACTIVIDAD FÍSICA Y DIABETES MELLITUS.

Objetivos:
1.    Lograr una educación adecuada en relación a la práctica sistemática de la actividad física.
2.    Alcanzar y/o mantener una capacidad funcional atendiendo a la condición física de cada paciente.
3.    Lograr una adhesión prolongada al plan de intervención por parte de las personas con diabetes.

Contenido: Actividad física y DM.

Recursos didácticos: Práctica de ejercicios físicos.

Materiales: Pizarra y tizas.

APERTURA:
Recurso didáctico: Técnica de animación ¨Caminando al compás de...........¨

I.    Objetivo: Animación.
II.    Desarrollo: Los coordinadores dan la indicación de que nos vamos a imaginar que estamos caminando en un suelo que tiene la propiedad de cambiar su textura, por lo que a partir de ahora vamos a comenzar a caminar al compás de: un suelo de vidrio, un suelo de nubes, un suelo de piedras calientes, un suelo de arena fina, un suelo resbaladizo.
III.    Recomendaciones:

• Pueden cambiarse las indicaciones y utilizar ritmos musicales, o sea, caminar al compás de un vals, de una balada, etc.

• El coordinador debe estar atento para animar y agilizar la dinámica.

IV.    Cuándo se utiliza: Se utiliza para animar una sesión o para cambiar de actividad.

TEMA DEL DIA:
(Acceder al contenido en el acápite “Diseño de contenido”).

Cierre:
Explorar el nivel de asimilación de los contenidos mediante la práctica personalizada  de ejercicios físicos en presencia del especialista de Cultura Física. 

SESIÓN 4
TEMA: ALIMENTACIÓN SALUDABLE Y DIABETES MELLITUS.

Objetivos:
1.Promover el establecimiento de patrones alimentarios adecuados.
2.Lograr que el paciente sea capaz de modificar su alimentación ante situaciones especiales (vómitos, fiebre, reunión familiar, comida en restauran, etc.)
3.Explicar los beneficios que tienen los alimentos ricos en fibras para una alimentación saludable.
4.Explicar la importancia que tiene para el buen control de la DM. el mantenerse normo peso.

Contenido: ¿Cuando se considera una alimentación saludable? Diferencias entre                                           alimentación y nutrición. Grupos básicos de alimentación. Alimentos  y     elementos que los componen. ¿Cómo combinar los alimentos para obtener un plato saludable?

Recursos didácticos: Figuras dibujadas en cartulina o confeccionadas en papel mache, que representen diferentes alimentos.

Materiales: Cartulina o papelógrafo, plumones, pizarra y tizas.  

APERTURA:
Recurso didáctico: Técnica de animación (e introducción al tema) ¨Mi plato favorito¨.

I. Objetivo: Animación.
II. Desarrollo: El coordinador indica que vamos a servir una mesa sueca imaginaria en la que cada miembro va a aportar su plato favorito, o sea, la comida que más le gusta.
III.    Recomendaciones:

• Al finalizar de servir la mesa sueca se debe reflexionar acerca de la diferencia entre alimentarse para satisfacer el hambre y nutrirse, partiendo de valorar que no todo lo que más nos gusta es lo que más nos nutre.

TEMA DEL DIA:
(Acceder al contenido en el acápite “Diseño de contenido”).

Cierre:
Se divide el grupo en subgrupos y se les indica que deben dibujar un plato saludable, teniendo en cuenta lo aprendido en el tema. Luego cada subgrupo presenta su plato y explica por qué seleccionó cada alimento y en qué cantidad.

SESIÓN 5
TEMA: HIGIENE BUCAL, CUIDADOS DE LOS PIES, SEGUIMIENTO
                         
Objetivos:
1.Explicar la importancia que tiene mantener una buena salud bucal, así como una higiene adecuada.
2.Enumerar los cuidados generales que deben tener  los pacientes con diabetes.
3.Orientar a los pacientes aquellos especialistas que deben visitar con periodicidad y los exámenes complementarios que les deben ser indicados.

Contenido: Cuidados de la boca. Higiene y cuidado de los pies del paciente diabético.
Revisiones médicas periódicas: ojos, riñón, etc.

Recursos didácticos: Cassette de video o láminas ilustradas.

Materiales: Televisor, video, instrumentos para realizar la demostración sobre un correcto lavado bucal.

APERTURA: 
Técnica de animación: “Respondiendo con una sonrisa”.

IV.    Objetivo: Animación.
V.    Desarrollo: El coordinador indica que cada miembro va a decir a otro una frase que puede ser halagadora, agresiva, o indiferente, pero siempre la persona que recibe la frase debe hacerlo respondiendo con una sonrisa.
VI.    Recomendaciones:

• Se puede reflexionar acerca de lo importante que es no permitir a los demás que nos agredan, siempre y cuando seamos capaces de no permitir la agresión manteniendo un buen estado de ánimo a pesar de las intenciones de las personas que se nos acercan.

TEMA DEL DIA:
(Acceder al contenido en el acápite “Diseño de contenido”).

Cierre:
Promover reflexión sobre elementos nuevos a incorporar para lograr un buen autocuidado.

SESIÓN 6
TEMA: COMPLICACIONES AGUDAS Y CRÓNICAS
                                   
Objetivos:
1.Explicar la importancia de evitar las complicaciones y qué conducta se debe  seguir ante la aparición de estas.
 
Contenido: Complicaciones agudas y crónicas          
   
Recursos didácticos: Pancartas con los síntomas de hipo e hiperglucemia

Materiales: Plumones, Pizarra

APERTURA:
 Se colocan las pancartas que presentan los síntomas de hipo e hiperglicemias y realizamos la siguiente técnica de animación.

Recurso didáctico: Técnica de animación ¨El asesino¨
 
I.Objetivo: Animación.
II.Desarrollo: De acuerdo al número de participantes se le dice a unos cuantos compañeros antes de empezar el juego, y sin que nadie se dé cuenta que ellos van a ser los “asesinos” (la proporción de asesinos es de uno por diez aproximadamente). Se les explica que cuando ellos le guiñen o cierren el ojo a cualquier persona, éstos quedarán muertos; lo deben hacer con mucho disimulo para evitar que lo identifiquen. Los asesinos deben conocerse entre ellos para no matarse entre sí.
      Luego, ya con todos los participantes, se explica que estamos amenazados por asesinos, se explica cuál es la señal que utilizan para matar y que todos debemos estar atentos para encontrar los asesinos.
      Cuando un asesino le guiñe un ojo a alguien, debe contar hasta 5 mentalmente y luego pegar un grito y decir “!me mataron!”. Se pide a 2 compañeros que hagan de ambulancia, lo recojan inmediatamente después de declarar que ha muerto.
III.    Recomendaciones:

• El coordinador debe estar atento para animar y agilizar la dinámica.

IV.Cuándo se utiliza: Se utiliza para animar una sesión o para cambiar de actividad.

TEMA DEL DIA:
(Acceder al contenido en el acápite “Diseño de contenido”).

Cierre:
Se concluye resumiendo todos los elementos planteados anteriormente que son imprescindibles para el reconocimiento y manejo de la hipoglucemia, así como la identificación de los factores desencadenantes y precipitantes de la cetoacidosis diabética y del coma hiperosmolar no cetósico

SESIÓN 7

TEMA: TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, AUTOANÁLISIS Y CONTROL METABÓLICO

Objetivos:
1. Orientar el tratamiento a seguir por cada paciente y las distintas formas de adecuarlo.
2. Dotar a los pacientes de conocimientos para  que lleven un buen control metabólico y
          realicen adecuadamente sus análisis.
 
Contenidos: Tratamiento farmacológico, autoanálisis, control metabólico.

Recursos didácticos: Acetatos o diapositivas  con el contenido.

Materiales: Acetatos, retroproyector o computadora.

APERTURA:
Se realiza con la técnica de animación ¨Los refranes¨

I.Objetivo: Presentación y animación.
II.Materiales: Tarjetas en las que previamente se han escrito fragmentos de refranes populares, es decir, que cada refrán se escribe en dos tarjetas, el comienzo en una de ellas y su complemento en otra.
III.Desarrollo: Esta dinámica se usa en combinación con la presentación por parejas. Se reparten las tarjetas entre los asistentes y se les pide que busquen a la persona que tiene la otra parte del refrán. De esta manera se forman las parejas que intercambian información de presentación en caso de que no hayan sido presentados, o pueden intercambiar reflexiones acerca del refrán que les tocó.
IV.Recomendaciones:

• El coordinador debe estar atento para animar y agilizar la dinámica.

• Pueden buscarse refranes que se relacionen con estilos saludables de enfrentamiento a conflictos y/o cambios en la vida.

V.Cuándo se utiliza: Se utiliza para animar una sesión. Además puede usarse para realizar la presentación de los miembros del grupo.

TEMA DEL DIA:
(Acceder al contenido en el acápite “Diseño de contenido”).

Cierre:
Seleccionar voluntarios que realicen procederes aprendidos en el tema, los cuales serán evaluados por los demás miembros del grupo, con la supervisión del responsable del tema.

SESIÓN 8
TEMA: INSULINA  Y SU USO (INSULINOTERAPIA)

Objetivos:
1.Dotar al paciente de conocimientos sobre administración y conservación de la
      insulina.

Contenidos: Tipos de insulina, técnica de administración, conservación, manejo de la jeringuilla.

Recursos didácticos: Jeringas, frascos de insulina, agujas, pancartas con contenido.

Materiales: Cartulina, plumones.

APERTURA:
Con la técnica de animación ¿Quién empezó el movimiento?

I. Objetivo: Animación, concentración.
II. Desarrollo: Los participantes se sientan en círculo (en sillas o en el suelo). Se escoge un compañero para que salga del salón. El grupo acuerda quién va a iniciar el movimiento y todos deben seguirlo; por ejemplo: mover la cabeza, mover un pie, tocar diferentes tipos de instrumentos musicales, etc. El compañero que salió del salón ingresa nuevamente, y debe descubrir quién inició el movimiento y tiene 3 oportunidades de identificarlo, si falla las 3 veces el grupo le impone un castigo que implique realizar algún tipo de acción o actuación. También cuenta con un tiempo limitado para averiguar quién comenzó el movimiento, de 3 minutos aproximadamente.
III. Recomendaciones:

• El tiempo es un factor de presión en el juego, que lo hace más dinámico. El coordinador debe saber utilizarlo para hacer el juego más ágil. Ejemplo: pasa un minuto y el elegido no acusa a nadie y el coordinador recuerda: “faltan 2 minutos, se está pasando el tiempo….”, etc.

IV. Cuándo se utiliza: Se utiliza para animar una sesión o para cambiar de actividad.

TEMA DEL DIA:
(Acceder al contenido en el acápite “Diseño de contenido”).

Cierre:
Seleccionar voluntarios que realicen procederes aprendidos en el tema, los cuales serán evaluados por los demás miembros del grupo, con la supervisión del responsable del tema.

SESIÓN  9
TEMA: MI DIABETES Y YO. ¿CAMBIO?                     
                                           
Objetivos:
1.Estimular la reflexión grupal acerca de los elementos de la vida cotidiana que están favoreciendo o entorpeciendo una adecuada relación con el padecimiento.
2.Realizar el análisis de un cuento a partir del cual se valorarán los aspectos a tener en cuenta para asumir los cambios saludablemente.

Contenido: A partir de algún material literario u otra situación creada donde se pongan de manifiesto actitudes positivas y negativas ante un proceso de cambio, se propicia el debate que genere una reflexión personal en cuanto a elementos necesarios para enfrentar los cambios de forma saludable.

Recursos didácticos: Material literario u otra situación creada donde se pongan de manifiesto actitudes positivas y negativas ante un proceso de cambio.

APERTURA:
Se comienza a realizar una reflexión persona a persona acerca de la siguiente interrogante:

¿Cómo me relacionaba con mi diabetes antes de disfrutar del servicio de ingresados, y cómo pienso relacionarme a partir de ahora en función de lo que he aprendido?

Aprovechando la experiencia de cada individuo se va realizando la devolución al grupo, puntualizando en la necesidad de ganar en responsabilidad, disciplina y protagonismo para poder establecer una relación armónica con la diabetes, lo que garantiza que los cambios realizados en el estilo de vida se sistematicen en nuestras prácticas cotidianas y por tanto perduren durante toda la vida.

TEMA DEL DÍA:
(Acceder al contenido en el acápite “Diseño de contenido”).

Cierre:
Se concluye con el resumen de todos los elementos planteados anteriormente que son imprescindibles para lograr una actitud de apertura ante los cambios, no sólo frente a algún padecimiento, sino también ante cualquier cambio que nos sorprenda en la vida.

DISEÑO DE CONTENIDO

Sesión 1
Tema:  ¿Qué es la diabetes?

Sobre DM: Se habló por primera en el siglo ll a.n.e por un famoso médico de la época, quien  estudió incluso papiros egipcios que hablaban de una enfermedad que producía orinas abundantes e incontenibles. La nombró diabetes, que en el argot griego significa: a través de........, por los pasos de......... Más tarde un nombrado médico inglés  incorporó el termino mellitus cuando se descubrió que todo se debía a un trastorno del azúcar, que en griego es el significado de mellitus. Por tanto eso es lo que significa esta afección: DM. ..... a través del azúcar.

Antes de hablar de la diabetes tendremos que conocer primero algunos de los órganos que forman el cuerpo humano, qué función tiene cada uno de ellos, y qué ocurre en  nuestro organismo cuando no tiene enfermedad.

Los alimentos que comemos están formados por nutrientes, sustancias que tienen una función biológica específica, por lo cual no pueden ser sustituidos unos por otros.

Los alimentos están formados por cadenas (carbohidratos, grasas y proteínas) y eslabones sueltos (agua, vitaminas y minerales) pero en cada uno de ellos en una proporción diferente.

Podríamos decir que la glucosa es para nuestro cuerpo como la gasolina para un carro.

Para ser utilizada por las células de los diferentes órganos: corazón , cerebro , pulmones, etc. es preciso que penetre en su interior, para ello necesita una llave que abra las puertas  de las células.

Esta llave es la insulina.    
La insulina es una hormona fabricada en el páncreas, que es un órgano situado en el abdomen detrás del estomago.

Cuando un organismo sano, ingiere alimentos, comienza un proceso de digestión que separa las cadenas y las fracciona en eslabones sueltos, uno de los cuales es la glucosa.

Después se realiza el proceso de absorción, los eslabones pasan a la sangre y entre ellos la glucosa. En ese momento el páncreas libera insulina, suelta a la sangre la llave que va abriendo las puertas de las células para que entre la glucosa y sea utilizada como combustible.

Este sistema funciona en perfecto equilibrio permitiendo por un lado que nuestras células estén bien alimentadas y por otro que se mantengan niveles de glucosa en sangre dentro de límites normales.

Habitualmente comemos 5 ó 6 veces al día, aunque nuestros órganos funcionan durante las 24 horas. Es decir nosotros le aportamos 5 ó 6 veces energía (glucosa) mientras que el organismo consume durante las 24 horas del día.

El glucógeno no es más que muchas unidades de glucosa unidas entre sí que sirven de reserva de energía al organismo para ser utilizada en los períodos de tiempo en los que no comemos o bien consumimos mucha energía.

La glucosa  que va en la sangre, llega  al riñón que es como un filtro que sirve para eliminar las sustancias que son tóxicas a nuestro organismo.
Como la glucosa no es tóxica al riñón no le interesa perderla, por lo que tiene la capacidad de retenerla y devolverla de nuevo a la sangre.

Sin embargo esta capacidad es limitada y así cuando la cantidad de glucosa en sangre es superior a 10 mmol/l ya no puede retener tanta cantidad y a partir de ese momento empezará a eliminarla por la orina.

Con todo lo anteriormente explicado estamos en condiciones de definir qué es la diabetes:
La diabetes es una alteración del funcionamiento normal de nuestro organismo que se produce porque el páncreas no produce insulina o porque aunque la produzca esta no puede hacer bien su efecto. Tanto en un caso como en otro no se abren las puertas de las células, con lo cual no puede entrar la glucosa y esta se irá acumulando progresivamente en la sangre.

Siguiendo este argumento podemos clasificar la diabetes en:

• Diabetes tipo 1

• Diabetes tipo 2.

DIABETES MELLITUS TIPO 1:
Este tipo de diabetes se produce como consecuencia de que el páncreas  no puede producir insulina, por lo que lógicamente estos pacientes siempre necesitaran inyectársela como tratamiento.

Características:

• Lo común es que comience en niños y adultos jóvenes, aunque puede ocurrir a cualquier edad.

• El comienzo suele ser de forma brusca con cetoacidosis en niños y adolescentes.

• Habitualmente el peso es normal o por debajo de lo normal.

• Las probabilidades de que un paciente con diabetes tipo 1 tenga un familiar con la misma enfermedad son:

                                     Hijo_____5-10 %
                                     Hermano-10 al 12 %
                                     Padre____1-2 %

DIABETES MELLITUS TIPO 2
Se caracteriza porque a pesar de que el páncreas produce insulina esta no puede hacer bien su efecto.

Características:

• Representa el 90-95 % de los casos de diabetes mellitus.

• La diabetes tipo 2 se asocia  en el 80 % de los casos a obesidad.

• Su comienzo es habitual después de los 40 años aunque puede ocurrir a cualquier edad.

• No precisa insulina para mantener la vida, aunque puede requerirla para su control.

• Tiene un gran componente hereditario, en gemelos se ha demostrado que cuando uno presenta diabetes mellitus, en un 90 % de los casos el otro presentará diabetes.

CLÍNICA DE LA DIABETES
Cuando un paciente con diabetes toma un alimento cualquiera, lo mastica, lo traga, llega al estómago, se digiere, pasa al intestino, se realiza la absorción, la glucosa pasa a la sangre igual que en un paciente no diabético. El problema ahora consiste en que al no haber insulina o esta no poder ejercer bien su efecto, la glucosa se irá acumulando en la sangre. Al llegar esta sangre al riñón, la cantidad de glucosa que hay en exceso (que como ya hemos visto  antes era por encima de 10 mmol /L) empezará a eliminarse por la orina, arrastrando grandes cantidades de agua. Es decir el paciente empezará a orinar mucho. Esto se llama poliuria y es el primer síntoma de una diabetes descompensada. Esto trae como consecuencia mucha sed y se comienza a  ingerir mucho líquido. A esto llamamos polidipsia. Tomamos mucho agua porque orinamos mucho y no al contrario como piensan muchos pacientes.

Como los tejidos no pueden utilizar adecuadamente la glucosa “continúan con hambre”
Aunque existe gran cantidad de glucosa en la sangre el paciente presenta sensación de hambre y come mucho, para tratar de ingerir sustancias energéticas, a esto se le llama polifagia. Otro síntoma es la pérdida de fuerza, que se produce porque a las células musculares, al no poderles entrar la glucosa no tienen la  energía necesaria para contraerse bien.
A medida que el cuadro avanza se va estableciendo la pérdida de peso que puede llegar a ser considerable.

En resumen los síntomas que aparecen cuando una diabetes está descompensada son las 5 P:

• Poliuria

• Polidipsia

• Polifagia

• Pérdida de peso

• Pérdida de la fuerza muscular.

Sesión 2
Tema: Situaciones especiales. Diabetes mellitus y factores de riesgo
Formas de presentación de la diabetes:
Distintas maneras por las que el paciente se entera que es diabético
1-De forma accidental, el paciente  no tiene ningún síntoma y en un examen de rutina se le
    constatan cifras elevadas de glucosa en sangre.
2-Por los síntomas típicos de la diabetes descompensada, poliuria, polidipsia y polifagia,
 cansancio y pérdida de peso.
En ocasiones el paciente no los valora de forma adecuada y cuando se le pregunta refieren
tenerlos de toda la vida.
3-Porque aparezca una complicación como primera manifestación de la diabetes.
La enfermedad en ocasiones es diagnosticada por el oftalmólogo, otras veces empieza con dolor y calambres en las piernas, el médico sospecha que puede ser diabético y le realiza análisis.

SITUACIONES ESPECIALES

Diabetes e infecciones
 La presencia de cualquier infección en un paciente diabético, aunque esté muy bien controlado, ocasiona un aumento de las necesidades de insulina  y si el paciente no toma las medidas oportunas se pueden originar situaciones graves como la cetoacidosis.
A veces en los diabéticos pueden existir infecciones sin que el paciente note algún síntoma.
Cuando un paciente está bien controlado y sin causa aparente se descompensa, hay que buscar una infección oculta; generalmente suele ser dental o urinaria y ótica.

Efecto Somogy

Aumento de la glucemia antes del desayuno, y que se produce como consecuencia de una hipoglucemia a medianoche. Esta hipoglucemia puede ser debido a un exceso de insulina antes de la cena. En esta situación lo que hay que hacer, siempre y cuando la dieta sea correcta, es bajar la dosis de la insulina nocturna.

Fenómeno del alba

Es también un aumento de la glucosa antes del desayuno, pero sin que exista ninguna hipoglucemia nocturna y cuyo tratamiento  muchas veces consiste en aumentar la dosis nocturna. Este fenómeno ocurre porque a partir de las 6-7 de la mañana la mayoría de las personas empezamos a segregar una pequeña cantidad de esas sustancias que nos hacen reaccionar al recibir un susto (adrenalina, cortisol) y que son las que nos van preparando para realizar nuestra actividad normal. Pues bien, a algunos pacientes diabéticos, estas sustancias les producen un aumento excesivo de sus glucemias.

Diabetes y embarazo

La diabetes es una de las enfermedades más comunes que complican el embarazo y tiene la mayor repercusión no solo sobre la madre y el feto sino también en el recién nacido, adolescencia y probablemente en la vida adulta.

Las mujeres con diabetes en el embarazo se dividen en dos categorías:

1.Aquella paciente que es diabética y queda embarazada (diabetes pre gestacional)
2.Aquella que, sin antecedentes previos de diabetes, al quedar embarazada le sube la glucosa en sangre por encima de lo normal (diabetes gestacional)

En la mayoría de las mujeres con diabetes gestacional al terminar el embarazo la glucemia se normaliza.
El principal factor responsable del resultado del embarazo es el control metabólico, por lo que las diabéticas pre gestacionales deben estar bien controladas antes de la concepción (dos meses como mínimo) y permanecer así durante la evolución del embarazo.

Dieta
El cálculo de la dieta de la diabética embarazada se basa en su estado nutricional previo.
Bajo peso             ------- 35-40 kcal
Normo peso         ------- 30 kcal
Sobrepeso y obesa    ------- 25 kcal
Nunca menos de 1 800 kcal.
En el segundo y tercer trimestre debe tomar 400 cal más de las que tomaba al inicio de la gestación.
Durante la lactancia se aconseja un suplemento de 600 cal.
Independiente de la dieta se debe dar suplementos de hierro, calcio y ácido fólico.

Insulina
El tratamiento con insulina consiste en administrar 3 ó 4 inyecciones al día. Debe de iniciarse si no lo lleva unos meses antes del embarazo.
Nunca se deben utilizar antidiabéticos orales durante los embarazos, porque a través de la placenta puede pasar al feto y perjudicarlo.

Ejercicio
Las mujeres que previamente realizaban ejercicios pueden continuar haciéndolos de forma moderada.
A las que, previo al embarazo, no los realizaban  no se les recomienda que durante la gestación realicen aquellos que demanden esfuerzos.
Los ejercicios más adecuados son los que activan la parte superior del cuerpo y producen actividad moderada en los músculos del tronco.

Control metabólico
En cada control prenatal se realizará glucemia en ayuno y 2 horas después del desayuno, en las diabéticas pregestacionales sin glucómetro y en todas las diabéticas gestacionales. Si  tienen glucómetro se realizarán un perfil glucémico.

FACTORES DE RIESGO Y DIABETES MELLITUS

Alcohol:       
     No se deben ingerir más de 2 onzas de alcohol una o dos veces a la semana.
1 onza de licor es igual a:
4 onzas de vino
12 onzas de cerveza
No tome bebidas alcohólicas en ayunas pues pueden producir hipoglucemias severas.

Tabaquismo:
Fumar no sólo es "un hábito", también es una drogadicción, ya que el hecho de fumar tabaco cumple con todos los criterios que definen al consumo de una sustancia como tal:
1.Existencia de tolerancia
2.Dependencia
3. Síndrome de abstinencia en ausencia de la misma
4. Comportamiento compulsivo

El máximo responsable de la dependencia es la nicotina, sustancia con un gran poder de adicción similar al de otras drogas como la heroína o cocaína.

La forma de dependencia que genera el hábito de fumar es:

• Dependencia física, provocada directamente por la nicotina que es la responsable del síndrome de abstinencia.

• Dependencia psicológica, el hábito de fumar se ha convertido en una compañía en todo tipo de situaciones, después de las comidas, con el café, al hablar por teléfono, etc...., y parece imposible cambiar esta relación.

•  Dependencia social, el fumar sigue siendo un acto social, se hace en grupos, en ciertas reuniones de ocio, tras cenas con los amigos, y sobre todo sigue siendo un hábito que distingue a ciertos grupos de adolescentes dándoles un valor social de rebeldía y de madurez malentendidos.

 ¿POR QUÉ HAY QUE DEJAR DE FUMAR?
Lo principal es que el consumo de tabaco constituye la principal causa de enfermedad evitable y de mortalidad prevenible en los países desarrollados. Un 19 % de los casos de mortalidad se pueden prevenir si se deja de fumar o no se fuma.

En el tabaco se han encontrado múltiples sustancias que en gran parte son perjudiciales para la salud. Entre ellas, destacan por sus efectos nocivos:
1.    Los alquitranes (benzopirenos y nitrosaminas) responsables del 30 % de todos los tipos de cáncer (vejiga, riñón, páncreas, estómago, etc.), y del 90 % del cáncer de pulmón.
2.    El monóxido de carbono, que es el causante de más del 15 % de las enfermedades cardiovasculares.
3.    La nicotina, que produce la dependencia física.
Además el tabaco es el causante del 80 % de la mortalidad por procesos pulmonares crónicos.

Sesión 3
Tema: Actividad física y diabetes mellitus

El ejercicio físico ha sido considerado durante muchos años como beneficioso para la persona con diabetes, debido a esto ha sido ubicado como uno de los pilares fundamentales en el tratamiento de esta enfermedad.

Es conocido que toda contracción muscular ocasiona un gran consumo de energía. Debido a que los depósitos de esta,  (glucógeno y tejido adiposo) en el músculo estriado son escasos, estas necesidades se obtienen principalmente de la glucosa y los ácidos grasos libres circulantes.

El aporte de estos agentes oxidantes (glucosa y ácidos grasos libres) depende principalmente de los siguientes factores: la duración e intensidad del ejercicio, el grado de entrenamiento, así como el nivel de nutrición existente.

En términos generales el ejercicio bien controlado es beneficioso, al aumentar la captación de glucosa por el músculo y disminuir los requerimientos de insulina.

Consideraciones prácticas:
o    Evaluación individual del paciente:
Examen clínico completo, precisar si existen complicaciones de la diabetes así como conocer el grado de control metabólico con el fin de evitar hipoglucemias o hiperglucemias.
Si la glucemia es ≥ de13, 8 mmol/L no se deben realizar ejercicios pues se incrementa más el descontrol metabólico.
o    Para evitar hipoglucemias se indica comer entre 1 y 3 horas antes del ejercicio y si el ejercicio es violento y prolongado se recomienda ingerir alimentos cada 30 min.
o    Es fundamental la regularidad del ejercicio físico, el paciente no puede hacer mucho ejercicio físico un día y el otro pasarlo sin hacer ninguno. Con esta situación estaríamos originando un mal control de su diabetes por lo que se recomienda la realización de ejercicio de 3 a 5 veces a la semana con una duración de 30 a 40 min.
o    No son recomendados los ejercicios violentos o muy intensos.
o    Los pacientes con retinopatía diabética no pueden realizar ejercicios que se acompañen de movimientos bruscos de la cabeza y miembros superiores, ni aquellos que aumenten la presión intrabdominal, si presenta poli neuropatía diabética se deben evitar aquellos ejercicios con riesgo de lesión en los pies y no se recomiendan en pacientes con daño renal pues aumenta la eliminación de proteínas por la orina.
o    No es recomendable la inyección de insulina en territorios musculares que se vayan a ejercitar, por ejemplo si va a correr no es conveniente que se pinche en el muslo, puesto que se absorbería más rápidamente y hay una mayor probabilidad de hipoglucemias.
o    Se recomienda beber 1 ó 2 vasos de agua media hora antes del inicio del ejercicio, así como continuar bebiendo poco a poco durante su realización y una vez finalizado.
o    No realizar ejercicios de alto riesgo como pesca submarina, alpinismo ya que en el caso de hipoglucemias los riesgos serían elevadísimos.

Es importante que la actividad física se realice de manera sistemática (un mínimo de 3-4 veces por semana) y que las cargas se aumenten de forma gradual y progresiva.
El ejercicio físico aislado y no dosificado no favorece en nada a este tipo de paciente.
Los objetivos fundamentales a cumplir en la clase del diabético deben estar orientados a tres aspectos esenciales:
-La obtención de un control metabólico bueno.
-Contribuir al desarrollo de las capacidades motrices básicas (fuerza, rapidez, resistencia y movilidad)
-Contribuir a la enseñanza teórica de la actividad física.

Duración: de 20 a 60 min.
Frecuencia: de 3 a 5 sesiones.
Intensidad: entre 60 y 85 % de la capacidad funcional, atendiendo a la edad (220 pulsaciones por minuto menos la edad).

Contenido de la clase práctica:

1.    Acondicionamiento físico general (calentamiento). De 10 a 15 minutos.
    Ejercicios para preparar articulaciones.
    Ejercicios para movilidad articular.
    Ejercicios de estiramiento.
2.    Ejercicios para el fortalecimiento muscular. De 15 a 20 minutos.
    Ejercicios para fortalecer los brazos.
    Ejercicios para fortalecer el tronco.
    Ejercicios para fortalecer las piernas.
3.    Ejercicios para mejorar la capacidad aeróbica. De 20 a 30 minutos.
    Marcha
    Trote en el lugar
    Carrera en trote
    Bicicletas (móvil o estática).
    Actividades deportivas (natación, remo, entre otras).
          Recuperación. 5 minutos.
    Ejercicios respiratorios y de relajación.

Ventajas que aporta la actividad física

    Fortalece funcionalmente el S.N.C a través de la inhibición-excitación de los centros nerviosos para diferentes reflejos.
    Aumenta la fuerza y elasticidad de los huesos y músculos.
    Mejora la amplitud de los movimientos de las articulaciones.
    Aumenta la capacidad vital.
    Mejora el tono muscular.
    Aumenta la masa muscular.
    Mejora la capacidad física permitiendo soportar mayor grado de fatiga.
    Disminuye el tiempo de recuperación con mayores cargas físicas.
    Disminuye la frecuencia cardiaca.
    Aumenta el volumen sistólico.
    Aumenta el volumen sanguíneo, así como la hemoglobina, por tanto el transporte de oxigeno.
    Elimina el depósito de grasa.
    Estabiliza la tensión arterial (sistólica y diastólica).

Para la dosificación de los ejercicios, en la práctica de la actividad física debemos tener presente:

-Edad
-Sexo
-Nivel de desarrollo físico
-Experiencia en la práctica de la actividad física
-Enfermedades concomitantes

Sesión 4
Tema: Alimentación saludable y diabetes mellitus

Se comienza con la técnica de participación, indicando a los pacientes que en ese momento se va a servir una mesa imaginaria y que ellos tienen que escoger el plato que más les guste. A partir de aquí comienzan a mencionarse platos típicos de país: arroz con pollo y plátanos fritos,  congris con carne de puerco en salsa y papas fritas, ajiaco, ensalada de frutas, arroz amarillo con bistec de res y plátano maduro frito, entre otros platos. Los pacientes comenzarán a seleccionar los platos e incluso puede ser que seleccionen más de uno, cuando cada uno haya seleccionado se reflexiona acerca de la importancia de seleccionar los alimentos no esencialmente partiendo de lo que más nos gusta sino básicamente teniendo en cuenta cuáles son los alimentos que incorporan a nuestro cuerpo los nutrientes necesarios para mantenernos fuertes y saludables. Nos planteamos entonces la siguiente interrogante: ¿es lo mismo alimentarse que nutrirse?, se escuchan las opiniones de los pacientes y luego se concluye explicando que cuando nos alimentamos de manera deliberada, sólo estamos consumiendo cualquier alimento que satisfaga el hambre, pero cuando nos alimentamos saludablemente, estamos nutriendo nuestro cuerpo al incorporar aquellos alimentos que contengan los nutrientes necesarios para que el organismo funcione adecuadamente.

Características de una alimentación saludable para personas supuestamente sanas:

1.-Suficiente: en cuanto a la cantidad de calorías para cubrir los requerimientos de energía.
2.-Adecuada: en función de la edad, sexo, peso, talla, actividad física, estado fisiológico (embarazo
   y lactancia), período de crecimiento, aspectos culturales y psicológicos.
3.-Balanceada: en cuanto a proporción de proteínas, grasas y carbohidratos.
4. Variada: que incluya alimentos de los tres grupos, combinando diariamente los alimentos, de tal
    forma que no se consuman siempre los mismos.
5.- Completa: que incluya alimentos que cubran las necesidades de calorías, proteínas, vitaminas,
     minerales y agua.

Lograr incorporar a nuestro estilo de vida un régimen de alimentación saludable es recomendable para cualquier persona, tenga o no algún padecimiento crónico, por tanto estas recomendaciones pueden hacerse a todas las personas.

Para poder combinar los alimentos adecuadamente es necesario conocer su composición, para lo cual abordaremos a continuación la clasificación de los grupos básicos de alimentos:

Grupo I- Cereales y viandas
Grupo II- Vegetales
Grupo III- Frutas
Grupo IV- Carnes, huevo, leguminosas
Grupo V- Leche y derivados
Grupo VI- Grasas
Grupo VII- Azúcares y dulces

Grupo I- Se encuentran dentro del grupo A que puede dar harina. El trigo y el arroz son los más importantes. Las raíces y los tubérculos pertenecen a la clase A que básicamente proporciona energía a la dieta en forma de hidratos de C, principal nutriente en estos A. Los CHO comprenden la celulosa, resinas y fécula. Los tubérculos tienen gran contenido de H2O, los cereales son fuentes útiles de proteínas, de hierro, tiamina y niacina, fuente moderada de riboflavina, no contienen vitaminas D y C, sólo el maíz amarillo tiene pequeña cantidad de vitamina A. Son buena fuente de celulosa, lo que proporciona volumen al tracto gastrointestinal.

Grupo II- Alto contenido de H2O y bajo valor calórico, ocupan 70-90 % del vega y por su riqueza en celulosa y diversas vitaminas, su contenido de CHO es escaso, casi nula la proteína y los lípidos, por lo que su valor energético es muy pequeño, aportan a la dieta beta caroteno, vitamina C, ácido fólico, tiamina, riboflavina, niacina, las sales minerales son relativamente abundantes, fundamentalmente el calcio y el hierro se encuentran, pero son poco absorbibles.

Grupo III- Son apreciados por sus  características organolépticas, tienden a ser jugosas por su alto contenido de H2O y disueltas en ellas se encuentran sustancias solubles como azúcares, sales, ácidos orgánicos pigmentados solubles en agua y vitaminas. Además contienen CHO que son los principales constituyentes de las frutas, están incluidos los azúcares y almidones, además de la celulosa y la hemocelulosa, la celulosa proporciona alto contenido de fibra a la alimentación; contienen cantidades pequeñas de proteínas, suficientes para los procesos vitales pero no para constituir un aporte importante a las necesidades diarias del cuerpo humano. Éstas tienen poco calcio y fósforo, algunas no son buenas fuentes de hierro, tienen poca vitaminas B, poseen una gama amplia de componentes químicos diferentes y muestran notables variaciones en su composición y estructura, son buena fuente de vitaminas A, C  y minerales.

Grupo IV-  La carne aporta a la dieta, en proporciones adecuadas para las necesidades humanas, una fuente concentrada de vitaminas y minerales como las del complejo B, A, D y C. También son ricas en hierro y fósforo.

Pequeñas cantidades de calcio y cantidades útiles de fósforo y magnesio, la carne es la única vía por la que se recibe vitaminas B12  con la dieta humana.

Clasificación de las carnes:

    Atendiendo al color en: Rojas-:vacuno, ovino.
      Blancas:gallina, pavo, ganso, conejo, pescado.
      Negras:pato, liebre, etc.
    Pescado: Se consume fundamentalmente como fuente de proteínas de gran calidad nutritiva en términos de digestibilidad y composición de AA como lisina, arginina triptófano, tienen un contenido pobre en CHO  y aportan vitaminas como las del complejo B, ácido nicotínico, niacina, C, A, D y E además aportan minerales como fósforo, calcio, potasio, magnesio, sodio, yodo, hierro, azufre, cloro.
    Huevo: Contiene proteínas de excelente calidad como la onoalbúmina en la clara, además contiene lípidos como triglicéridos, fosfolípidos y colesterol principal (inconveniente en el huevo para la dieta), contiene vitaminas y minerales como hierro, azufre, calcio, fósforo, vitaminas A, D, E, K y las del complejo B.
    Leguminosas: Tienen un elevado valor nutritivo, como fuente de alimentación humana y animal, sólo lo superan en importancia los cereales, contienen vitaminas  como A y C, buena fuente de ácido nicotínico y poca riboflavina, contienen calcio y hierro.

Grupo V- En la leche se encuentran todos los grupos de componentes de la materia viva, de acuerdo a su composición no existe otro alimento tan complejo. Su principal proteína es la caseina y contiene vitamina D, A y B2. Posee calcio, fósforo y es pobre en hierro y vitamina C.

Grupo VI- Las grasas forman parte importante de la dieta de los humanos, son una fuente rica en energía y contienen ciertos ácidos grasos, proteína, niacina, vitamina B y C.

Grupo VII- Su aporte está determinado porque proporciona energía, está en dependencia del tipo de dulce que se ingiera, pues estos aportan calorías vacías, por lo que debemos combinar uno de alto valor con uno de bajo valor para lograr un equilibrio.

Los conocimientos anteriores nos permiten combinar los alimentos de manera informada, lo que permite que nuestra alimentación sea balanceada, en tanto contenga los grupos básicos, los que al ser consumidos diariamente proporcionan en forma cualitativa y cuantitativa las kilocalorías y nutrientes necesarios para el buen funcionamiento del organismo.

Ahora bien, de acuerdo con estos contenidos y teniendo en cuenta que el organismo de una persona con diabetes presenta dificultades para procesar la glucosa y convertirla en energía, en tanto se dificulta su paso a la célula, se hace necesario hacer algunos reajustes a la alimentación. Por ello se exponen a continuación las:

Orientaciones nutricionales para el paciente diabético

La dieta es la forma más antigua de tratar la diabetes, es imposible lograr un control metabólico óptimo sin una dieta adecuada.
La dieta del paciente diabético debe contener el número de calorías para que el paciente obtenga o mantenga su peso ideal.

¿Cómo se calcula el peso ideal teórico?

Consiste en tomar el exceso en centímetros después del metro de la talla de la persona y en el caso de las mujeres restarle el 10 % de exceso en cm del metro, en el caso de los hombres restarle el 7 % del exceso en cm.

Ej .Una persona que tenga una talla de 1.70 m. Si es mujer, su peso ideal teórico sería 70 (que es el exceso en cm. después del metro) menos el 10 % de 70, que es 7. Por tanto sería=70-7= 63 kilos; si es hombre sería 70 menos el 7 % de 70 que es 4,9, así el peso ideal de este hombre sería 65, 1 kilos.

La dieta debe ser lo mas variada posible en función de sus gustos y nivel socioeconómico para que cumpla sus requerimientos nutricionales.

Otro aspecto importante en el cual debemos enfatizar es en la uniformidad de la dieta y en el horario de las comidas. Se aconsejan 6 comidas diarias, repartiendo las calorías de los alimentos de la siguiente forma:

Desayuno 15 %
Merienda 10%
Almuerzo 30%
Merienda 10%
Comida   30 %
Merienda 5 %

Los familiares que conviven con el paciente deben conocer la dieta requerida por el paciente diabético.

Las proporciones recomendadas de carbohidratos, proteínas y grasas son:
Carbohidratos 50-60 % del aporte total de calorías
Proteínas          12-15 %
Grasas              H

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS