INTRODUCCIÓN
La utilización de mallas en la cirugía herniaria alcanzó su mayor popularidad a partir de los años 80, tras las publicaciones de los trabajos de Lichtenstein,1,2 con su técnica libre de tensión. A partir de entonces los índices de recidiva disminuyeron a cifras por debajo del 1 %,1,2 y diferentes técnicas fueron diseñadas buscando la manera de reforzar la pared posterior del canal inguinal y ocluir o redefinir el anillo inguinal profundo. Aparejado a esto, después que Nattan descubriera el polipropileno en los años 50,1 la industria se dio a la tarea de ir creando mallas cada vez más biocompatibles e incluso se han combinado diferentes tipos de tejidos para hacer las mallas más ligeras.
Por otro lado se han desarrollado los materiales biológicos e incluso colas para la fijación de las diferentes mallas, tratando de eliminar la utilización de suturas y disminuir la aparición del dolor crónico, que algunos relacionan con el atrapamiento de nervios en los puntos de fijación. A los trabajos de Lichtenstein, le siguieron los de Gilbert, Rutkow y Robbin, Stoppa, Nyhus y en el año 2007 el autor principal de este trabajo comenzó a realizar la técnica del cono extendido, en la Clínica Multiperfil de Luanda, Angola,3 que aprovecha lo positivo de Lichtenstein y Rutkow Robbin, al formar un cono que ocluye el anillo herniario y posteriormente se abre la parte alta del cono sobre la pared posterior del canal, para reforzar la fascia transversalis en toda su extensión.
Es precisamente la etapa de la cirugía protésica la que mejores resultados ha logrado,1,2,4-6 lo que trajo consigo que muchos colegios médicos en el mundo acordaran utilizar las técnicas protésicas como el tratamiento de referencia de la hernia inguinal. Después de esa experiencia inicial en la Clínica Multiperfil de Luanda, se introduce la técnica en el Hospital Enrique Cabrera en el año 2009.
Este trabajo tiene como objetivo mostrar los resultados de la aplicación de la técnica del cono extendido en el tratamiento de la hernia inguinal.
MÉTODOS
Se realizó un trabajo descriptivo de serie de casos con diagnóstico de hernia inguinal operados utilizando la técnica del cono extendido, desde el año 2009 y hasta diciembre del 2013 en el Servicio de Cirugía del Hospital General Docente Enrique Cabrera.
Se incluyeron 100 pacientes, en los cuales se operaron 110 hernias. Se analizaron las variables: edad, sexo, localización de la hernia, grado de la hernia según la clasificación de Gilbert modificada por Rutkow y Robbins,1 complicaciones e índice de recidivas.
La técnica llamada cono extendido se realizó en las hernias clasificadas como grado III, IV y VI de la clasificación de Gilbert modificada, que son los grados en que se recomienda la utilización de prótesis (malla) para la reparación, por lo que se excluyeron del estudio las hernias grado I y II y las hernias crurales.
Se confeccionó una planilla para la recolección de los datos. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes y los controles de la consulta central de patología herniaria del hospital.
Los resultados se muestran en tablas, mediante números absolutos y porcentaje.
RESULTADOS
Fueron operados 100 pacientes, en los cuales se operaron 110 hernias, por haberse realizado en algunos de forma bilateral. Predominó el sexo masculino con 94 pacientes; seis fueron del sexo femenino. Hubo un predominio de pacientes a partir de la quinta década de la vida, con 88 pacientes para un 88,0 %. (Tabla 1).
En el 51, 8 % de los casos la hernia se localizó en el lado izquierdo y se operaron en 10 pacientes de forma bilateral. (Tabla 2).
Se operaron 98 hernias primarias y 12 hernias recurrentes y según la clasificación de Gilbert, 72 pacientes tenían hernias del grado III, 23 del grado IV y 15 del grado VI. (Tabla 3).
Entre las enfermedades asociadas predominó la hipertensión arterial en el 40,0 % de los pacientes, seguida por el tabaquismo en el 26,0 % y en menor frecuencia la cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus con 5 casos para un 5,0 % y el asma bronquial en 4 casos para un 4,0 %. (Tabla 4).
El 76,6 % de los pacientes permaneció en el hospital menos de 24 horas y solo 2 enfermos tuvieron una estadía hospitalaria de más de 72 horas. (Tabla 5).
Las complicaciones presentadas fueron: hematoma de la herida y seromas en 4 pacientes para un 4 %; la infección de la herida quirúrgica en 2 casos para un 2 % y el dolor posoperatorio crónico en un solo caso que resolvió con vitaminoterapia. (Tabla 6).
Hasta el momento en este estudio no se han presentado recidivas herniarias.
Se estableció una comparación con los resultados de la cirugía protésica de la hernia inguinal en el hospital, recogidos en el seguimiento de la consulta central de patología herniaria, de los últimos cinco años, teniendo en cuenta el porciento de casos que han tenido recidiva de la hernia en las técnicas que con mayor frecuencia se han realizado y se pudo comprobar que con la técnica de cono extendido no se han observado recidivas y en las otras técnicas sí. (Tabla 7).
DISCUSIÓN
Los grandes contribuyentes a la cirugía de la hernia inguinal, dejaron bien clara la necesidad de cumplir con los principios necesarios para realizar una optima reparación.4,6 Antes y después de Bassini, solo había un objetivo, que persiste aún en estos tiempos, eliminar la posibilidad de la reproducción de la hernia. Es evidente que en esta larga carrera, los expertos han logrado resultados que solo en la cirugía protésica se han podido reproducir, porque los buenos resultados han dependido más de la habilidad del cirujano, que de la propia técnica. A partir de Lichtenstein, la cirugía de la hernia inguinal tomó un rumbo diferente y aunque trabajos como los de Shouldice y Desarda han demostrado que algunas técnicas autológicas bien aplicadas pueden lograr índices de recidiva excelentes, es sin duda la cirugía protésica la que ha logrado generalizar sus buenos resultados.6-7
Recordar que tan temprano como en la segunda mitad del siglo XIX, Billroth aseveró que “si pudiéramos producir artificialmente tejidos de densidad y resistencia de la fascia y del tendón, se descubriría el secreto de la curación radical de la hernia”.1
Las técnicas clásicas de Rutkow y Lichtenstein reúnen los elementos más importantes de la reparación del canal inguinal, el tratamiento del anillo herniario y de la pared posterior en toda su extensión sin que se vulneren los mecanismos fisiológicos del funcionamiento del canal, al realizar una mínima manipulación de los tejidos. 2,6,8-10 La técnica fue diseñada a partir de estos principios, cumpliendo además con la no existencia de tensión en los tejidos.
En una población que va envejeciendo, es frecuente que predominen pacientes a partir de la quinta década de la vida y al hablar de enfermedad herniaria de localización inguinal, coincidentemente con la literatura, los hombres son los más afectados. Según la clasificación de Gilbert,1 recomendamos esta técnica para las hernias grado III, IV y VI. Es común que en las técnicas que utilizan mallas, sea el seroma una de las complicaciones más frecuentes y que el hematoma aparezca sobre todo en aquellas grandes reparaciones, en las que la disección es mayor. El dolor crónico es un tema muy frecuente en la cirugía protésica,11 solo tuvimos un caso, que con vitaminoterapia resolvió en aproximadamente un mes de evolución. La no aparición de recidiva herniaria hasta el momento, habla a favor de la calidad de esta técnica que cumple con todos los principios de la reparación herniaria, toda vez que trata el anillo, crea uno nuevo y refuerza la pared posterior, a lo que se suma el plano de colocación de la malla, que no permite la exclusión de la misma de los tejidos, ni su migración, causas de recidivas en otras técnicas protésicas.
Al compararla con las otras técnicas protésicas que realizamos en nuestro servicio, vemos que de forma general los resultados son buenos y se destacan las técnicas de Lichtenstein, de Rives y la cirugía laparoscópica, lo que estimula continuar con la técnica del cono extendido por ser sus resultados comparables con los excelentes resultados de la técnica “gold” estándar de la cirugía herniaria que es la técnica de Lichtenstein.12,13
Presentamos una variante técnica protésica para el tratamiento de la hernia inguinal, que sin pretender convertirse en paradigma del tratamiento de dicha entidad, es una técnica sencilla, fácil de reproducir y de incorporar al arsenal quirúrgico en nuestras instituciones de salud.
Recomendamos evaluar la aplicación de la técnica a largo plazo, con un seguimiento prolongado de los pacientes operados.
Se puede concluir que la técnica del cono extendido, incluye todos los principios de reparación herniaria, la forma de colocación de la malla garantiza siempre la total inclusión de la misma en los tejidos reparados, evitando eventos de rechazo al material protésico y no deja posibilidad al deslizamiento de los tejidos por debajo de la misma, que es uno de los fenómenos que da lugar a recidiva. Es bien aceptada por los pacientes y posibilita además la rápida incorporación a la vida social y laboral.
