Confieso que la primera vez que leí “La clínica y la medicina interna. Pasado, presente y futuro” quise escribir un comentario, pero por tratarse de un texto esencialmente dirigido a la clínica pensé que los internistas lo harían. Ha pasado el tiempo y, hasta donde conozco, no se ha publicado nada al respecto, por lo que me he animado a esbozar algunas ideas. Publicado por la Editorial Ciencias Médicas, con la autoría del Profesor Alfredo Darío Espinosa Brito, Doctor en Ciencias Médicas y Académico Titular de la Academia de Ciencias de Cuba, este magnífico libro me hizo recordar la frase del educador brasileño Paulo Freire “leer un texto no es pasear en forma licenciosa e indolente sobre las palabras”1 y es que precisamente se trata de un ensayo profundo y maduro, sagaz y polémico. He ahí uno de sus grandes méritos, que obliga al lector a mantenerse atento y a reflexionar constantemente sobre los diferentes planteos que realiza el autor.
Escrito en orden cronológico, como reza en su título, estamos ante un afortunado y oportuno esfuerzo, en el sentido de profundizar en el mundo maravilloso de la medicina interna, con el precepto de que la clínica no es privativa de ninguna especialidad, pertenece a todas las especialidades que atienden pacientes. Estructuralmente se divide en tres partes que agrupan 22 capítulos: ocho para la parte I, 7 para la parte II y 7 para la parte III; con una subdivisión entre ellos de 82 acápites que orientan sobre la temática específica y facilitan una mejor comprensión de los temas. Como bien apunta en el prólogo el profesor Miguel Ángel Moreno Rodríguez, este es un libro de tesis, de filosofía de la ciencia, de paradigmas, de polémica, donde el abanico de aspectos que se abordan es muy amplio.2 Antes de entrar en el contenido, el autor, muy acertadamente, transcribe las palabras de su padre en los momentos que el hijo decide apostar por la Medicina; verdaderos consejos con valores intrínsecos, palabras amorosas de un padre que ha sido paradigma para su vástago.
“El pasado” (parte I) tiene en su aval haber obtenido, en el año 2007, premio en la categoría Trabajo Científico en Educación Médica Superior, correspondiente a la XXXII edición del Concurso Premio Anual de la Salud. Comienza con los aspectos conceptuales de la clínica, seguido de otros capítulos dedicados a un recorrido histórico desde el antiguo Egipto, donde claro está, no pueden faltar los papiros de Edwin Smith y de Ebers. Asimismo, se estudian la clínica prehipocrática en Grecia y las primeras instituciones consagradas a la enseñanza médica. Destacan la escuela de medicina de Cos, fundada por Hipócrates, que consideró a la medicina más que una ciencia, un arte, un oficio, una práctica; y la de Cnido, que defendía la medicina basada en hipótesis, principios y deducciones teóricas. Esta última proyectaba una especie de racionalismo precursor de la ciencia. Clínicos clásicos como Claudio Galeno, Rhazes, Avicena, Paracelso, Santorio, William Harvey, Marcello Malphigi y Thomas Sydenham, entre otros, también son reseñados.
Para completar el recorrido histórico, otros capítulos se ocupan de la clínica en la Edad Moderna, el Renacimiento, en Europa y en la Revolución Francesa. El capítulo dedicado a la clínica en América, destaca la figura de William Osler, considerado el clínico anglosajón más importante de todos los tiempos. En 1892 publicó “The Principles and Practice of Medicine”, influyente texto de Medicina Interna que funcionó como “biblia médica” para varias generaciones de estudiantes de Medicina a ambos lados del Atlántico. “El Osler” acumuló 16 ediciones entre 1892 y 1947, con una tirada aproximada de 500 000 ejemplares. Este ilustre clínico norteamericano introdujo una sistematización en la descripción de las enfermedades que ha sido imitada en numerosos tratados de Medicina Interna hasta el presente. El padre de la neurocirugía contemporánea, Harvey Cushing, escribió la más completa biografía que se conoce de William Osler, quien había sido su maestro, amigo y paradigma. Esta biografía se distinguió con el Premio Pulitzer en 1926.
En Cuba, se resalta a Tomás Romay Chacón, quien sintetiza lo mejor de la medicina clínica cubana en los finales del siglo XVIII y la primera mitad del siglo XIX. Romay publicó el primer estudio científico sobre la fiebre amarilla en la isla, que además le valió para ser elegido Académico Corresponsal de la Real Academia de Medicina de Madrid. Carlos Juan Finlay Barrés también tiene su espacio, sin lugar a dudas, la figura cimera de la medicina cubana de todos los tiempos. Además de su genial aporte a las ciencias médicas, al concebir por primera vez la posibilidad de la transmisión de enfermedades a través de vectores, fue un eminente clínico. Considero que estaría más completa la referencia a Cuba si se hubiera comentado brevemente sobre el Cuerpo de Sanidad Militar Mambisa, que escribió gloriosas páginas de heroísmo en el cuidado de la salud de las tropas mambisas durante la guerra de los Diez Años y en la guerra necesaria de 1895.
Con un enfoque salubrista se desarrolla la parte II, “El presente”, que comienza con un capítulo dedicado al contexto actual de la atención médica y la práctica clínica en el mundo. Se analizan las transiciones epidemiológica y demográfica, manteniendo el curso histórico de los acontecimientos. Hay una aproximación a la paradoja de la salud en otras latitudes, hasta llegar a la visión cubana de la relación médico paciente. Novedosos, para su época, son los determinantes del estado de salud de la población dictados en 1974 por Marc Lalonde, entonces Ministro de Salud Pública de Canadá, quien los agrupó en cuatro elementos generales: biología humana, medio ambiente, estilo de vida y organización de la atención de salud. En el apartado de la relación médico paciente, el Profesor Espinosa concluye magistralmente que en todo momento el médico ha de ser acogedor, afectuoso y respetuoso con el paciente, fomentando un clima de seguridad y discreción. Nunca esta relación debe supeditarse a la puramente técnica. Es allí donde el lector interesado puede encontrar los cuatro modelos conceptuales de la relación médico paciente, descritos por Veatch en 1972.
En el capítulo donde se analiza la ética médica, se comenta que la elección de nuestra profesión está primordialmente determinada por mecanismos vocacionales de servicio, pero a ellos se agregan motivaciones vinculadas a la comprensible aspiración de prestigio y estatus, inherentes a una misión de altas exigencias y notable significado social. Después de un detallado estudio con enfoque social, el autor defiende, con toda razón, que el ejercicio actual de la medicina tiende peligrosamente a obstaculizar tanto la gratificación vocacional como las de tipo socioeconómico; a lo que añade que se necesita reconocer la existencia de nuevas realidades en el mundo en que nos ha tocado vivir y la importancia de tener un conocimiento profundo de la historia y de la cultura, para interpretar adecuadamente los cambios. Del mismo modo, insiste en la búsqueda de un nuevo camino de reflexión, sin dogmas, donde se exalten las virtudes que tenemos que cultivar, los cubanos de aquí y de ahora.
Merece consignarse que otro mérito de esta obra es dedicar un capítulo a la medicina narrativa. Se inscribe así el Académico Espinosa como el pionero en abordar este tema en la literatura médica cubana, adjudicándose una contribución nueva y trascendente. La Medicina Narrativa surgió a fines del siglo XX, en un intento por humanizar la práctica clínica y defenderla de un mundo donde la revolución informática reemplaza las historias clínicas escritas a mano por las notas computarizadas que se limitan a un formato y que colocan a la tecnología en foco de preocupación por parte del médico. Si bien la historia clínica -paradigma de la narrativa médica escrita- es la que se inicia con la primera entrevista entre paciente y médico, existen otros modelos de narrativa médica tanto escrita como oral, originados en sucesivos encuentros, que pueden consultarse en este capítulo; así como una valiosa explicación de los componentes que integran la narrativa.
Se arriesga, cual profeta, el profesor Espinosa, al disertar en la parte III sobre “El futuro”. Inicia con un capítulo sobre los avances recientes de la medicina clínica y su repercusión, el panorama mundial en el que se desarrolla, los paradigmas del porvenir y una respuesta a la interrogante planteada sobre la promoción de salud. La asistencia médica en el próximo decenio, signada por una práctica clínica singular, por un médico clínico rodeado de nuevas técnicas y tecnologías, también se reseña. Particularmente importantes son los acápites que analizan, desde una óptica futurista, el envejecimiento poblacional, los adultos sanos o enfermos, la epidemiología clínica y la medicina basada en evidencia.
Llama la atención muy atinadamente sobre los cuidados paliativos, aspecto en el cual concuerdo con el autor sobre la necesidad de una mayor difusión y organización, que se adapten a cada contexto cultural. En nuestro país, donde cada día es mayor la expectativa de vida, debemos prepararnos para la atención global y activa de pacientes con enfermedades graves e incurables y la asistencia de sus familiares, teniendo en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales de su dolencia. Cuando se espera que ocurra la muerte con la mayor certeza posible, a relativamente corto plazo, lo que se intenta fundamentalmente es mejorar la calidad de vida y para lograrlo debe haber una preparación previa integral donde todos los aspectos se tengan presentes y se brinde una asistencia médica individualizada.
En los últimos capítulos se revisan la educación médica en el futuro, la ética médica, la medicina académica y la administración o gestión clínica y sanitaria. El autor esgrime con énfasis que, a pesar del útil papel que pueden cumplir los modernos medios computarizados y otros medios auxiliares de la docencia, no pueden sustituir a un profesor preparado y experimentado. La tecnología educativa no está para sustituir la lectura del libro, ni la experiencia al lado del enfermo o el diálogo con los maestros, ella es un complemento.
Es interesante que para referirse a la escuela de medicina ideal vuelve a la historia; asegura que un futuro sin una medicina académica global fuerte, es difícil de imaginar. Cita las clásicas escuelas de François Rabelais, de Medicina General del Renacimiento y de Confucio, y concluye que cada una de estas propuestas contiene elementos positivos, por lo que quizás lo ideal sería la construcción a partir de ellos, de un modelo adecuado a cada contexto, que responda a las necesidades concretas de cada lugar y momento. Este modelo debe garantizar que durante el pregrado, el bachiller se convierta en médico; durante el posgrado, el médico se transforme en especialista y durante la formación médica continuada, el médico en ejercicio mantenga e incremente su competencia profesional, adquirida durante las fases precedentes.
Otras virtudes de este manual se encuentran en las referencias bibliográficas que adecuadamente colocadas al final de cada capítulo, el lector interesado puede consultar para ampliar sus conocimientos. En total 567 citas, de las cuales 44 pertenecen al autor. La primera de estas autorreferencias corresponde al año 1989, seguida de otras publicaciones sistemáticas en revistas nacionales e internacionales, lo que evidencia su experiencia en los temas que aborda. Entre los autores citados destacan internistas, bioeticistas, salubristas, historiadores de la medicina, humanistas en general, todos de reconocido prestigio: cubanos como Fidel Ilizástigui Dupuy, Luis Rodríguez Rivera, Miguel Ángel Moreno Rodríguez, José Fernández Sacasas, José López Sánchez, Raimundo LLanio Navarro, Reinaldo Roca Goderich, Gregorio Delgado García, Ricardo González Menéndez, Francisco Rojas Ochoa; y extranjeros como William Osler, Agustín Pedro Pons, Gregorio Marañón, Pedro Laín Entralgo, Miguel Kottow, Fernando Lolas Stepke, Marc Lalonde, J.D. Howell, J.H. Stein y A.S. Lyon, por solo mencionar algunos.
Hay todavía algo más para animar a su revisión y es que a pesar de ser una obra de contenido científico y de más de 200 páginas, su lectura es rápida y fluida porque está escrita con un lenguaje no rebuscado que, sin dejar de ser científico, es ameno y comprensible para todos. El lector tiene la sensación que se halla ante un docente que imparte una conferencia y es que precisamente y sin proponérselo, el galeno, Profesor Titular y Consultante, Especialista de II Grado en Medicina Interna, exhibe constantemente sus acertadas dotes de educador. En consecuencia, el también Investigador Titular y Profesor de Mérito de la Facultad de Ciencias Médicas Doctor Raúl Dorticós Torrado, ha logrado un volumen homogéneo a pesar de los múltiples tópicos que discute, donde se advierte una clara finalidad docente.
Este libro tocado por la lucidez, galardonado con el Premio de la Academia de Ciencias de Cuba, donde se respira el legado de los paradigmas de la educación cubana José Martí, Félix Varela y José de la Luz y Caballero, constituye sin dudas un excelente aporte a la historiografía médica. Por la claridad expositiva con que se defienden sus ideas y por el valor didáctico reflejado en sus páginas, le auguramos otros reconocimientos. Finalmente, invitamos a disfrutar con placer y provecho de este compendio donde el profesor Espinosa nos muestra, con creces, sus elevados presupuestos como investigador y escritor científico.
