INTRODUCCIÓN
El asma bronquial es un problema global de salud, que afecta a todas las edades y a todos los países; puede ser severa y a veces fatal. Internacionalmente es considerada, de modo general, como una afección frecuente. Las cifras sobre prevalencia de asma varían mucho de un país a otro. Algunas investigaciones realizadas en Cuba han reflejado una prevalencia en la población de 8,2 %, con una indicación de que la frecuencia, severidad y mortalidad han aumentado en los últimos años, y que la prevalencia actual se aproxima al 10 %.1-3 La tendencia en el mundo es hacia un aumento progresivo del asma.4-6
En nuestros días, existe un interés cada vez más creciente por la aplicación de guías de procedimientos para la atención de dicha enfermedad y porque existan guías para el manejo de la enfermedad en los periodos de status asmático, crisis y períodos de intercrisis.7-9
En el mundo, a partir de 1993 la OMS y la Sociedad Mundial de Alergia iniciaron los trabajos para la estrategia en el manejo y prevención del asma bronquial y un comprensivo plan de manejo del asma en forma de guías dirigidas a reducir la morbilidad y mortalidad por esta enfermedad.
En nuestro Servicio de Alergia está protocolizada una guía para la atención del asma bronquial inter crisis, basada en las mejores evidencias en el mundo y según los criterios de la Comisión Nacional de Asma y la Atención Primaria de Salud (APS) en nuestro país.10-12
Es nuestro objetivo determinar la adherencia del personal médico especializado a la guía de buenas prácticas clínicas en el diagnóstico y tratamiento del asma bronquial intercrisis en pacientes tratados de manera ambulatoria.
MÉTODOS
Estudio descriptivo en el que se evaluaron las historias clínicas de los pacientes asmáticos severos que asistieron a la consulta externa del Servicio de Alergia del Hospital Provincial Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, durante el periodo comprendido entre noviembre del 2001 y junio del 2005.
Se evaluaron 300 historias clínicas seleccionadas por el método de muestreo al azar simple. Fueron excluidas las historias clínicas de los pacientes considerados con padecimiento de asma bronquial de mecanismo no alérgico (asma intrínseca), por tener otros criterios de tratamiento que no se tomaron en cuenta en las preguntas escogidas, y las embarazadas, por ser un grupo poblacional que se remite a la atención del clínico en la consulta de alto riesgo obstétrico.
Se confeccionó una encuesta que contenía los datos generales de los pacientes y un formulario de preguntas para verificar el grado de cumplimiento de la guía para el diagnóstico y tratamiento del asma bronquial (Anexo No. 1)
Las preguntas se conformaron en:
Preguntas básicas: Preguntas indispensables para cumplimentar la guía. Cuando resultó negativa alguna respuesta, la historia clínica se excluyó de la muestra de estudio.
Preguntas complementarias y preguntas específicas, a cada una de las cuales se le asignó un total de puntos, hasta la suma de 100.
En la evaluación del instructivo, se podían presentar preguntas con respuestas positivas, negativas o parciales. Los resultados se evaluaron mediante una escala de valores:
Excelente: Cuando la calificación obtenida en el instructivo de evaluación fue de 90 a 100 puntos.
Notable: Cuando la calificación obtenida en el instructivo de evaluación fue de 80 a 89 puntos.
Aceptable: Cuando la calificación obtenida en el instructivo de evaluación fue de 70 a 79 puntos.
Deficiente: Cuando la calificación obtenida en el instructivo de evaluación fue de menos de 70 puntos.
Los resultados se expresan en porcentaje y en el caso de las variables cuantitativas se emplearon como medida de tendencia central la media aritmética y para conocer la variabilidad la desviación estándar.
RESULTADOS
Fueron evaluadas 300 historias clínicas. Predominó el sexo femenino en 255 pacientes para un 85 %.
La edad de los pacientes osciló en un intervalo de 15 a 75 años, con una edad promedio de 43,7 (14,8) años, superior en el sexo masculino con una edad promedio de 46,6 (19,5), en relación al sexo femenino con una edad promedio de 43,0 (13,6).
Según las preguntas básicas, no se presentó dificultad en ninguna de ellas. La guía se cumplimentó en el 100 % de los casos.
Según las preguntas complementarias, se presentó dificultad en las siguientes:
Pregunta 1. ¿Se consideró el cumplimiento de las medidas de desalergización en el tratamiento?.
En 6 HCL no se reflejó el cumplimiento de esa pregunta para un 2 %. En 294 HCL se cumplimentó esa pregunta para un 98 %.
Pregunta 2. ¿Se evaluaron los criterios de alto riesgo asmático?.
En 30 HCL no se cumplimentó esa pregunta para un 10 %.
En 270 HCL se cumplimentó esa pregunta para un 90 %.
Pregunta 3. ¿Se valoró en consulta multidisciplinaria al paciente de alto riesgo asmático?.
En 90 HCL no se cumplimentó esa pregunta para un 30 %.
En 210 HCL se cumplimentó esa pregunta para un 70 %.
Pregunta 4. ¿Se evaluó el pronóstico en concordancia con el cuadro clínico y la prueba funcional respiratoria?.
En 15 HCL no se cumplimentó esa pregunta para un 5 %.
En 285 HCL se cumplimentó esa pregunta para un 95 %.
Pregunta 5. ¿Dentro de la terapéutica se consideró la indicación de medicina alternativa?.
En 25 HCL no se cumplimentó esa pregunta para un 8 %.
En 275 HCL se cumplimentó esa pregunta para un 91,6 %.
En lo referente a la evaluación general del instructivo comprobamos que fueron evaluadas de excelente 255 HCL para un 85 %, de notable 45 HCL para un 15 %. (Gráfico 2)
DISCUSIÓN
En las características de los pacientes en el estudio predominó el sexo femenino y los grupos de edad entre 25 a 54 años como es común ver en esta entidad.
La adherencia a la GBPC con respecto a las preguntas básicas en general se cumplimentó en el 100 % de las historias clínicas.
En la adherencia a la GBPC con respecto a las preguntas complementarias, es decir, la adherencia parcial, observamos que, en prácticamente todas las historias clínicas, aparece reflejada la educación del médico hacia el enfermo sobre las medidas de control ambiental, respondiendo a la pregunta referida al cumplimiento de las medidas de desalergización en el tratamiento, lo que nos refleja la sistematicidad en la aplicación de los pilares de tratamiento por parte del especialista.13,14
Valorando la pregunta 2 sobre la evaluación de los criterios de alto riesgo asmático consideramos que un 10 % de incumplimiento resulta alto, si entendemos que es fundamental, cuando se trabaja con pacientes asmáticos, tener en consideración los criterios de riesgo del paciente según el grado de severidad y sus complicaciones, pues de ello dependerá el ajuste del tratamiento que se le impondrá a este.10-14
Otra premisa importante y que nos ha dado resultados en nuestro medio y en otros servicios del país es lo referente a la pregunta 3 sobre si se valoró en consulta multidisciplinaria al paciente de alto riesgo asmático, ya que la consulta multidisciplinaria representa la evaluación colegiada del enfermo por el alergista, neumólogo, inmunólogo, fisiatra y psicólogo. En este caso comprobamos un 30 % de incumplimiento; inferimos que motivado, en primer lugar, porque la oferta de turnos para la consulta es menor a la demanda, lo que, está claro, puede ser corregido; y, en segundo lugar, por la inasistencia a dicha consulta, de un grupo de pacientes que, a pesar de ser citados, no acudieron a la misma. Este aspecto nos sugiere la necesidad indispensable de trabajar siempre y ante todo en la educación del paciente asmático a cualquier nivel de extensión.13,14
Relacionado con todo esto está la pregunta 4 sobre la valoración del pronóstico en concordancia con el cuadro clínico y la prueba funcional respiratoria, en la que podemos considerar que, aunque un 5 % es un rango bajo de incumplimiento, se sabe la importancia que tiene el análisis de los parámetros ventilatorios no solamente en el pronóstico, evaluando su grado de severidad, sino además en el tratamiento médico que se va a imponer, más teniendo en consideración que la clasificación vigente del asma bronquial del consenso de expertos evalúa al asmático según su flujo espiratorio para normar una pauta de tratamiento.10,12
Por otra parte en nuestros días ha cobrado vigencia la aplicación de la medicina natural y tradicional como modalidad, más en la ayuda terapéutica y de rehabilitación en nuestros pacientes asmáticos, de ahí que en la pregunta 5 ¿Dentro de la terapéutica se consideró la indicación de medicina alternativa? consideramos que un incumplimiento del 8 % sea adecuado en este sentido.
Por último aunque la evaluación general del instructivo fue de excelente en un 85 %, que consideramos está en un rango muy aceptable, debemos mejorar el cumplimiento de lo establecido en las guías de buenas prácticas clínicas para el asma bronquial en la consulta de alergia, en especial los acápites en los cuales sabemos que estamos evaluando a pacientes asmáticos severos con los que el proceder debe ser de excelencia, sin embargo no debemos dejar de exponer en relación a esto que este trabajo justifica una revisión del instructivo y un mejoramiento en la calidad del mismo.
