INTRODUCCIÓN
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es una enfermedad que se puede prevenir y tratar. Se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. Está asociada a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio, ante la inhalación de partículas nocivas o gases. Su principal causa está aparejada al consumo de cigarrillos. (1)
La exacerbación o descompensación aguda de la EPOC, es definida por la mayoría de los autores como la presencia de alguno de los siguientes hallazgos clínicos: empeoramiento de la disnea, aumento de la purulencia y del volumen del esputo, en presencia de o no de síntomas de infección del tracto respiratorio superior. (2)
Las exacerbaciones agudas que requieren hospitalización, se asocian a un aumento de la mortalidad, que en al caso de los pacientes que precisan tratamiento en una unidad de cuidados intensivos, ascienden de un 4 % y hasta un 11-24 %. Hasta un 50 % de los pacientes que son hospitalizados por esta causa, tendrán que ser reingresados al menos en otra ocasión en el transcurso de los 6 meses siguientes. (2)
El tratamiento hospitalario de la EPOC descompensada persigue varios objetivos: a) la estabilización respiratoria y hemodinámica del paciente; b) la mejoría o, si es posible, normalización del estado clínico basal del paciente; c) el diagnóstico de la(s) causa(s) de la descompensación; d) la evaluación de la gravedad de la EPOC y la identificación de cualquier posible comorbilidad presente; e) la educación del paciente en el correcto uso de la medicación y los equipos terapéuticos (nebulizadores, inhaladores, oxigenoterapia, etc.), así como la promoción de un estilo de vida saludable antes del alta; f) la evaluación de la necesidad de tratamiento adicional en el domicilio, como rehabilitación respiratoria y/u oxigenoterapia domiciliaria. La cumplimiento de estos objetivos requiere el manejo del paciente en diferentes niveles asistenciales del hospital: área de urgencias, sala de hospitalización y unidad de cuidados intensivos (UCI). (3)
Las descompensaciones de la EPOC son causa frecuente de morbimortalidad intrahospitalaria y se corresponden con un buen número de pacientes que requieren de largas estadías y recursos. Sin embargo, el manejo de este grupo de pacientes, en ocasiones, no se realiza de forma satisfactoria. Con fundamento en este criterio, nuestro estudio pretende revisar las principales recomendaciones para el manejo hospitalario de este grupo de pacientes y exponerlas en una versión sintética, compatible con el escaso tiempo disponible del personal encargado de su asistencia médica.
DESARROLLO
El manejo terapéutico en el Departamento de Urgencias, se rige según los niveles de evidencia (3-5) (Cuadro 1), para cada uno de los cuales se eligen las acciones terapéuticas.
Oxigenoterapia. Se prefiere obtener una gasometría arterial antes de iniciar la oxigenoterapia. La meta es mantener una pO2 superior a 60 mmHg, o una saturación de la hemoglobina superior al 90 %. Aunque los estudios disponibles presentan algunas limitaciones metodológicas, se recomienda que a los pacientes en esta situación clínica, cuando no pueda realizarse una gasometría arterial, se les aplique, al menos, una pulsioximetría (evidencia clase D). Deberán recibir oxigenoterapia todos los pacientes con exacerbación aguda de la EPOC que presenten dificultad respiratoria, aunque se desconozca la saturación de oxígeno (evidencia clase D). (3-5)
Broncodilatadores. Deben aumentarse las dosis o la frecuencia de administración de los agonistas beta 2 y anticolinérgicos inhalados de acción corta, en función del tratamiento previo a la exacerbación. En general, los agonistas beta 2 de acción corta en aerosol son los broncodilatadores de elección en el tratamiento inicial. Estos dos grupos de fármacos han demostrado mejorar tanto la función pulmonar, como los síntomas clínicos, sin existir evidencia de que el grado de broncodilatación alcanzado con uno sea mayor que con el otro. (6,7)
Glucocorticoides. Administrados por vía oral o intravenosa, según la severidad de la descompensación, aceleran la recuperación del volumen respiratorio forzado en el primer segundo, acortan el período de estancia hospitalaria y disminuyen el número de reingresos por descompensaciones. Actualmente, la dosis más recomendada varía entre 20-60 mg/día de prednisona o un equivalente, que deberá iniciarse en las primeras horas para obtener el máximo beneficio, y no debe mantenerse más de dos semanas (evidencia clase D). (3-5)
Metilxantinas. En función de la evidencia disponible no se recomienda el uso generalizado de estos fármacos en las exacerbaciones agudas de la EPOC, pues no han demostrado de forma consistente sus beneficios a nivel de la función pulmonar y su uso se asocia con importantes efectos secundarios. Se recomiendan administrarlas en pacientes que no han tenido una respuesta favorable al tratamiento con otros fármacos broncodilatadores (evidencia clase D) .(8-10)
Anticolinérgicos. Se recomienda su uso si no se obtiene una rápida respuesta con dosis altas de agonistas beta 2 de acción corta. Sin embargo, otros autores, teniendo en cuenta que los anticolinérgicos tienen menos efectos secundarios y son más tolerables que los beta 2, habitualmente recomiendan empezar con los primeros (evidencia clase D). (3-5)
Antibióticos. Deben suministrarse en caso de insuficiencia respiratoria aguda (o crónica agudizada) siguiendo las recomendaciones de Anthonisen et al (11): en aquellos que cumplan al menos dos de los siguientes criterios: a) aumento de la disnea habitual del enfermo; b) fiebre; c) aumento del volumen de esputo, y d) aumento del grado de purulencia del esputo.
Las bacterias más comúnmente aisladas en la descompensaciones de la EPOC son streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae y moraxella catarrhalis. En pacientes con EPOC grave las infecciones por bacilos gramnegativos, especialmente enterobacterias y pseudomona, son frecuentes. Se recomienda el empleo de cefalosporinas, penicilinas de amplio espectro o quinolonas antipseudomónicas. Se debe tener en cuenta, sin embargo, la sensibilidad local de los gérmenes. A continuación se resumen las principales causas de descompensación de los pacientes con EPOC (10):
1. Infecciones:
• Bacterianas: Hasta en un 60 % de las exacerbaciones agudas. Los tres gérmenes más frecuentemente implicados son: haemophilus influenzae (presente hasta en un 50 % de los cultivos de esputo positivos en la mayoría de los ensayos clínicos), streptococus pneumoniae, moxarella catharralis y, con menor frecuencia, el haemophilus parainfluenzae, pseudomona aeruginosa, staphilococus aureus y enterobacterias.
• Infecciones respiratorias víricas
2. Exposiciones a tóxicos ambientales.
3. Empeoramiento de enfermedades asociadas, como pueden ser la insuficiencia cardiaca o infecciones sistémicas.
4. Por causa desconocida: Hasta en un 30 % de las ocasiones.
Crietrios para el ingreso
Continúan siendo el juicio clínico, la pobre respuesta a la terapéutica inicial, la presencia de comorbilidades, o la situación social desfavorable, los que definen el criterio de ingreso de este grupo de pacientes. Las Guías de Buenas Prácticas Clínicas (12) de nuestro hospital, con el fin de homogenizar los criterios de ingreso, establecen 5 niveles para la clasificación y manejo de los pacientes que acuden al Departamento de Urgencias:
1. Clase 1: Incluye aquellos pacientes que acuden con disnea ligera, de no más de 72 horas de evolución y sin tratamiento previo. Los que mejoran con tratamiento de urgencia completan el tratamiento en el hogar y los que no responden deben ingresar con categoría 3 ó 4 de esta clasificación. Equivale a descompensaciones leves teniendo en cuenta los criterios de Anthonisen (11). (Cuadro 2)
2. Clase 2: Desde el punto de vista clínico no se diferencia a la anterior categoría, pero los pacientes deben ingresar siempre en salas de Medicina Interna, al ser un grupo con una situación psicosociofamiliar adversa que compromete la adherencia a la terapéutica requerida.
3. Clase 3: Corresponde a descompensaciones moderadas, o producidas por otras enfermedades. (11)
4. Clase 4: Pacientes con descompensaciones severas, signos de agotamiento físico, alteración del estado mental, cuadros bronconeumónicos severos, alteraciones gasométricas u otras alteraciones (sospecha de tromboembolismo, neumotórax o neumomediastino etc.)
Sin embargo, existen síntomas de alarma cuya presencia se asocia a una mayor severidad de la exacerbación (evidencias clase D) (10):
• Marcado aumento de la disnea.
• Taquipnea (> de 25 respiraciones).
• Insuficiencia respiratoria.
• Uso de la musculatura accesoria en reposo.
• Confusión mental aguda.
• Cianosis de reciente aparición.
• Edemas periféricos de reciente aparición.
• Disminución marcada de las actividades de la vida diaria.
5. Clase 5: Son aquellos pacientes con neoplasia en estadio terminal, por ejemplo, insuficiencia renal crónica terminal, que no están en régimen dialítico, o demencia avanzada independientemente de la magnitud de la descompensación.
Manejo intrahospitalario
Se debe continuar el tratamiento iniciado en el Departamento de Urgencias (oxigenoterapia, broncodilatadores, esteroides, antibióticos y probablemente metilxantinas) y se deben considerar otras medidas como:
• Heparina de bajo peso molecular. Se recomienda su administración subcutánea en pacientes inmovilizados, policitémicos, deshidratados o con historia de enfermedad tromboembólica previa.(3)
• Diuréticos. Se indican cuando hay signos clínicos de sobrecarga de volumen.
• Balance líquido y electrolítico. Las carencias de magnesio, calcio, fosfato y potasio son relativamente frecuentes en pacientes con EPOC y pueden empeorar durante la agudización (13,14). La monitorización del balance hidroelectrolítico durante el ingreso (y su corrección en caso necesario) es importante en el manejo clínico de la descompensación.
• Soporte nutricional. Frecuentemente, los pacientes con EPOC presentan desnutrición y pérdida de peso, como parte de las manifestaciones sistémicas de la enfermedad (15,16). Esta situación puede empeorar significativamente durante las descompensaciones que requieren hospitalización.
• Estimulantes respiratorios. No hay evidencia de que fármacos como doxapram, almitrina, protriptilina, medroxiprogesterona y acetazolamida, sean útiles en las descompensaciones de la EPOC (17-19) y, en general, no se aconseja su utilización .(20)
• Fisioterapia respiratoria. No existe evidencia firme de la utilidad de la fisioterapia en pacientes hospitalizados por descompensación. Incluso puede llegar a ser perjudicial (3,21,22). Sólo en pacientes seleccionados, con broncorrea mayor de 25 ml/día, se pueden considerar técnicas como la tos dirigida, el drenaje postural con/sin vibración o la percusión (evidencia D) (3,23). Los mucolíticos, los expectorantes y la sobrehidratación cuando el paciente no está deshidratado, no han demostrado ser de utilidad .(3,22)
• Otras: Control de enfermedades concomitantes, apoyo psicológico al paciente y/o los familiares, así como profundizar en el desarrollo y cumplimiento de las acciones de enfermería.
Otras medidas en cuidados progresivos
• Ventilación mecánica: Los pacientes con EPOC descompensada pueden necesitar soporte ventilatorio. Este se puede administrar de forma invasiva (es decir, a través de un tubo endotraqueal conectado a un ventilador) o no invasiva (por medio de una mascarilla nasal o facial, que evite la necesidad del tubo endotraqueal). (3)
• Ventilación mecánica no invasiva (VMNI): La VMNI es un tratamiento eficaz y de primera línea (añadido al tratamiento convencional) para los pacientes con descompensaciones de la EPOC y fracaso respiratorio, con presencia de hipecapnia (24-26) (evidencia A). Existe consenso en que la VMNI debe administrarse sólo en las UCI, o en otras unidades que garanticen un alto nivel de monitorización (evidencia D) (24). No debe aplicarse si los pacientes presentan paro respiratorio, alteraciones del nivel de conciencia, o riesgo importante de aspiración.
• Ventilación mecánica invasiva (VMI). En este caso la presión positiva se administra a través de un tubo o de una traqueotomía. Se empleará en los pacientes con exacerbación aguda que presenten un deterioro sistémico multiorgánico, disminución del nivel de conciencia, o en los casos en los que haya fracasado la VMNI junto con los demás tratamientos; esta técnica debe manejarse con el paciente ingresado en la UCI (evidencia D). (27)
• Modalidades de ventilación invasiva. En pacientes con descompensaciones de la EPOC se pueden emplear dos estrategias ventilatorias diferentes: a) la VMI asistida-controlada, ciclada por volumen o por presión, y b) VMI mediante presión de soporte. No existen estudios que comparen las diferentes formas de ventilación. (3)
Ni los valores de la FEV1, ni la edad, deben influir de forma aislada en la decisión de realizar una intubación para una VMI (evidencia D), en cambio sí deberán tenerse en cuenta factores como el estado funcional, los requerimientos de oxigenoterapia en situación estable, la presencia de otras enfermedades concomitantes e ingresos previos en UCI (evidencia D). (28,29)
• Sedación y analgesia: En pacientes con descompensaciones sometidos a VMI, se necesita cierto grado de sedación y analgesia para facilitar su adaptación al ventilador. Se recomienda el empleo de propofol, por su efecto broncodilatador (30) y para evitar la utilización de fármacos miorrelajantes. Las benzodiazepinas y los opiáceos, solos o asociados, son fármacos alternativos. El haloperidol es el más adecuado debido a que no deprime el centro respiratorio. (3,31)
Indicaciones para evitar al reingreso y/o disminuir mortalidad
Es desalentador saber que no más del 50 % de los pacientes egresados por una descompensación de la EPOC, permanecen vivos a los 3 años (32). Hasta el momento, los broncodilatadores han sido la piedra angular en el tratamiento de los pacientes con EPOC, demostrando alivio de los síntomas, disminución del número de exacerbaciones y mejora en la función pulmonar (33). Si embargo, aún siendo importantes, no tienen impacto sobre la inflamación pulmonar y sistémica y, por tanto, tampoco sobre la mortalidad. (34)
Una reciente revisión sistemática muestra que tratamientos con agonistas adrenérgicos beta 2 de acción corta, en ensayos clínicos a largo plazo, se asocian con un aumento de 2,5 veces el riesgo de eventos cardiovasculares adversos que incluyen: taquicardia ventricular, infarto del miocardio y muerte súbita (33). Algunos estudios han implicado también los anticolinérgicos inhalados con un aumento de la mortalidad, relacionado con eventos cardiovasculares adversos .(36)
Aunque con alguna controversia, la mayoría de la evidencia disponible indica que el uso a largo plazo de esteroides inhalados reduce la cascada inflamatoria pulmonar y sistémica, atenúa la hiperreactividad bronquial, mejora los síntomas y disminuye la tasa de exacerbaciones (37-39). Algunos estudios han mostrado que los esteroides inhalados reducen las exacerbaciones en un 25 % cuando son administrados por un mínimo de 6 meses (38), así como la tasa de hospitalización debido a problemas respiratorios. En el Lung Health Study Research Group (LHS-2) , hubo una tendencia hacia la reducción en un 53 % de la tasa de hospitalizaciones en el grupo de triamcinolona comparado con placebo .(37)
Soriano et al., reportaron que el uso regular de propionato de fluticasona solo, o en combinación con salmeterol, está asociado con un aumento de la supervivencia en pacientes manejados en la atención primaria (40). De igual manera el Inhaled Steroid Effects Evaluation in COPD (ISEEC) , que combinó pacientes provenientes de 7 ensayos clínicos controlados, mostró una reducción en la tasa de mortalidad de un 27 % en el grupo de esteroides inhalados, comparado con el grupo control. (41)
Importantes ensayos clínicos controlados indican que la combinación de beta 2-agonistas de acción prolongada con esteroides inhalados, mejoran síntomas y reducen las exacerbaciones en un tercio (42-44). Otros ensayos clínicos también muestran mejoría en la supervivencia de los pacientes, comparada con el uso de beta 2-agonistas de acción prolongada y esteroides inhalados, en forma de monoterapias independientes (45), lo cual será reafirmado con los resultados del estudio Toward a Revolution in COPD Health (TORCH) , que deberán ser divulgados en este año. (46)
CONCLUSIONES
Las descompensaciones de la EPOC son causa frecuente de morbimortalidad en todo el mundo y se deben tratar de acuerdo con las mejores evidencias disponibles hasta el momento. A los broncodilatadores, oxigenoterapia, esteroides y antibióticos, se deben agregar otras medidas farmacológicas o no, que están demostrando su utilidad, al tiempo que se deben desdeñar otras prácticas hoy comunes, pero poco sustentadas en pruebas. Al egresar, deberá indicarse a los pacientes un tratamiento con medicamentos que no solo mejoren los síntomas, sino que influyan en el curso de la enfermedad.
