INTRODUCCIÓN
Pese a los avances en el diagnóstico y tratamiento de la endocarditis infecciosa (EI), las tasas de mortalidad no cambiaron sustancialmente en los últimos 30 años. La tasa de mortalidad en los pacientes con EI oscila entre el 9,6 % y 26 %, con una mortalidad al año que se aproxima al 50 %. Por supuesto, en los casos no tratados la mortalidad es del 100 %. Estos resultados se encuentran en franco contraste con los progresos en otras enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio. No existen estudios con poder suficiente para llegar a nuevas conclusiones sobre la EI y tampoco hay estudios multinacionales que puedan aportar información sobre el comportamiento de la enfermedad según las diferencias geográficas.1,2,3
La endocarditis infecciosa es una enfermedad poco frecuente y con diversas manifestaciones clínicas, que obliga a establecer varios diagnósticos diferenciales. Es importante tener en cuenta factores de riesgo y de la epidemiología local y hospitalaria. A pesar de ello sigue desafiando a la medicina moderna. Se mantienen vigentes los criterios modificados de Duke, que consisten en una síntesis de datos clínicos, microbiológicos y ecocardiográficos. La llamada endocarditis con “cultivo negativo”, que ocurre en el 2,5 al 30% de los casos, sigue siendo un desafío diagnóstico y puede ser sub diagnosticada por los criterios de Duke. Entre el 20 y el 38 % requieren de tratamiento quirúrgico.1-4
En la actualidad se reconocen cuatro tipos de EI: la que afecta a válvulas nativas, la que asienta sobre prótesis valvulares, la que acontece en los usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP) y las endocarditis derechas en pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores.
En los últimos años, el espectro clínico de la enfermedad ha variado: está aumentando la población de portadores de prótesis, marcapasos y desfibriladores, disminuye el número de casos que afectan a los UDVP, la enfermedad se diagnostica cada vez más en personas de edad avanzada, varía la cardiopatía de base dada la importante reducción en la cardiopatía reumática y cambian también los microorganismos, siendo especialmente notorio el aumento de las infecciones estafilocócicas y la disminución de las estreptocócicas. Así mismo, está aumentando la endocarditis nosocomial (la intrahospitalaria) en relación a manipulaciones hospitalarias (catéteres, sondas), que suelen afectar a pacientes mayores de 50 años, con dos o varias enfermedades y cuyo pronóstico, por tanto, es especialmente grave; y la endocarditis relacionada con los cuidados sanitarios, que se adquiere en las unidades de diálisis, hospitales de día y en domicilio (tratamiento domiciliario ambulatorio), centros socio sanitarios de drenaje hospitalario y geriátricos. Esta endocarditis tiene una etiología y pronóstico similar a la nosocomial.2-6
Existen factores de riesgo entre los cuales los más importantes y frecuentes son: valvulopatías, procedimientos invasivos diagnósticos y terapéuticos en los 60 días previos, prótesis valvular, marcapasos, cardiopatía congénita, prolapso de la válvula mitral, empleo actual de fármacos intravenosos, inmunodepresión por diferentes causas y endocarditis previa.2-6
Se realizó el presente estudio con el objetivo de describir las características anatómicas en fallecidos con diagnóstico necrópsico de endocarditis infecciosa.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, de todos los fallecidos con diagnóstico necrópsico de endocarditis infecciosa entre 1986 y el 2008, en el Hospital Clínico Quirúrgico Provincial Celia Sánchez Manduley, de la ciudad de Manzanillo, en la provincia Granma, centro hospitalario de 2do. nivel donde se atiende población mayor de 15 años. Para ello se revisaron 13 376 protocolos de necropsia. Se encontraron 150 casos, población utilizada para el estudio.
El diagnóstico se basó en la demostración de vegetaciones endocárdicas y lesiones ulcero necróticas valvulares y/o en el endocardio no valvular (parietal) con infiltrado inflamatorio y la presencia de colonias bacterianas.7
De los protocolos de necropsias y las historias clínicas correspondientes, se obtuvo la información de las variables: edad, sexo, lesiones anatómicas previas o predisponentes (fibroesclerosis valvular, lesión valvular reumática, infarto del miocardio con trombos murales, prótesis valvular, cardiopatía congénita, ninguna lesión), localización de las vegetaciones (válvula mitral, válvula aórtica, mitral+aórtica, tricúspide, pulmonar, endocardio no valvular), infartos embólicos sistémicos y abscesos embólicos orgánicos (pulmones, bazo, riñones, cerebro, arterial periférico, corazón y otros), complicaciones evolutivas (embolismos, sepsis no controlada, insuficiencia cardiaca, infarto cerebral, insuficiencia renal aguda, tromboembolismo pulmonar, hemorragia gastrointestinal, meningoencefalitis, hemorragia cerebral parenquimatosa, hemorragia subaracnoidea y dificultad respiratoria), cultivo de las lesiones (Estafilococo áureo, Estafilococo coagulasa negativa, Proteus mirabillis, Pseudomona aeruginosa, Enterococos spp, Enterobacter spp, Candida spp, Acinetobacter baumannii) y causas directas de la muerte (sepsis no controlada con falla multiorgánica, insuficiencia cardiaca, daño neurológico, bronconeumonía masiva con insuficiencia respiratoria aguda (IRA), insuficiencia renal aguda y tromboembolismo pulmonar). Los resultados se expresan en números absolutos y frecuencia porcentual.
RESULTADOS
De 1986 al 2008 se diagnosticaron 150 (1,2 %) casos de endocarditis infecciosa en 13 376 necropsias realizadas a fallecidos mayores de 15 años; osciló anualmente entre 0,4 y 1,5 %. La edad promedio se determinó en 44 + 26,2 años. Predominó en el grupo etario de 15 a 29 años el sexo femenino y en los restantes los hombres. (Tabla 1).
En el 60 % de los casos no existió ninguna lesión valvular previa, y en el resto predominó la cardiopatía degenerativa con fibroesclerosis valvular. Hubo 3 casos solamente de endocarditis protésica y uno de cardiopatía congénita, que consistió en una comunicación ínter auricular (CIA). (Tabla 2).
Las vegetaciones y ulceraciones de la endocarditis predominaron en la válvula mitral, aórtica y en combinación de ambas. Predominó entonces la endocarditis izquierda en válvulas nativas. En el corazón derecho la válvula tricúspide y el endocardio no valvular (parietal) fueron los más afectados. El corazón derecho tuvo una participación en general de casi la tercera parte del total de los casos. (Tabla 3).
Los fenómenos embólicos de mayor frecuencia ocurrieron en bazo, riñones y cerebro, en relación con la mayor frecuencia de endocarditis del corazón izquierdo. La formación de abscesos también se mostró en dependencia de los órganos afectados. Otros de menos cuantía fueron hallados en hígado, ganglios abdominales, suprarrenales y miocardio. (Tabla 4).
Entre las complicaciones se destacaron el embolismo sistémico, la sepsis generalizada no controlada, la insuficiencia cardiaca, y el daño neurológico por infartos. (Tabla 5).
Se realizó cultivo de las lesiones a 109 casos. (Tabla 6). Se obserbó con mayor frecuencia el estafilococo áureo, el estafilococo coagulasa negativa y los gram negativos. Se aisló en los últimos 2 años el Acinetobacter baumannii en fallecidos provenientes de terapia intensiva polivalente. En 5 fallecidos se aislaron hongos y no eran portadores de VIH.
La sepsis generalizada no controlada con afectación multiorgánica fue la más frecuente, seguida por la disfunción cardiaca por el daño orgánico fundamentalmente valvular. (Tabla 7).
Solo hubo correlación anatomoclínica (entre los hallazgos anatómicos y los diagnósticos clínicos del cierre de la historia clínica) en 78 casos (52 %).
DISCUSIÓN
El tema que nos ocupa en este trabajo no escapa a la preocupación actual, pues a pesar del desarrollo científico y tecnológico, sigue constituyendo un problema para la medicina moderna. Se enmarca en dos grandes problemáticas actuales de salud: las enfermedades infecciosas y las enfermedades cardiovasculares; ambas asociadas a indicadores de morbilidad y mortalidad en muchos países del mundo, tanto desarrollados como de escaso desarrollo. En la actualidad, se requiere de cuantiosos recursos para su abordaje diagnóstico y terapéutico.
La frecuencia de la EI en la necropsia de los fallecidos del presente estudio, se comportó dentro del rango encontrado en los reportes internacionales para un hospital de nivel similar, oscilando entre 0,4 y 1,9 %.3,8-12
En el comportamiento de los grupos de edades y género, hay que tener en cuenta los servicios de procedencia, que fueron muy diversos: Unidad de Terapia Intensiva Polivalente, Terapia Intermedia, Medicina Interna, Nefrología, Caumatología, Cirugía general, Ortopedia y Ginecología y Obstetricia. En el grupo de mujeres de 15 a 29 años, se incluyeron pacientes con quemaduras graves por intento suicida y procesos sépticos ginecológicos y puerperales; en el grupo de 30 a 44 años, pacientes en tratamiento dialítico del Servicio de Nefrología. El resto de los grupos, incluyó pacientes con diferentes enfermedades de base e intervenciones quirúrgicas con abordajes venosos, intubación endotraqueal, implante de marcapasos, cateterismo uretrovesical y tratamiento prolongado con fármacos por vía endovenosa. Podemos deducir los factores de riesgo y posible procedencia del foco infectante, que alcanza su mejor comprensión al relacionar la localización de las lesiones y los gérmenes hallados en los cultivos.
La mayor incidencia encontrada de endocarditis fue sobre válvulas nativas sanas, en concordancia con lo señalado en otras publicaciones de estudios en diferentes regiones. Es raro en la actualidad encontrar endocarditis sobre válvulas reumáticas.2-4, 13-18 Algunos autores señalan que solo en Latinoamérica se siguen reportando casos donde la fiebre reumática sigue siendo un problema.13-16, 18-24
La endocarditis nosocomial (por venipunturas, cateterismos venosos periféricos y profundos) parece haber tenido un papel importante en los casos de endocarditis del corazón derecho. Esto se fundamenta por la frecuencia del estafilococo coagulasa negativa y de otros gérmenes. El Estafilococo áureo sigue siendo en la actualidad el germen por excelencia más frecuente en los casos reportados, destructor valvular, causante de la mayor mortalidad y de la mayoría de los abscesos y la gravedad de la afectación séptica multisistémica.13-16,18-21 Se observó la presencia del Acinetobaster baumannii en cinco casos, un germen que en los últimos años se ha hecho frecuente en unidades cerradas, en pacientes críticos y muy manipulados, debilitados e inmunocompetentes, y resistente a un gran número de antimicrobianos.20
Los hallazgos necrópsicos de infartos embólicos sépticos y de abscesos orgánicos secundarios a estos, el daño valvular y focos de miocarditis, acompañan la expresión de las complicaciones determinadas en el estudio y el curso evolutivo severo de la enfermedad, complicaciones estas que condujeron a la muerte (sepsis generalizada con falla multiorgánica e insuficiencia cardiaca). En el presente estudio fue más frecuente la endocarditis del corazón izquierdo, lo que se corresponde con estudios publicados15,16,18,19,22 y también con textos clásicos.3,7
La correlación entre los hallazgos anatómicos y la clínica fue baja. La endocarditis infecciosa deber ser parte del diagnóstico diferencial de toda enfermedad febril o inflamatoria persistente y de los pacientes con elementos de riesgo y complicaciones de procesos sépticos de otras localizaciones. Debe tenerse en cuenta en la población geronte, donde la expresión no es tan clásica como en el resto de las edades.22-24
En el análisis de los estudios sobre EI es difícil extraer conclusiones universales debido a la baja incidencia de la enfermedad y la imposibilidad de realizar estudios con un grupo control. Las publicaciones generalmente corresponden a estudios observacionales restringidos en pocos centros cuyos resultados están influidos por características regionales, socioeconómicas y poblacionales.25-27
Puede concluirse que de los casos de endocarditis derecha se infiere endocarditis nosocomial y ligada a la asistencia sanitaria. La correlación entre los hallazgos anatómicos y la clínica fue baja (52 %). Este elemento deduce dificultades aún con el diagnóstico en vida. Ambas conclusiones motivan a un estudio posterior clínico epidemiológico de estos casos.
