INTRODUCCIÓN

El término de dolor abdominal recurrente fue introducido por Apley y Naish en 1958.^1-3 Inicialmente se definió como un síndrome caracterizado por la presencia de tres o más episodios de dolor abdominal, durante un período de tres meses, capaz de limitar las actividades y funciones del paciente, con intercrisis asintomáticas.^1-3 En la práctica clínica el término se aplica también a episodios intermitentes de dolor de más de un mes de duración.¹ Las imprecisiones en su definición han originado controversias y errores en el diagnóstico.^1,4 Se ha utilizado también el término de dolor abdominal recidivante, que se emplea en las publicaciones para describir todos aquellos casos sin causa orgánica.^1,5

En el año 2005, el Subcomité de Dolor Abdominal Crónico de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (NASPGHN), recomendó retirar ambos términos – recurrente y recidivante - y emplear solo el de dolor abdominal crónico (DAC).^1,6 La Sociedad Americana de Dolor (APS) y la Asociación Americana de Medicina Familiar (AAFP) adoptaron también esta denominación.^7,8 Actualmente, se define como dolor abdominal constante o intermitente, de larga duración, funcional u orgánico (por enfermedad específica).^1,6

Es importante comprender que el DAC es una descripción, no un diagnóstico. No representa una única enfermedad, sino que agrupa múltiples problemas clínicos.^4,5

DESARROLLO

Epidemiología

A pesar de ser causa común de consulta a los médicos comunitarios, pediatras, cirujanos infantiles y gastroenterólogos,⁹ la prevalencia exacta del DAC en niños no es bien conocida.⁶ Existen estudios que, basados en que aproximadamente un tercio de los niños sufren este trastorno, estiman que es el más común de las afecciones gastrointestinales pediátricas.^5,10 En Estados Unidos de América, representa entre el 2 y 4 % de los motivos de consultas pediátricas.^6,11 La población de niños y adolescentes afectada oscila entre 15 y 34 %.^7,12-15 Es raro antes de los 4 años; en escolares de ambos sexos hay máxima incidencia alrededor de los 10 años,^11-13 y en general, durante la adolescencia no hay marcadas diferencias para uno u otro sexo, mientras que pasada esta edad es más frecuente en niñas que en varones, en una proporción de 4:3.^12,16

Etiología

La mayoría de las investigaciones indica que solo en un pequeño número de pacientes, el DAC es causado por una enfermedad orgánica específica. En el 90 % de los niños afectados, no se encuentra una evidencia demostrable de condición patológica anatómica, metabólica, infecciosa, inflamatoria o neoplásica; estos casos se agrupan bajo el término de DAC funcional.^1,13,14

Algunos trabajos reportan enfermedad orgánica en más del 90 % de los pacientes, y sugieren que debía insistirse en la búsqueda de las causas en todo niño con DAC.^10,17 Esos resultados se deben a que incluyen en el estudio pacientes con características muy específicas, en los que la probabilidad de hallar una enfermedad orgánica es elevada .⁶

Causas de DAC orgánico^{8-13, 17}

1. Enfermedades del tubo digestivo: hernia hiatal, esofagitis, gastroduodenitis, úlcera péptica, enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, divertículo de Meckel, síndrome de Chilaiditis, afecciones recurrentes del apéndice cecal (vólvulo, bridas congénitas), parasitismo intestinal, anomalías de la rotación intestinal, hernias, cuerpos extraños, linfoma intestinal, tuberculosis intestinal, duplicidad digestiva, invaginación intestinal recurrente, síndrome adherencial, constipación, alergia gastrointestinal.

2. Enfermedades del hígado: vesícula biliar, páncreas y bazo: enfermedades que cursan con hepatomegalia, hepatopatías, tumores hepáticos, pancreatitis crónica, pancreatitis recidivante, fibrosis quística del páncreas, pseudoquiste pancreático, colecistopatías litiásicas o alitiásicas, anomalías congénitas de las vías biliares, enfermedades que cursan con esplenomegalia.

3. Enfermedades del sistema genitourinario: litiasis, hidronefrosis, malformaciones, pielonefritis, enfermedad inflamatoria pélvica, quiste y tumores de ovario, torsión de testículo no descendido, hematocolpos, endometriosis, dismenorrea primaria o secundaria, tumor de Wilms.

4. Enfermedades hematológicas: anemia drepanocítica, púrpura de Schönlein – Henoch.

5. Enfermedades endocrinometabólicas: diabetes sacarina, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, insuficiencia suprarrenal.

6. Enfermedades musculoesqueléticas: síndrome de la costilla deslizante, mialgias después de ejercicios o movimientos anómalos, escoliosis, hernia discal.

7. Enfermedades neurológicas: mielitis, epilepsia.

8. Otras enfermedades: intoxicación por plomo, porfiria, fiebre reumática, lupus eritematoso sistémico, amiloidosis, otros tumores abdominales: linfomas, neuroblastoma, etc.

Causas de DAC funcional

En los últimos veinte años se han establecido grupos de trabajo para el estudio de pacientes con DAC. El más notable (y quizás el más difundido) fue el Equipo de Trabajo Multinacional para desarrollar criterios diagnósticos para los Trastornos Funcionales Gastrointestinales (Comité de Roma), encabezado por Drossman. Publicaron en 1990 los criterios diagnósticos para la clasificación de los trastornos funcionales gastrointestinales en pacientes adultos.¹⁹ Siete años después, se realizó en Roma la reunión del grupo de trabajo para la clasificación de los trastornos pediátricos. Estas reuniones dan lugar a la creación de documentos conocidos como Criterios de Roma, que han proporcionado a los investigadores un método para estandarizar la conducta y la definición de dichos trastornos. Después de su publicación, se han incrementado las investigaciones clínicas, lo que contribuye a una mejor comprensión y tratamiento de estas enfermedades.^13,20,21 Los Criterios de Roma constituyen un sistema de clasificación de los trastornos funcionales gastrointestinales (incluye aquellos asociados con DAC) basado en síntomas.⁶ En 1999, se publicó una versión actualizada bajo el nombre de Criterios de Roma II,²² en la que se establecen cuatro formas clínicas para el DAC funcional en niños:

• Dispepsia funcional

• Síndrome del intestino irritable

• Dolor abdominal funcional

• Migraña abdominal

Fisiopatología del DAC funcional

En el origen del dolor están involucradas anomalías del sistema nervioso autónomo del tubo digestivo (SNA), también conocido como el “cerebro del intestino”. El SNA interactúa con el sistema nervioso central (SNC) en forma bidireccional. La afectación de esta comunicación es fundamental para la patogénesis del DAC funcional.^1,9
Se plantean dos mecanismos fisiopatológicos para explicar el DAC funcional:

1. Hipersensibilidad visceral. Es el mecanismo más aceptado. Tiene dos formas: hiperalgesia visceral (respuesta dolorosa más intensa y prolongada por una disminución del umbral para el dolor en respuesta a cambios a la presión intraluminal) y alodinia (sensación de dolor de un evento fisiológico que previamente no lo causaba, por ejemplo, el paso del bolo fecal por el intestino, o el gas generado en la digestión).^12,18 Las evidencias disponibles actualmente sugieren que el DAC está asociado con hiperalgesia visceral. Un proceso inflamatorio atribuible a infecciones, alergias, o enfermedad inflamatoria primaria, puede causar sensibilización de los nervios aferentes y estar asociado con el comienzo de la hiperalgesia visceral. Es algo similar a lo que ocurre después de una quemadura o una herida, cuando la piel permanece hipersensible por prolongados períodos de tiempo y percibe como dolorosos al contacto, estímulos que normalmente no lo son. Estudios en adultos aportan resultados que sugieren un procesamiento anormal en el SNC de las señales aferentes, que pueden influir en la fisiopatología del dolor .^1,18 Los estímulos que inician esta reactividad anormal pueden ser neurógenos (comida, distensión del intestino, cambios hormonales), orgánicos (procesos inflamatorios) o psicológicos (separación de los padres, ansiedad).

2. Dismotilidad gastrointestinal. Podría ser el resultado de una disfunción del SNA o vegetativo, específicamente de su actividad simpática aferente en el tubo digestivo, lo que origina calambres por un peristaltismo anómalo y exacerbado.¹² La mayoría de las investigaciones del dolor visceral en la niñez, durante la década de los años 80 y 90, se centraron en los desórdenes de la motilidad y en trastornos psiquiátricos. Sin embargo, con auxilio de recientes técnicas de diagnóstico, se ha fracasado en identificar anomalías motoras suficientemente graves, como para explicar los síntomas de los pacientes.¹ Aunque muchos adultos con alteraciones funcionales del intestino tienen un trastorno psíquico, se sugiere que la presencia de factores psicológicos está más asociada a la búsqueda de apoyo médico por parte del paciente y su familia, que a la búsqueda del origen del dolor.¹

El camino a la cronicidad del dolor se caracteriza por intentos fallidos de ajustarse y enfrentarse a experiencias adversas. Para que el dolor se haga crónico, es preciso el concurso de estímulos estresantes físicos (medicación reciente, estreñimiento, aerofagia, intolerancia a la lactosa, etc.) o psíquicos (muerte, divorcio de los padres, enfermedad, acoso escolar por otros niños, etc.). Con el transcurso del tiempo, la reiteración de estas experiencias conducen al paciente a desarrollar síntomas concomitantes de incapacidad física crónica, ansiedad, trastornos del sueño, ausencias escolares y retirada social.

El horario escolar a veces es intenso y con elevadas exigencias dentro y fuera de la escuela, como respuesta a un mundo cada vez más competitivo, que fuerza al niño a cumplir expectativas paternas excesivas. Los niños tienden a ser introvertidos, con escasa autoestima, ansiedad, aislamiento y depresión, con dificultad para reaccionar adecuadamente al enfrentarse a problemas rutinarios que no pueden superar.^1,12,16

Cuadro clínico

En el DAC orgánico los síntomas y signos dependerán de la enfermedad que origine el dolor.

Los Criterios de Roma II para el DAC funcional establecen los parámetros siguientes: ^1,13,20-22

1. Dispepsia funcional. Se trata de niños con madurez suficiente para asegurar una historia de 12 semanas de evolución, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses previos a la consulta médica, de dolor o molestia recurrente en epigastrio, sin cambios en la frecuencia, o forma de las deposiciones, ni alivio del dolor con la defecación, y sin evidencia de enfermedad orgánica (incluida endoscopia superior) que explique los síntomas. La dispepsia funcional puede manifestarse en las variantes siguientes:

• Dispepsia funcional tipo ulcerosa: predomina el dolor localizado en hemiabdomen superior. Los síntomas son sugestivos de úlcera, pero sin lesión orgánica demostrada.

• Dispepsia funcional tipo dismotilidad: predominan las molestias en hemiabdomen superior, sin dolor, que se incrementan con la ingestión de alimentos. Esta sensación puede estar caracterizada por saciedad precoz, distensión epigástrica postprandial, náuseas y vómitos.

• Dispepsia inespecífica: pacientes cuyos síntomas no satisfacen los criterios de las dos formas precedentes.

2. Síndrome del intestino irritable. Niños con madurez suficiente para asegurar una historia de 12 semanas de evolución, no necesariamente consecutivas, en los 12 meses previos a la consulta médica, de dolor o molestia abdominal, que presenta al menos dos de las siguientes características: alivio con la defecación, cambios en la frecuencia y consistencia de las deposiciones, coincidiendo con el inicio de los síntomas, y sin evidencia de enfermedad orgánica que explique los síntomas.

3. Migraña abdominal. Historia de tres o más episodios, en los 12 meses previos a la consulta médica, de dolor abdominal intenso paroxístico, que oscila entre 2 horas y días de evolución, con intervalos (semanas a meses) libres de síntomas y con la presencia al menos de dos de las siguientes características: cefalea total o unilateral durante los episodios, fotofobia durante los episodios, aura (visual , sensorial o motora ) durante los episodios, historia familiar de migraña y sin evidencia de enfermedad orgánica que explique los síntomas.

4. Dolor abdominal funcional. Historia de 12 semanas como mínimo, previas a la consulta médica, de dolor abdominal continuo, o casi continuo, en niño en edad escolar o adolescente; con afectación de la actividad diaria; sin relación con eventos fisiológicos (comer, defecar, menstruar) o relación ocasional, ni evidencia de enfermedad orgánica que explique los síntomas; criterios insuficientes para las demás alteraciones funcionales.

El Subcomité de DAC de la Academia Americana de Pediatría y de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterología pediátrica, hepatología y nutrición, ^(1,6) simplifica estos criterios, haciéndolos más prácticos para el uso en la consulta médica:

1.Dispepsia funcional. Dolor abdominal, o sensación de molestias en el hemiabdomen superior.

2.Síndrome del intestino irritable. Dolor abdominal asociado con alteración de los movimientos intestinales.

3.Migraña abdominal. Dolor abdominal con los rasgos de una migraña: dolor abdominal paroxístico asociado con anorexia, náuseas, vómitos o palidez, así como historia materna de cefalea migrañosa.

4.Síndrome de dolor abdominal funcional. Dolor abdominal sin las características de los tres cuadros precedentes.

Diagnóstico

El DAC pone a prueba la paciencia del entorno familiar y al médico responsable de la atención del paciente.⁹ La evaluación del paciente deberá realizarse en el contexto de un modelo biopsicosocial de asistencia.¹ Los niños con DAC y sus familiares están casi siempre más ansiosos o deprimidos, que los niños sin este síndrome.⁹ La presencia de ansiedad, depresión, trastornos de conducta, o eventos negativos de la vida familiar o personal del niño, no siempre son datos útiles para distinguir entre DAC orgánico o funcional, pero son importantes en la evaluación y tratamiento ulterior.¹

De igual forma, los síntomas descritos en los Criterios de Roma, no permiten determinar el origen funcional u orgánico del DAC por sí mismos.

La confección de una detallada historia clínica se hará bajo normas metodológicas estrictas:^8,9,13

1.Datos generales, antecedentes patológicos familiares y personales.

2.Historia psicosocial y pediátrica.

3.Anamnesis. Hacer énfasis en: semiografía del dolor, apetito, dieta, saciedad, náuseas, vómitos, reflujo, patrón defecatorio, consistencia de las heces, evacuación, pérdida de peso, fiebre, erupciones, crecimiento, retardo, o comienzo de la pubertad, interferencia con la actividad diaria, juegos, relaciones con la familia, dinámica familiar.

4.Examen físico. Peso, talla, curva de crecimiento, estadio puberal, presión sanguínea, examen del abdomen (localización del dolor, presencia de masas, ascitis, visceromegalia u otros signos), del ano, recto y pelvis.

5.Resultados de exámenes complementarios previos.

Con frecuencia un interrogatorio preciso y un correcto examen físico, realizados en un ambiente adecuado, ofrecen más datos para el diagnóstico, que varios días cargados de exámenes complementarios. Debe tenerse siempre presente el aforismo “escuche a su paciente y él le dirá el diagnóstico”. Por otra parte, este esfuerzo inicial favorece la confianza y seguridad del enfermo y sus familiares, a la vez que permite una elección más precisa de pruebas, ahorro de tiempo, recursos y la reducción de riesgos para el paciente.⁹

Una correcta semiografía del dolor incluye:²³

1.Localización. La del dolor funcional con frecuencia es periumbilical o difusa; la del dolor orgánico es más precisa, dependiendo del órgano afectado, o la enfermedad en sí misma.

2.Irradiación.

3.Periodicidad. La del dolor originado en vísceras, transmitido por vía del SNA, es generalmente intermitente, mientras que la del dolor de cualquier origen, trasmitido por vía somática (nervios espinales) es generalmente de carácter continuo.

4.Ritmo, horario. Ritmo diurno: no tiene gran significado en ausencia de una relación digestiva evidente. Aparición nocturna: sugiere enfermedad orgánica.

5.Relación con la ingestión de alimentos: postprandial precoz, tardío, o sin relación prandial aparente.

6.Intensidad.

7.Calidad y carácter (cómo sienten el dolor): quemante o ardoroso, penetrante, lancinante, constrictivo, sordo o pulsátil; calambre, pesantez, etc.

8.Modo de comienzo.

9.Modo de alivio.

10.Variación con los cambios de posición.

11.Síntomas asociados.

12.Curso. Regular: generalmente asociados a afección orgánica. Irregular: más frecuentes en procesos funcionales.

Existen síntomas de alarma que indican una alta probabilidad de que el paciente tenga una enfermedad orgánica, y requieren una investigación más exhaustiva para su diagnóstico, aunque en muchos casos el resultado niegue dicha organicidad:^1,13

1.Pérdida de peso involuntaria.

2.Detención o desaceleración del crecimiento.

3.Vómitos con características significativas: biliosos, prolongados, cíclicos; hematemesis.

4.Diarrea crónica grave.

5.Dolor persistente lejos del ombligo, o en cuadrante inferior derecho del abdomen.

6.Fiebre inexplicable.

7.Alteraciones del sueño.

8.Disuria, hematuria.

9.Hallazgos al examen físico: dolor localizado en cuadrante inferior derecho del abdomen o lejos del ombligo, masa palpable en abdomen, hepatomegalia, esplenomegalia, dolor en el ángulo costovertebral, o en la columna vertebral; anomalías perianales.

10.Historia familiar de enfermedad inflamatoria del intestino.

Exámenes complementarios

Estarán orientados según las características individuales de la enfermedad de cada paciente, y se indicarán progresivamente según su complejidad. De ninguna manera pueden constituir una “rutina” de exámenes. Los más importantes pueden indicarse en la atención médica comunitaria; otros requieren su prescripción por médicos más especializados y probablemente sea necesario hospitalizar al niño para realizarlos.^1,9,13

1. Laboratorio clínico.

• Hematológicos: hemograma, leucograma con conteo diferencial de leucocitos, eritrosedimentación, coagulograma, electroforesis de hemoglobina.

• Química sanguínea: glicemia, transaminasa, otras enzimas hepáticas, amilasa pancreática, ceruloplasmina, protoporfirina eritrocitaria, niveles de plomo y cobre en sangre.

• Examen de orina.

• Examen de heces fecales.

• Examen del líquido duodenal obtenido por aspiración.

• Mediciones del Ph esofágico.

2.Imaginológicos.

• Ecografía abdominal.

• Radiografía simple del abdomen.

• Series contrastadas (baritadas) del tubo digestivo: estómago, duodeno, “tránsito” intestinal, colon.

• Tomografía computarizada.

• Ganmagrafía abdominal con radioisótopos.

3.Estudios microbiológicos.

• Cultivos de orina, heces, bilis, secreciones genitales.

• Pruebas serológicas para Helicobacter pylori y Endamoeba hystolitica.

4.Estudios endoscópicos.

• Laparoscopia.

• Endoscopia del tubo digestivo superior.

• Endoscopia del tubo digestivo inferior.

5. Electroencefalograma.

6. Evaluación psicológica mediante pruebas específicas.

Evaluación y conducta a seguir

Es difícil trazar un esquema general de asistencia para todos los pacientes con DAC, porque la atención debe ser muy individualizada de acuerdo a las características particulares de cada caso. Una guía útil siempre parte de una correcta anamnesia y examen físico exhaustivo, de utilidad también para determinar si el paciente requiere o no hospitalización para continuar su estudio, si puede evaluarse en una consulta general, o si debe remitirse a una consulta especializada. (Gráfico)

En el DAC orgánico el tratamiento se dirige a la enfermedad que lo origina.¹³

Tratamiento no farmacológico
Independientemente del origen orgánico o funcional del DAC, la educación de la familia y del propio niño es un capítulo importante del tratamiento.^1,13 Si se sospecha DAC funcional, hay que explicarles de forma sencilla en qué consiste y que no es una “rareza”, sino algo común, así como sus manifestaciones y cómo se originan, asegurándole que no tiene un trastorno serio o crónico. Puede requerirse la participación de los servicios de psicología y psiquiatría infantil, fundamentalmente en pacientes con reacciones de conversión, ansiedad incontrolable, imitación del patrón familiar y conflictos familiares.^1,9,11-13

Deben modificarse conductas nocivas y eliminar en lo posible aquellas situaciones que generen estrés al paciente. Un programa de terapia cognitiva - conductual y una intervención familiar similar, han dado muestras de ser eficaces en el tratamiento del DAC funcional, con disminución de la intensidad y frecuencia de aparición de los episodios dolorosos.^1,6,13,24,25 Es necesario eliminar la fuente de las consecuencias negativas psicosociales del dolor, como las ausencias a la escuela, así como promover actividades que incrementen la independencia del niño. El objetivo es ayudarlo a controlar y tolerar el dolor por sí mismo, mientras participa plenamente en las actividades cotidianas. Luego se trabajará con la familia para eliminar el estrés innecesario y ayudarlo a sobrellevar mejor aquel que es inevitable. Muchas veces se requiere involucrar al personal de la escuela en la terapia.¹¹

Tratamiento farmacológico del DAC funcional^{1,6-8,12,13,16,20}
1.Dispepsia funcional.

• Antagonistas de receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina).

• Inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lanzoprazol).

• Procinéticos (cisaprida, metoclopramida).

• Citoprotectores (sucralfato).

2.Síndrome del intestino irritable.

• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina) a bajas dosis. La amitriptilina tiene efecto anticolinérgico, y sería más útil cuando predominen los episodios diarreicos. La imiprimina sería mejor en cuadros de constipación.

• Anticolinérgicos (clorhidrato de papaverina, metilbromuro de homatropina).

• Fibra dietética, laxantes (hidróxido o trisilicato de magnesio) en casos con constipación.

• Procinéticos (cisaprida, metoclopramida).

• Aceite de menta. Se le atribuye un efecto relajante del músculo liso del tubo digestivo en niños.

3. Migraña abdominal.

• Antagonistas de receptores H1 (ciproheptadina).

• Antagonistas de receptores de serotonina (pizotifen).

• Propranolol.

4.Dolor abdominal funcional.

• No se emplean medicamentos específicos.

Hay pocos estudios disponibles en la literatura biomédica, sobre la efectividad de las intervenciones terapéuticas farmacológicas y dietéticas, y proporcionan una evidencia inconclusa o limitada de esa efectividad.^5,6,16,26,27

Pronóstico

Depende de la enfermedad que causa el dolor, en los casos de etiología orgánica.

En el DAC funcional, es frecuente la reaparición de los síntomas ante nuevas situaciones de conflicto desde el punto de vista individual y social, o si persisten las que los desencadenaron inicialmente. No obstante, en más del 50 % de los pacientes hay resolución completa. Su aparición antes de los 6 años, la duración mayor de 6 meses antes del diagnóstico y la existencia de familiares con trastornos funcionales, empeoran el pronóstico.¹³

CONCLUSIONES

El dolor abdominal crónico en niños es causa relativamente frecuente de consulta a los médicos que laboran en la atención primaria de salud. La mayoría de los casos no tienen una enfermedad orgánica que pueda solucionarse con un tratamiento médico o quirúrgico específico. Los resultados de la terapia farmacológica no son siempre satisfactorios. Es de gran importancia la educación del niño en su enfermedad, así como involucrar a familiares y personal escolar en el tratamiento. Un programa de terapia cognitiva-conductual y una intervención familiar similar pueden ser eficaces. Algunos casos requieren ser atendidos en consultas especializadas hospitalarias, o de la propia atención comunitaria, si han sido organizadas con suficiente capacidad resolutiva en este nivel de asistencia sanitaria.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS