INTRODUCCIÓN
El periodonto (tejidos que soportan y protegen al diente, los cuales están relacionados en su desarrollo, topografía y funciones) es una de las estructuras que se ve afectada ante la agresión de patógenos y que responde de manera rápida ante los cambios sistémicos que suelen ocurrir frente a una entidad dada. Es por ello que las lesiones que en él se presentan (agudas o crónicas) pudieran ser el reflejo de enfermedades que afecten el organismo de manera sistémica, lo que lo convierte en el mayor exponente de lo que puede estar sucediendo, aun en ausencias de manifestaciones clínicas.1
La enfermedad periodontal inflamatoria crónica (EPIC) es un trastorno multicausal relacionado con una gran diversidad de factores de riesgo que pueden iniciarla o exacerbarla.2-5 Se considera un proceso inmunoinflamatorio en el que existe una estrecha relación entre la aparición de las alteraciones en el periodonto y el estado funcional del sistema inmunitario del paciente.2,6,7 Tiene dos formas de presentación clínica: la gingivitis y la periodontitis. En estados iniciales estas enfermedades son indoloras, sin embargo pueden alterar la calidad de vida de las personas ya que producen sangrado gingival y halitosis. Se incluyen dentro de las enfermedades crónicas multifactoriales y están catalogadas entre las afecciones más comunes del género humano.
La inflamación de los tejidos periodontales se desencadena, en algún grado, por la respuesta del hospedero debido a la persistente exposición antigénica bacteriana y los efectos directos de sus productos metabólicos. Supone una respuesta humoral y/o celular. Los linfocitos T y B son las células responsables de la respuesta inmune específica. Los linfocitos B están especializados en la producción de inmunoglobulinas y llevan a cabo la respuesta de anticuerpos frente a un estímulo antigénico (respuesta humoral). Los linfocitos T desarrollan la respuesta mediada por células (respuesta celular).8
El deterioro del sistema inmune por una disminución de los linfocitos TCD4+ puede comprometer las defensas del huésped tanto a nivel sistémico como a nivel oral por lo que puede aumentar la susceptibilidad para padecer alteraciones periodontales.9,10
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida/sida es una de las enfermedades más devastadoras del sistema inmune del hombre. Las personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tienen más riesgo de padecer una EPIC, producto de la inmunodeficiencia que padecen. Afecta principalmente los linfocitos T y gradualmente todas las funciones inmunitarias. En la cavidad bucal de las personas infectadas por el virus se observan otras alteraciones del periodonto que están relacionadas directamente con la infección viral y que se presentan exclusivamente en estos pacientes: la periodontitis y la gingivitis asociada al VIH, así como la periodontitis úlceronecrotizante. La enfermedad periodontal puede ser el primer signo clínico de la infección por VIH.
Las enfermedades periodontales en pacientes VIH seropositivos incluyen las formas convencionales de gingivitis y periodontitis, y alteraciones producidas por infecciones bacterianas, micóticas y virales. Además, el sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin, también pueden involucrar el periodonto.11-15 La importancia clínica de esta condición es que está asociada con una supresión severa del sistema inmune con recuento celular de CD4 por debajo de 100 células/mm3.16
En la infección por virus de inmunodeficiencia humana/sida, donde se produce una inmunodeficiencia gradual y paulatina, se observa una destrucción alarmante de los tejidos superficiales y profundos del periodonto, sin que exista una relación proporcional con la acumulación de placa dentobacteriana, es decir, suelen presentarse estos procesos en bocas higiénicas. Por otra parte, la flora periodonto-patógena de estos pacientes no es muy diferente de la descrita en VIH negativos, por lo tanto, los signos clínicos alarmantes vistos en pacientes con VIH, se deben fundamentalmente a la capacidad o resistencia inmune disminuida en tales casos.17 La enfermedad periodontal en estos pacientes parece ser más aguda que en pacientes VIH negativos.18 La microbiota del surco de pacientes con sida y enfermedad periodontal puede abrigar los mismos gérmenes patógenos asociados.19
La prevalencia de la EPIC en pacientes infectados con el VIH ha sido reportada en Cuba por las provincias de Villa Clara,17 Ciudad de la Habana,16 y Sancti Spíritus,5 pero no existen antecedentes de este tipo de estudio epidemiológico en la provincia de Cienfuegos. Por tales razones se realizó esta investigación con el objetivo de determinar el comportamiento de la enfermedad periodontal inflamatoria crónica en pacientes con virus de inmunodeficiencia humana / sida, en Cienfuegos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio de serie de casos en la consulta de Estomatología del Sanatorio del SIDA en la provincia de Cienfuegos con pacientes portadores de VIH/sida, desde octubre del 2009 a junio del 2010. Se incluyeron los 95 pacientes con diagnóstico de VIH/sida que asistieron a la consulta de Estomatología con estudio de los CD4 realizados. Se agruparon según clasificación clínica de la OMS de 1993 para estandarizar protocolos de investigación y tratamientos.
Se distribuyeron en los siguientes grupos de edades, a partir de la estrategia nacional e internacional para los grupos de edades de los pacientes con sida:20 15-19; 20-24; 25-29; 30-39; 40-50 y más de 50.
Se utilizó la clasificación de 1993 que combina el conteo de células T CD4 y las manifestaciones clínicas del paciente, como se refleja en la siguiente tabla:
Todos los pacientes de las categorías A3, B3 y C1-2-3 son considerados como casos sida.
Categorías clínicas (A, B, C)
Categoría A: personas asintomáticas, o con adenopatías persistentes generalizadas, con o sin infección aguda.
Categoría B: pacientes con síntomas pero que no tienen manifestaciones incluidas en las categorías A ni C. (Enfermedad temprana por VIH).
- Angiomatosis basilar.
- Candidiasis oral.
- Candidiasis vaginal persistente y frecuente, con pobre respuesta al tratamiento.
- Displasia cervical uterina o carcinoma in situ.
- Fiebre y diarreas de más de un mes de evolución.
- Leucoplasia vellosa oral.
- Herpes zoster (2 episodios o un episodio con toma de más de un dermatoma).
- Púrpura trombocitopénica idiopática.
- Enfermedad inflamatoria pélvica, especialmente si se complica con absceso tubo-ovárico.
- Neuropatía periférica.
- Listeriosis.
Categoría C: Enfermedades o condiciones indicadoras de sida . (Definición para adultos, 1993):21
- Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial o pulmonar.
- Cáncer cervical uterino.
- Coccidoidomicosis extrapulmonar.
- Cryptococosis extrapulmonar.
- Cryptosporidiasis con diarreas de más de un mes de evolución.
- Citomegalovirosis de cualquier órgano.
- Herpes simple con úlceras muco cutáneas de más de un mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis.
- Histoplasmosis extrapulmonar.
- Demencia asociada al VIH.
- Pérdida de peso involuntaria de más del 10 %, más diarreas crónicas (más de dos deposiciones al día por más de 30 días) o debilidad crónica y fiebre por más de 30 días.
- Isosporidiosis con diarreas por más de un mes de evolución.
- Sarcoma de Kaposi en pacientes por debajo de los 60 años.
- Linfoma no Hodgkin de células B o linfoma inmunoblástico.
- Complejo del Mycobacterium avium diseminado.
- Mycobacterium tuberculosis pulmonar o diseminado.
- Nocardiosis.
- Neumonía por Pneumocystis carinii
- Neumonía bacteriana recurrente (más de dos episodios en 12 meses).
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
- Septicemias por Salmonella sp.
- Strongyloidiasis extraintestinal
- Toxoplasmosis de órganos internos.
- Síndrome de desgaste.
Se determinó la higiene bucal según los criterios del índice de higiene bucal simplificado (IHB-S).22
Se determinó la severidad y distribución de la enfermedad periodontal utilizando el índice de Russell, el cual fue ideado para tratar de evaluar la enfermedad periodontal con mayor profundidad midiendo la presencia o ausencia de inflamación gingival, su intensidad, la bolsa y la perdida de la función masticatoria. Los criterios que a continuación explicamos son empleados para examinar los tejidos que rodean cada diente.24
Regla: En caso de duda, asignar el valor más bajo.
Suma de puntos individuales
Índice periodontal individual = -----------------------------------------------------------
Cantidad de dientes presentes
Las variables analizadas fueron: grupos de edades, sexo, categoría clínica, categoría inmunológica, estado clínico, higiene bucal.
El procesamiento de la información se realizó utilizando el paquete estadístico SPSS versión 15,0.
Los resultados se muestran en tablas mediante números absolutos y porcentaje.
RESULTADOS
El grupo con mayor número de pacientes fue el de 30-39 años, seguido del de 40-49 años, con un 32,6 y un 22, 2 % respectivamente. (Tabla 1).
Del total de pacientes estudiados, 75 presentaban enfermedad periodontal, para un 79,0 %. El grupo de 15-19 años presentó un 3,2 % de pacientes afectados, valor que se mantiene en ascenso hasta un 30,5 % a la edad de 30-39 años. Mientras que la mayor cantidad de pacientes sanos se encontró en el grupo de 40-49 años con 8 pacientes para un 8,4 %. (Tabla 2).
Al determinar la prevalencia de la enfermedad periodontal según criterios del índice de Rusell en cuanto al sexo, se comprobó que el sexo masculino presentaba la mayor cantidad de enfermos, con el 65,3 %. (Tabla 3).
Del total de los pacientes con higiene bucal buena, el 34,7 % presentaba una gingivitis simple, mientras que el 1,1 % correspondió a la gingivitis periodontal destructora incipiente.
Se mostró dependencia altamente significativa ( = 0,05), del estado clínico periodontal y la higiene bucal. El 14,7 % de los pacientes presentaban higiene bucal regular y gingivitis periodontal destructora incipiente, mientras que el 9,5 % presentaban enfermedad periodontal destructora establecida y una mala higiene bucal. Todos los pacientes con enfermedad terminal presentaron mala higiene bucal. (Tabla 4). 
La mayor cantidad de pacientes estaba en la categoría clínica A con 58 pacientes, seguido de la C con 30 pacientes. El mayor número de casos con gingivitis simple se presentó en las mismas categorías con 15 pacientes afectados en ambas. La gingivitis periodontal destructora incipiente afectó fundamentalmente a los pacientes de la categoría A con 10 pacientes para un 11,5 %. Se mostró de forma similar en la enfermedad periodontal destructora establecida y en la enfermedad periodontal terminal. Todos los pacientes clasificados en la categoría B se encuentran afectados en diferentes grados por EPIC. (Tabla 5).
La mayor cantidad de pacientes se encontraba en la categoría inmunológica 2, indicador de inmunodeficiencia leve, de ellos el 21,1% estaba afectado por gingivitis simple y el 11,6 % por gingivitis periodontal destructora incipiente. Solo 17 pacientes se encontraron con inmunodeficiencia grave (categoría 3) para un 17,9 %. (Tabla 6).
DISCUSIÓN
Los resultados de distribución de los pacientes con VIH/sida por grupos de edades y sexo concuerdan con estudios nacionales como los realizados por López Rodríguez y colaboradores5 en Sancti Spíritus, con un evidente predominio del sexo masculino, que alcanzó un 78,6 %. De forma similar Nazco Ríos y colaboradores,17 en la provincia Villa Clara y Traviesas Herrera y Armas Portela,16 en Ciudad de la Habana, mostraron un 77,3 % y 65,3 % respectivamente.
Diversos estudios internacionales arrojan un predominio del sexo masculino, entre los que se encuentran autores como: Navas R y colaboradores,23 Montiel D y Tovar V,24 así como Ranganathan y Hemalatha.25
En un estudio realizado en el Sanatorio de Santiago de las Vegas,16 en el año 2002, se pudo constatar una alta prevalencia (100 %) de pacientes con enfermedad periodontal. López Rodríguez, en su articulo “Enfermedad periodontal inflamatoria crónica en pacientes infectados con el virus de inmunodeficiencia humana”5 refleja que la prevalencia de EPIC fue de un 56,5 %, cifra inferior a la reportada por otras provincias cubanas.
Contrario a los resultados anteriores, Silva,18 en su investigación en el año 2003, mostró que prevalecieron los no afectados por enfermedad periodontal.
En la mayoría de los estudios sobre enfermedad periodontal se ha hallado que el estado periodontal es mejor en las mujeres que en los varones, lo cual se asocia a que las mujeres son más preocupadas por la higiene bucal que los hombres en sentido general.14,26 Además, en este estudio la mayor cantidad de pacientes pertenecen al sexo masculino, debido a que, según cifras nacionales e internacionales, este sexo es el más afectado por la enfermedad por VIH/sida.
En los pacientes con VIH/sida, en los cuales se produce una inmunodeficiencia progresiva, se observa una pérdida alarmante de los tejidos superficiales y profundos del periodonto, sin que exista una dependencia proporcional con la acumulación de placa dentobacteriana, es decir, suelen presentarse estos procesos en bocas higiénicas. La flora periodonto-patógena de estos pacientes no es muy desigual de la de los pacientes VIH negativos, por lo tanto, los signos clínicos alarmantes vistos en pacientes con infección VIH/sida se deben fundamentalmente a la capacidad o resistencia inmune reducida en estos casos.
Los resultados obtenidos del total de los pacientes con higiene bucal buena que presentaron una gingivitis simple coincidió con los resultados obtenidos por Lemos SS, Oliveira FA y Vencio EF.27
Resultados similares se pudieron constatar en Navas R y colaboradores,23 también en el estudio de López Rodríguez y colaboradores,5 donde la higiene bucal mostró una asociación con la presencia de la EPIC.
Es indudable que las inmunodeficiencias constituyen un factor de riesgo de las periodontitis, debido a la compleja interacción entre los mecanismos celular y humoral; también la regulación de la función inmunitaria se ajusta de forma excelente y por eso es probable que la sensibilidad a la periodontitis se determine con el desequilibrio en la función inmunitaria reguladora.17
A diferencia de los resultados obtenidos en este estudio, otros autores plantean27 plantea que a mayor severidad del diagnóstico clínico del VIH/sida las periodontitis se encuentran más generalizadas y agravadas y guardan relación con la respuesta inmunológica inadecuada del periodonto ante la agresión de los microorganismos y sus productos.
Traviesas Herrera y Armas Portela,16 confirman la asociación entre el IP-R y el grado de inmunidad, es decir, que a medida que existe un mayor deterioro de la inmunidad se registran valores más altos del índice periodontal mediante el estadígrafo Chi cuadrado.
Se puede concluir que existe una alta prevalencia de enfermedad periodontal inflamatoria crónica en los pacientes con infección por VIH/sida de la provincia de Cienfuegos, en franca correlación con la higiene bucal en los pacientes estudiados. La categoría inmunológica no tuvo significación estadística en la severidad de la enfermedad periodontal. Todos los pacientes clasificados en la categoría B se encuentran afectados en diferentes grados por EPIC, a pesar de ser la categoría clínica menos afectada.
