INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial es la enfermedad crónica no transmisible más frecuente y constituye un verdadero problema de salud pública en todo el mundo .(1,2)
Aproximadamente 691 millones de personas en el mundo la padecen .(3) En la mayoría de los países, la prevalencia se encuentra entre un 15 y un 30 % y se considera que es la causa más frecuente de consulta médica y de mayor demanda de medicamentos .(4)
De forma similar a lo que ocurre a nivel mundial, en Cuba la prevalencia estimada es de alrededor de dos millones de hipertensos o más. (4)
La presión arterial alta genera cambios patológicos en la vasculatura, así como hipertrofia del ventrículo izquierdo; además, constituye la principal causa de diferentes enfermedades, entre ellas la insuficiencia cardiaca. (5)
En Estados Unidos de América, más de 2,5 millones de pacientes padecen de insuficiencia cardiaca y cada año aparecen aproximadamente 400 000 nuevos casos, siendo una de las causas de muerte más frecuentes en este país .(6)
En Cuba, el aumento creciente de la prevalencia y la incidencia de esta enfermedad, ha provocado un incremento en el consumo de los fármacos antihipertensivos; por esto, es importante la instauración de una terapia antihipertensiva correcta e individualizada.(1)
Aunque el objetivo fundamental de la Atención Primaria de Salud, es prevenir las enfermedades, promover acciones de salud y, solo cuando es necesario, acudir al uso racional de los medicamentos, (5) las enfermedades crónicas no transmisibles requieren tanto del tratamiento farmacológico, como del no farmacológico, y ello de forma sistemática.
En la práctica médica habitual, se han identificado dificultades en la prescripción de medicamentos, en sentido general. (7) De las historias clínicas que se revisan en Atención Primaria de Salud, el 10,2 % presenta errores en la terapéutica .(3)
El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial constituye un problema para los médicos prescriptores, aún más cuando esta se asocia a otras enfermedades, o factores de riesgo que dificultan su control.
La intención de este trabajo es evaluar el tratamiento farmacológico en pacientes con hipertensión arterial, que padecen además, de insuficiencia cardiaca, en el poblado de Camarones de la provincia de Cienfuegos.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de utilización de medicamentos, de tipo indicación-prescripción, durante el primer semestre de 2004. El universo lo constituyeron 122 pacientes mayores de 18 años, con hipertensión arterial esencial, que padecían además de insuficiencia cardiaca. Se realizó un muestreo aleatorio simple, para seleccionar una muestra de 43 pacientes, cifra que representó el 35,2 % del universo de estudio. El escenario estuvo conformado por seis consultorios médicos de la familia del área urbana del Policlínico Comunitario “Francisco del Sol” de Camarones, Palmira, Cienfuegos. Los consultorios se seleccionaron mediante un muestreo intencional, atendiendo a la estabilidad del médico de la familia correspondiente a cada uno de ellos. Se realizó una revisión del libro de estadísticas del policlínico, para obtener el universo de pacientes de los consultorios seleccionados. Después de la selección de la muestra, se realizó una revisión documental de las historias clínicas individuales de cada paciente y se hizo, además, una entrevista a los pacientes (en caso de los no cooperadores se le realizó a los familiares). Las variables del estudio fueron: edad, sexo, color de la piel, medidas higiénico-dietéticas, clasificación de la hipertensión arterial, clasificación de la insuficiencia cardiaca, tipo de tratamiento antihipertensivo (monoterapia o politerapia), fármacos antihipertensivos utilizados (según sus nombres genéricos), dosis, intervalos de administración, otros fármacos utilizados y evaluación del tratamiento.
La clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca, se realizó por la clasificación de la New York Heart Association (NYHA) (8) y utilizando los datos de las historias clínicas y los ofrecidos por los pacientes en la entrevista. Del mismo modo, se utilizó la clasificación del VII Reporte de la Joint National Committee (JNC), (9) para clasificar a los pacientes según el tipo de hipertensión; se tomó la clasificación que existía en las historias clínicas según el VI reporte y se adaptaron a la nueva según el último reporte.
En cuanto al carácter de la terapia, se consideró monoterapia cuando los pacientes recibían un solo fármaco antihipertensivo en su tratamiento, y politerapia cuando recibía dos, o más fármacos de este tipo. No se consideró para definir las variables monoterapia o politerapia otros fármacos que el paciente recibiese en el momento del estudio.
Para evaluar la prescripción, se utilizaron las recomendaciones del Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial, (10) así como la que ofrece el VII reporte de la JNC. El tratamiento farmacológico se consideró adecuado, en los casos en que la terapia fue individualizada, lo que incluye los fármacos de elección y la posología correcta; se consideró inadecuado cuando no se cumplió alguno de los requisitos anteriores.
Los pacientes que formaron parte del estudio, estuvieron de acuerdo en participar en la investigación y firmaron el documento que confirma su voluntariedad en tal sentido.
La información obtenida se llevó a una base de datos, creada a los efectos de este estudio y que incluyó las variables antes mencionadas; además, fue procesada por el sistema estadístico SPSS para Windows. Los resultados se expresaron en tablas, mediante número absolutos y por cientos. Se empleó la media y la desviación estándar cuando fue necesario.
RESULTADOS
En el estudio predominaron los pacientes geriátricos (68,81±11,52), del sexo femenino (61,4 %) y de piel blanca (59,1 %).
Sólo el 51,2 % de los enfermos complementaban el tratamiento farmacológico con medidas higiénico dietéticas.
Existió un ligero predominio de los pacientes clasificados como hipertensos grado II y la mayoría se incluyó en las clases II y III de la NYHA, aunque de manera general, se distribuyeron de forma homogénea con relación al grado de hipertensión que presentaban. (Tabla 1)
No hubo una diferencia significativa entre el número de pacientes tratados con monoterapia (46,5 %) y los tratados con politerapia (53,5 %).
En cuanto a la utilización de fármacos antihipertensivos, predominó el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina captopril y el dirurético clortalidona. (Tabla 2).
Asociados a los antihipertensivos se utilizaron otros fármacos, entre los que predominaron los nitrovasodilatadores (33 %), los cardiotónicos digitálicos (28,4 %) y los antiagregantes plaquetarios del tipo del ácido acetil salicílico 27,3 %).
Con respecto a la dosis y el intervalo de administración de los fármacos, hubo un predominio de las prescripciones adecuadas. Los principales errores se encontraron en la dosis de los diuréticos y en el intervalo de administración del captopril (Tabla 3).
La prescripción de antihipertensivos se clasificó como adecuada en un alto por ciento de los casos (Tabla 4).
DISCUSIÓN
La edad constituye un alto riesgo para las enfermedades cardiovasculares, entre ellas la hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca. Después de los 50 años, casi el 50 % de la población padece de hipertensión arterial, (3) y su presencia triplifica el riesgo de muerte por causa cardiovascular, en el paciente geriátrico (11). En el estudio Framingham, en 40 años de seguimiento de su población, se reportó una incidencia de 3/1000 por año, para los hombres de entre 35 y 64 años de edad, y de 2/1000 por año para las mujeres de ese mismo grupo etario; pero en los hombres de 65 a 94 años de edad, la incidencia fue de 11/1000 por año y de 9/1000 en las mujeres (12); estos resultados coinciden con investigaciones realizadas en diferentes países y en Cuba. Estudios similares en Camagüey (13) y en Guantánamo (3), encontraron que los adultos mayores representan el mayor porcentaje de hipertensos. De modo general, se acepta que la prevalencia de hipertensión arterial es mayor en hombres que en mujeres .(11)
En Cienfuegos, un estudio realizado encontró que la mayoría de los pacientes eran masculinos y geriátricos . (7)Otros estudios han detectado un predominio del sexo femenino, (3,13,14) lo que coincide con este estudio. La disparidad de estos hallazgos tiene su explicación, pues la relación hipertensión arterial-sexo puede ser modificada por la edad; las mujeres después de los 60 años, exhiben niveles tensionales similares a los de los hombres, aunque antes de los 40 años están más protegidas que los varones, contra la muerte por enfermedad coronaria. La razón de esta protección es discutida y se ha relacionado con numerosos factores, entre los que se encuentran el efecto protector de los estrógenos, el menor consumo de tabaco y la disminución de la resistencia periférica total .(11,15) A esta edad también existe una sobremortalidad masculina .(16,11)
Aunque en nuestro estudio hubo un predominio de la raza blanca, existen evidencias de que la hipertensión arterial en la raza negra tiene una prevalencia más alta y un pronóstico menos afortunado, dada la gravedad de la repercusión sobre los órganos diana en este grupo.(1,3,11)
Las modificaciones en el estilo de vida constituyen la medida inicial básica en la mayoría de los hipertensos y es fundamental asociarlas al tratamiento farmacológico en casi todos los casos de hipertensión arterial. Algunos autores señalan que más del 50 % de los pacientes hipertensos, no practican un estilo de vida sano. (17)En este estudio, no hubo diferencias (con respecto a qué) entre los pacientes que realizaban o no, medidas higiénico dietéticas, lo que puede estar dado por la no aprehensión de los pacientes a las indicaciones y a la posibilidad de que lo propios médicos maximicen el tratamiento farmacológico y ubiquen en un segundo plano el tratamiento no farmacológico.
El estudio realizado en Cienfuegos, encontró que la mayoría de los pacientes se ubicaban en las clases II y III de la clasificación de la NYHA, sin existir diferencias significativas entre ambas clases, aunque el mayor número de enfermos se ubicaba en la clase II. (7) En el estudio actual se encontraron datos muy similares a los señalados anteriormente, resultados que tal vez estén relacionados con el subdiagnóstico de pacientes con insuficiencia cardiaca ubicados en la clase I, quienes mantienen una actividad ordinaria sin síntomas y sin limitación para la actividad física, lo que no obliga al paciente a acudir al médico y no se realiza el diagnóstico de la enfermedad. También puede explicarse por la clasificación de los pacientes, funadamentalmente como hipertensos grado II, según el VII reporte del JNC. Aunque este estudio no persigue buscar la relación entre hipertensión arterial e insuficiencia cardiaca, es importante señalar que los pacientes con historia de hipertensión arterial tienen un riesgo seis veces mayor de desarrollar insuficiencia cardiaca, que aquellos sin antecedentes de hipertensión; así lo demuestran los resultados del seguimiento de sujetos del estudio de Framingham (5 143 personas de 40 a 89 años) demuestran esta evidencia .(8,18) En correspondencia con esto, el estudio realizado por Roca Campañá et al. en Cuba, encontró que el porcentaje de pacientes con insuficiencia cardiaca aumentó de 20 a 53 %, a medida que se incrementó el tiempo de evolución de la hipertensión sistólica de menos de 2 años a más de 10 años. (19)
El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial, ha demostrado ampliamente su eficacia al reducir la morbilidad y la mortalidad, en todos los grupos de pacientes, independientemente de la edad, el sexo y la raza, y ha logrado disminuir los episodios coronarios, la insuficiencia cardiaca, los accidentes cerebrovasculares, el deterioro de la función renal y la progresión de la propia hipertensión arterial. Debe efectuarse por etapas: en la primera, es aconsejable comenzar siempre con un solo fármaco y si el paciente no se controla en dos semanas, pasar a la etapa siguiente, en la que se debe elevar la dosis del medicamento o agregar otro, valorar la respuesta al fármaco, que de no existir, debe ser susutituido nuevamente, con lo que se entra en la tercera etapa del tratamiento de esta enfermedad, donde se pueden emplear tres fármacos antihipertensivos .(11,20)
La presencia de la politerapia en los pacientes de este estudio, puede estar asociada a que la mayoría se ubicaban como hipertensos grado II, y en las clases II y III de la clasificación de la NYHA, así como a la ausencia de estilos de vida saludables. En los hipertensos de este tipo se recomienda el uso de diuréticos e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina; este último debe prescribirse desde que el paciente presenta una disfunción sistólica del ventrículo izquierdo .(8, 18,21)
El tratamiento antihipertensivo de los pacientes que padecen de insuficiencia cardiaca debe ser individualizado. El predominio de los diuréticos tiazídicos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) en la serie estudiada, se fundamenta en que estos son fármacos recomendados en el tratamiento de la hipertensión arterial propiamente dicha y cuando esta se asocia a insuficiencia cardiaca. Múltiples estudios realizados en el mundo y en Cuba muestran resultados similares en cuanto al uso de estos fármacos. (1,7,8) En este estudio, el captopril estuvo entre los más usados, sin embargo está subutilizado. Es aconsejable iniciar el tratamiento con IECAs (22), incluso aunque los síntomas y signos de la insuficiencia cardiaca no se hayan hecho evidentes. Es importante que los prescriptores adquieran conciencia sobre la necesidad de su uso en esta enfermedad, porque al bloquear la enzima convertidora de angiotensina, se impide la formación de angiotensina II y, por tanto, sus efectos vasoconstrictores y renales directos e indirectos, mediados por el sistema nervioso simpático y los efectos tróficos de esta sobre los miocitos cardiacos. (6)
Los diuréticos son fármacos útiles en el tratamiento de la hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca; no suelen estar indicados en la clase funcional I, salvo que existan evidencias de retención hidrosalina. El índice elevado de diuréticos en este estudio, se justifica por las evidencias que muestran que los pacientes ubicados en la clase II y III de la NYHA requieren diuréticos .(7,12) Algunas fuentes bibliográficas reportan la furosemida como el diurético más utilizado en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, sin embargo, no se recomienda en el tratamiento de mantenimiento de la hipertensión arterial. (5,9,23)
Varios estudios realizados en Cuba, han demostrado que el tratamiento antihipertensivo ha mejorado con relación a años anteriores, incluso en los pacientes con enfermedades asociadas .(1,3)El estudio publicado en la revista cubana de Farmacia en el año 2002 (9), señaló que el 62,6 % de los pacientes estaban tratados correctamente. Los errores más frecuentes estuvieron en la sobredosificación de fármacos como el atenolol y los diuréticos tiazídicos, así como en la subdosificación de la nifedipina. (9) Los diuréticos tiazídicos deben utilizarse a dosis bajas, pues en exceso provoca reducción del volumen plasmático, del gasto cardiaco y de la presión arterial con la consiguiente estimulación neuroendocrina deletérea. (7,8) Las dificultades en este estudio con relación al intervalo de administración del captopril, pudieran deberse a que es un fármaco relativamente nuevo y a que los prescriptores no están lo suficientemente familiarizados con él.
CONCLUSIONES
- De manera general, el tratamiento antihipertensivo de los pacientes que padecen de insuficiencia cardíaca es adecuado, aunque es perfectible dada la necesidad de elevar la calidad de vida de la población, siempre que sea posible.
- Puede hablarse de avances en el tratamiento de estas enfermedades, lo que probablemente esté relacionado con la experiencia ya mayor, con que cuenta la Atención Primaria de Salud, con el perfeccionamiento del proceso de enseñanza aprendizaje de la Farmacología y la Terapéutica en las Universidades Médicas, y también con la socialización de la información científica y la capacidad de autosuperación adquirida por los médicos cubanos.
