INTRODUCCIÓN
La etiología de la úlcera gastroduodenal es multifactorial, pues existen factores que defienden la integridad de la mucosa gástrica y otros la agraden; el resultado de un desequilibrio entre ellos es la aparición de esta enfermedad.1
Otros de los factores que pudieran estar vinculados en la aparición de esta afección, son los trastornos vasculares, ya que la disminución del riego sanguíneo en zonas específicas contribuye a la formación de la úlcera y a sus complicaciones, 2 al igual que el hábito de fumar, la ingestión de alcohol y los antiinflamatorios no esteroideos (AINES).3
Por otra parte, se ha obtenido evidencia científica de que Helicobacter pylori es el causante de la mayoría de las úlceras pépticas (el 95 % de las duodenales, y el 70 % de las gástricas) y que el tratamiento erradicador de este microorganismo hace que la recidiva ulcerosa sea muy infrecuente,4 aunque no todos los autores comparten el criterio de considerarlo como el principal agente etiológico de la úlcera péptica.3
La complicación más espectacular y peligrosa de la úlcera péptica es la penetración de la úlcera a través de todas las capas viscerales, permitiendo la libre salida del contenido intraluminal que se vierte dentro de la cavidad peritonial.2,5
Muchos de los pacientes con úlcera duodenal perforada se tratan mediante cierre simple de la perforación o una operación primaria definitiva. La cirugía definitiva no sólo atiende al problema inmediato de la perforación, sino que también proporciona protección contra la enfermedad ulcerosa posterior. Se prefiere el cierre simple en todos los pacientes de alto riesgo quirúrgico, pero está demostrado claramente el beneficio de la cirugía definitiva en personas sin riesgo mayor.6
La cirugía laparoscópica ha modificado sustancialmente la práctica de la cirugía abdominal. Pese a que la expansión de estas técnicas en cirugía programada es muy notable, su crecimiento en el ámbito de las urgencias ha sido menor de lo esperado, aunque existe abundante literatura que ha demostrado las ventajas que puede aportar el abordaje laparoscópico de la afección quirúrgica urgente.7-9
Hasta el momento, los criterios relacionados con el tratamiento de esta enfermedad han experimentado importantes cambios; pues de forma general, lo más indicado no sería la realización de cirugía antisecretora (vagotomía), ya que podemos conseguir el mismo efecto con los inhibidores de la bomba de protones, y tampoco tendría sentido la cirugía resectiva, puesto que, tras la erradicación del Helicobacter pylori, la recidiva es infrecuente,4 no obstante en ocasiones, con el tratamiento quirúrgico no definitivo los síntomas reaparecen y hasta pueden surgir nuevas perforaciones.3
No podemos dejar de pensar en la posibilidad de que, luego de la cura de la úlcera con la administración del tratamiento médico, esta vuelva a reaparecer por la influencia o persistencia de otros factores que se describen en su etiología, incluso la reinfección por Helicobacter pylori.
En la actualidad existe controversia sobre la incidencia de la úlcera gastroduodenal perforada, ya que la mayoría de los autores señalan que el número de intervenciones quirúrgicas por esta complicación se ha mantenido constante, mientras que otros señalan que ha aumentado y algunos, incluso, que ha disminuido.10, 11
Teniendo en cuenta lo antes expuesto y dada la necesidad de unificar criterios sobre las posibles variantes de tratamiento quirúrgico, este estudio se propone describir los resultados obtenidos en el tratamiento quirúrgico de la úlcera gastroduodenal perforada.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, de serie de casos, donde se analizaron los 55 pacientes con el diagnóstico de úlcera gastroduodenal perforada, que fueron intervenidos quirúrgicamente por la guardia médica del Servicio de Cirugía General, en el Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de la provincia de Cienfuegos, en el período comprendido entre el 1ro de enero del año 2008 al 31 de mayo del año 2009.
Se procedió, durante el ingreso del paciente, al llenado de un formulario diseñado para la investigación. Se solicitó al paciente, mediante consentimiento informado, su aprobación para ser incluido en la investigación.
El seguimiento posterior se realizó diariamente hasta el egreso y luego por consulta de la siguiente forma:
- Primera consulta: al mes del egreso, donde se valoró el estado clínico del paciente, el cumplimiento del tratamiento y se le indicó una panendoscopia para su valoración en la próxima consulta.
- Segunda consulta: a los dos meses después de la primera consulta. Se valoró nuevamente el estado clínico del paciente y el resultado de la panendoscopia.
Fueron excluidos del estudio, aquellos pacientes que se negaron a participar o no acudieron a la primera consulta de seguimiento.
Se estudiaron variables como: antecedentes de enfermedades digestivas, tratamiento para la enfermedad digestiva, consumo de medicamentos ulcerogénicos, hábitos tóxicos, técnica quirúrgica empleada y endoscopia postoperatoria.
Una vez recogida toda la información, se confeccionó una base de datos empleando el paquete de programas SPSS, que permitió el análisis estadístico de los datos. Los resultados se muestran en tablas de frecuencias y de relación de variables, expresados en número y por ciento.
A todo lo largo de la investigación se tuvieron en cuenta y aplicaron los principios éticos requeridos que llevan a la protección del paciente y su información.
RESULTADOS
En 30 pacientes que representaron el 54,5 % del total, se presentaron antecedentes conocidos de trastornos digestivos; de ellos el más frecuente fue la gastritis, por lo que en el 45,5 % de los pacientes la perforación fue el debut de la enfermedad. El 63,3 % de estos pacientes estuvo sujeto a alguna modalidad de tratamiento para su enfermedad digestiva, predominando los que presentaban úlcera gástrica (88,9 %) y duodenal (85,7 %). (Tabla 1).
El 31,2 % de los pacientes que presentaron úlcera gástrica o duodenal, había recibido como tratamiento previo la terapia anti Helicobacter pylori. (Tabla 2).
Se encontró que 24 pacientes (43,6 %) consumían algún medicamento ulcerogénico, predominando los AINES.
El 41,7 % de estos pacientes consumía algún tipo de estos medicamentos a pesar de presentar como antecedente alguna enfermedad digestiva. (Tabla 3).
Del total de pacientes estudiados, 46 (83,6 %) presentaron algún hábito tóxico, predominando el hábito de fumar y el consumo de café. En al menos la mitad de los que practicaba cada hábito, se presentó algún trastorno digestivo. (Tabla 4).
Las técnicas quirúrgicas más utilizadas fueron las no definitivas, predominando entre ellas la sutura y epiploplastia no pediculada (78,2 %). (Tabla 5).
Durante el seguimiento posoperatorio de estos pacientes, solo se pudieron valorar las endoscopias evolutivas de 15 pacientes (38,5 %) encontrando persistencia de la úlcera en el 20,0%. (Tabla 6).
DISCUSION
En los pacientes con úlcera péptica puede jugar un papel importante el reflujo duodeno gástrico; los ácidos biliares contenidos en el jugo gástrico incrementan el flujo de ácido clorhídrico hacia la mucosa y la retrodifución de hidrogeniones por aumento de la secreción ácida y liberación de gastrina.1
Los salicilatos y los antiinflamatorios no esteroideos por vía tópica, dañan o destruyen la mucosa gástrica, rompen la barrera para los iones hidrógenos, lo cual permite la difusión retrógrada del ácido, además inhiben la síntesis de prostaglandinas, que tienen acción protectora en la mucosa.12
García Oria y colaboradores, reportan en su estudio un 22,9 % de pacientes con antecedentes de úlcera y un 31,4 % con antecedentes de consumo de antiinflamatorios no esteroideos.4
Se ha sugerido que el consumo de tabaco disminuye la defensa de la mucosa de un modo similar a los antiinflamatorios no esteroideos.13
Svanes asocia el hábito de fumar a la presencia de perforación en pacientes menores de 75 años.14
En una investigación realizada por Bejerano García, el 72 % de los pacientes tenían más de un hábito tóxico, predominando el hábito de fumar.10
Desde el advenimiento de los nuevos medicamentos para el tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica: los anti-H2 (cimetidina, famotidina, ranitidina), los bloqueadores de la bomba de protones (omeprazol, lanzoprazol, rabeprazol), y el descubrimiento de la bacteria Helicobacter pylori como posible factor etiológico, se ha logrado, mediante la administración de estos medicamentos y con la erradicación de esa bacteria con la llamada triple terapia (un anti-H2 o un bloqueador de la bomba de protones + claritromicina o amoxicillina y metronidazol o secnidazol), un control más rápido y seguro de la enfermedad ulcerosa, una disminución importante de los casos sintomáticos, y un descenso de los casos que requieren del tratamiento quirúrgico, considerado en años anteriores como la medida más segura para curar la úlcera y evitar su recurrencia y complicaciones.15,16
Más de la mitad de los pacientes estudiados presentaron antecedentes de trastornos digestivos y a pesar de haber realizado alguna modalidad de tratamiento, incluyendo en algunos casos la terapia anti Helicobacter pylori, presentaron la perforación de la úlcera, lo que unido a los resultados obtenidos en las demás variables analizadas, ratifica la multifactorialidad en la etiología de esta enfermedad.
Uno de los pacientes estudiados había sido operado anteriormente de úlcera gastroduodenal perforada, realizándosele una sutura y epiploplastia no pediculada (técnica quirúrgica no definitiva) recurriendo nuevamente a esta complicación.
La selección de la técnica quirúrgica para el tratamiento depende de la existencia de enfermedades crónicas asociadas, de la presencia de peritonitis y del tiempo de evolución, teniendo en cuenta que después de las 6 horas no debe realizarse cirugías definitivas; sumado a todo lo anterior, estará el criterio del cirujano, fundado en su destreza técnica y su experiencia.a
Actualmente, los buenos resultados de la vagotomía superselectiva en la curación de las úlceras crónicas, han llevado a efectuarla con iguales resultados en el caso de la perforación aguda en los pacientes con perforación reciente y sin los factores de riesgo señalados. Esta misma técnica se está aplicando hoy en día por la vía videoendoscópica y se han obtenido resultados excelentes. Una variante igualmente efectiva y que facilita la operación laparoscópica es la vagotomía troncular posterior y superselectiva anterior, que no necesita drenaje gástrico y que evita la potencial necrosis gástrica por sección de la arteria coronaria estomática.10
En Cuba existe la tendencia de métodos no definitivos en el tratamiento quirúrgico de esta complicación.17 Hemos podido observar que en nuestro hospital, a medida que han pasado los años, el tratamiento quirúrgico definitivo se ha utilizado cada vez menos, encontrando en nuestro período de estudio un predominio de las técnicas no definitivas y entre ellas la sutura y epiploplastia no pediculada.
Las normas cubanas de procederes quirúrgicos definen que el método de tratamiento en las úlceras pépticas perforadas depende del tamaño de la perforación, de las condiciones generales del paciente y el tiempo de evolución desde la perforación hasta el acto quirúrgico.18
Butte y colaboradores realizaron un estudio de 5 años en 22 pacientes operados de úlcera péptica perforada con técnicas no definitivas y en más de la mitad de ellos, a los que pudieron dar seguimiento endoscópico se demostró que la úlcera continuaba activa.19 Ello demuestra la importancia del seguimiento mediante este proceder, sobre todo a pacientes operados mediante esta técnica. En este aspecto, el presente estudio tuvo una limitación importante, al no poder valorar los resultados de todas las endoscopias postoperatorias, pues un gran número de pacientes no asistieron a la segunda consulta de seguimiento.
En el estudio a todos los pacientes que se les realizó una técnica quirúrgica no definitiva, y no fallecieron, se les indicó terapia anti Helicobacter pylori. A los tres meses de evolución, algunos de estos pacientes no resolvieron su problema de salud, por ello, la técnica quirúrgica a realizar ante un cuadro de úlcera gastroduodenal perforada debe ser adaptada a cada caso particular y teniendo en cuenta estos resultados, siempre que existan los factores necesarios está indicada una cirugía definitiva.
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aGonzález Batista JI. Úlcera gastroduodenal perforada. Estudio de 2 años [Trabajo para optar por el título de Especialista de Primer Grado en Cirugía General]. Cienfuegos: Hospital Provincial Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima; 2003.
