INTRODUCCIÓN
Las taquicardias monomórficas de ventrículo izquierdo se describen en pacientes jóvenes con corazón sano, se caracterizan por episodios de arritmia sostenida y síntomas que pueden variar desde simples palpitaciones hasta mareos, síncope, e incluso dilatación e insuficiencia cardiacas secundarios a taquicardia incesante. (1) En el caso de la taquicardia fascicular posterior izquierda, la arritmia muestra taquicardia regular con QRS relativamente estrecho e imagen de bloqueo de rama derecha y eje frontal izquierdo que puede estar asociado a disociación auriculoventricular. Estas taquicardias fueron descritas por primera vez en 1975 por Toulbou. (2) Posteriormente se han impuesto los términos de taquicardia ventricular idiopática fascicular posterior, o taquicardia ventricular idiopática sensible a verapamilo.
En este trabajo se presenta un caso que llama la atención por ser una paciente adulta de mediana edad, que además estaba bajo tratamiento con tioridazina. El objetivo de la presentación es mostrar que la edad no es excluyente para el diagnóstico y que, a pesar de la relación de la tioridazina con la aparición de arritmias, esta no parece haber influido en el evento.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de una paciente de 57 años, de color de la piel negra, con diagnóstico de esquizofrenia paranoide, sin antecedentes de otra enfermedad crónica conocida, que llevaba tratamiento con tioridazina 100mg diarios, desde hacía más de cinco años; no obstante, se mantenía compensada y realizaba su trabajo como enfermera sin dificultad.
El día del evento la paciente comenzó a presentar palpitaciones en el horario de la mañana, pero continuó con su actividad normal. Alrededor de la 10:15 a.m. comenzó a sentir decaimiento y sensación de debilidad, por lo que acudió al servicio de urgencia de su área de salud, en el que se le tomaron cifras de tensión arterial bajas (máxima 80 mmHg. mínima 40 mmHg.), se le realizó electrocardiograma (Figura 1) en el que se comprobó la presencia de una taquicardia regular con QRS ancho y patrón de bloqueo de rama derecha con eje a la izquierda en -77º, una frecuencia cardiaca de 214 latidos por minuto y aparentemente ausencia de onda “P".
Se le administró inicialmente un bolo de 150mg de amiodarona, que se repitió 30 minutos después, una hora después del segundo bolo la frecuencia había disminuido a 115 latidos por minuto y se hizo evidente la presencia de una onda “P” retrógrada (Figura 2), por lo que se decidió remitir a la paciente al servicio de cardiología.
Ya en dicho servicio se consideró el diagnostico de taquicardia fascicular posterior. Se le administraron 10mg de verapamilo por vía endovenosa, pero durante la administración de la droga disminuyó la frecuencia cardiaca y la paciente revirtió al ritmo sinusal (Figura 3). Al día siguiente, la paciente mostró a los especialistas un electrocardiograma tomado unos días antes en un examen de rutina, que era completamente normal, y muy similar al trazo que quedó después de la administración de verapamilo (Figura 4). El ecocardiograma no arrojó alteraciones morfológicas ni valvulares de interés excepto discreta esclerosis valvular y una regurgitación mirtal trivial. La paciente se negó al estudio electrofisiológico, pero la morfología y la repuesta al verapamilo con el típico cambio de eje después de cesar la arritmia, fueron suficientes para establecer el diagnóstico.
En la actualidad, la paciente se mantiene con 40mg de verapamilo dos veces al día y después de casi tres años no se ha repetido la arritmia.
DISCUSIÓN
El caso resulta interesante porque las taquicardias ventriculares fasciculares izquierdas, tanto anteriores como posteriores, son propias de niños o adultos jóvenes con corazones sanos, y en esta ocasión se presenta en una paciente sin enfermedad cardiovascular previa, pero de 57 años de edad. Por otra parte, hay que considerar el papel de la tioridazina dados sus conocidos efectos sobre el aparato cardiovascular. En las publicaciones electrónicas nacionales, se reportan dos casos, de 10 y 20 años respectivamente, presentados en 1998 por Castro Hevia et al. (3) y en el 2011 un caso de otro paciente de 19 años. (4)
Una de las interrogantes a responder era si la tioridazina jugaba un papel en la aparición de esta arritmia, hay estudios recientes que han demostrado que las fenotiazinas actúan prolongando el QTc, habitualmente bloqueando la corriente de potasio IKr, (5) lo que puede llevar a la aparición de de arritmias ventriculares, asociarse con muerte súbita etc.; no obstante Strachan et al, (6) en un estudio que incluyó 224 pacientes intoxicados con altas dosis de tioridazina (96 pacientes) y cloropromazina (99 pacientes), encontró que estos no presentaban más alteraciones que la prolongación del QTc y el incremento de la frecuencia cardiaca. En este caso, la dosis era relativamente baja –la dosis en pacientes psicóticos ambulatorios recomendada está entre 50mg y 300mg– y la paciente no presentaba prolongación del intervalo QT, por lo que resulta poco probable que la arritmia haya estado relacionada con el uso del fármaco. Además, la paciente continuó con el tratamiento de tioridazina después de resolver el cuadro, y la arritmia no se repitió.
El caso presentado demuestra que se debe tener un alto índice de sospecha en presencia de una taquicardia con patrón de bloqueo de rama derecha del haz de His, y eje a la izquierda; y que, a pesar de ser un cuadro típico de pacientes jóvenes, la edad no es un factor excluyente.
