INTRODUCCIÓN

La seguridad del paciente comenzó a recibir mayor atención global cuando el Instituto de Medicina de los Estados Unidos en 1999 publicó el libro Errar es humano: construyendo un sistema de salud más seguro, en el cual se agruparon los resultados de múltiples estudios que aseguran que en ese país mueren pacientes por errores médicos. Se estima que en el mundo desarrollado esto ocurre con aproximadamente en el 10 % de los pacientes atendidos y que en el mundo en vías de desarrollo esta cifra puede duplicarse.

Con la creación en el 2004 de la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, dos años después de que se celebrara la 55ª Asamblea Mundial de la Salud, se aprobó una resolución sobre el tema de la seguridad del paciente, en la que se instó a los estados miembros de la Organización Mundial de la Salud (OMS) a prestar la mayor atención posible al problema y a establecer y consolidar sistemas con sólida base científica, con visas a mejorar la calidad de la atención en los escenarios de salud, y como parte de ello, optimizar la seguridad del paciente.

Se considera que al menos 44 000 estadounidenses mueren cada año como resultado de errores médicos, y el número se puede incrementar hasta cifras tan altas como 98 000, lo que es mayor que el número atribuido a la octava causa de muerte.

Una investigación realizada en los Estados Unidos de Norte América entre los años 1988 a 1998, reportó que 142 pacientes psiquiátricos institucionalizados murieron por errores prevenibles. Estudios adicionales indican que los eventos adversos asociados con la administración de medicamentos, son una importante fuente de errores médicos, lo que significa que la psiquiatría como especialidad tiene que unirse al resto de la medicina en dirección a la seguridad del paciente como un problema crucial. También está claro que la mejora en la seguridad del paciente implica un cambio profundo y a gran escala en lo concerniente a la cultura clínica. De ahí que los principios de la reducción de errores deben partir de la idea de que los errores son tanto un producto de la concepción de sistemas, como de los comportamientos individuales.

La Psiquiatría está llamada a tomar experiencias y aprender de otras especialidades médicas y profesionales de la salud. El intercambio es una vía fundamental si se quiere lograr la seguridad en el Sistema de Salud Mental.

Hablar de seguridad del paciente con trastorno mental en nuestro medio es algo novedoso. El inicio de esta campaña, por nombrarla de alguna manera, tiene sus antecedentes en el Servicio de Psiquiatría del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima de Cienfuegos. Se integra a la campaña desarrollada por el hospital desde hace varios años con el objetivo de lograr una adecuada calidad en la atención de sus pacientes y lograr también su seguridad. Los primeros pasos fueron dirigidos hacia la implementación de protocolos de prácticas clínicas para los principales trastornos que aquí se tratan. Luego se implantó la aplicación del consentimiento informado a todo paciente que ingresa, además de impartir cursos de superación para todo el personal que labora en la institución.

La seguridad del paciente con trastorno mental, y de los usuarios en general, es sin duda alguna una necesidad impostergable de aplicación en los diferentes ámbitos de intervención con que cuenta el sistema de salud mental sustentada sobre los derechos del paciente mental promulgado por el Ministerio de Salud Pública de la República de Cuba.

De ahí que se necesita disponer de herramientas que mejoren la seguridad del paciente en el sistema ayudando a todos los implicados en el proceso: pacientes, familiares, profesionales y demás trabajadores sanitarios.

El objetivo de este trabajo es concebir el tema de la seguridad de los pacientes como la integración de tres grandes sistemas: Seguridad asistencial, seguridad tecnológica, seguridad logística.

GENERALIDADES

La seguridad del paciente se define como la ausencia de accidentes o lesiones prevenibles producidos durante el desarrollo de la atención médica. Las metas propuestas se pueden resumir en cuatro aspectos:

1.    Identificar los errores que se comenten con nuestro actuar.
2.    Atenuar sus efectos.
3.    Aprender de los errores cometidos.
4.    Prevenir futuros eventos nocivos como consecuencia de los errores.

Cualquier ser humano puede en un momento determinado cometer un error, pero es inadmisible no aprender de los errores cometidos.

Múltiples son los estudios que en la actualidad abordan el tema, sin embargo estos se ha desarrollado en los hospitales generales y clínicos, no así en servicios de psiquiatría, hospitales psiquiátricos, y ámbitos comunitarios de salud mental, donde se adolece de una información detallada de este problema. Lo cierto es que el hecho de que no existan suficientes estudios, no quiere decir que no ocurran daños indeseables a los usuarios como consecuencia de las acciones médicas, entendidas como las provenientes de todo el personal que interactúa con ellos durante su estancia en el sistema.

Cuando se inflige daño, ya sea en el orden biológico o psicológico, disminuye la confianza en el sistema, disminuye la seguridad, y el grado de satisfacción no solo del usuario, sino también de los proveedores de atención, que se ven afectados en cierta medida por sus propios errores.

Varias son las causas que pueden determinar daños a los usuarios dentro del Sistema de Salud Mental, las que pueden agruparse de manera general de la manera siguiente: debido a una actuación deficiente del personal que labora, por déficit de conocimientos técnicos, por dificultades con los recursos o un mal empleo de ellos, y por sistemas de hospitalización poco seguros, entre otras causas.

Un paso importante para facilitar el trabajo, es consensuar la terminología:

• Eventos adversos: sucesos que realmente provocan daño, por ejemplo: caídas de pacientes hospitalizados, complicaciones secundarias a la aplicación de la contención mecánica, suicidio en el medio hospitalario.
• Incidente de seguridad: acontecimiento o situación que potencialmente podría haber causado daño, pero que no lo ha hecho a causa de la presencia de una barrera de seguridad del paciente, o por casualidad. Son también nombrados “casi errores”, o situaciones al límite del error.
• Factor contribuyente: circunstancia o acción que ha desempeñado un papel en el origen o la evolución de un evento adverso, o que actúa como factor de riesgo para que este se produzca. Puede relacionarse con factores externos a la organización sanitaria, con la propia organización sanitaria. Puede estar causado por fallos del sistema, o por el personal sanitario (error humano), o por el paciente.
• Error: acción fallida que no se realiza tal como se planificó.
• Evento centinela: acontecimiento inesperado que tiene como resultado la muerte, o daños físicos o psicológicos graves, o el riesgo de que se produzcan.
• Impacto: resultado o efectos del error, o de los fallos del sistema referidos a la lesión producida al paciente. Los resultados o daños para el paciente, pueden dividirse en enfermedad o su complicación, lesión, sufrimiento o discapacidad.
• Prevención y planes de contingencia: medidas tomadas o propuestas para reducir la incidencia y los efectos de los eventos adversos, o para mejorar su detección precoz. Barreras del sistema es un término similar.
• Atención sanitaria: servicios recibidos por personas o comunidades con el fin de promover, mantener, vigilar o reestablecer la salud.
• Seguridad: ausencia de peligro.
• Peligro: circunstancia, agente o acción que puede producir un riesgo o aumentarlo.
• Daño relacionado con la atención sanitaria: daño que se deriva de las intervenciones diagnósticas, terapéuticas, de cuidado y de monitoreo brindadas durante la prestación de asistencia sanitaria, y que no se debe a una enfermedad o lesión subyacente.
• Infracción: desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos.
• Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha ocasionado, o podría haber ocasionado un daño innecesario al paciente.
• Riesgo: probabilidad de que se produzca un incidente.
• Reacción adversa: daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la aplicación del procedimiento correcto en el contexto en el que se produjo el evento.
• Prevenible: aceptado generalmente como algo evitable en las circunstancias particulares del caso.
• Paciente: persona que recibe atención sanitaria.
• Detección: acción o circunstancia que da lugar al descubrimiento de un incidente.
• Factor atenuante: acción o circunstancia que impide o modera la evolución de un incidente hacia la provocación de un daño al paciente.
• Factor contribuyente: circunstancia, acción o influencia, la cual se considera que ha desempeñado un papel en el origen o la evolución de un incidente, o que ha aumentado el riesgo de que este se produzca.
• Calidad: Grado en que los servicios de salud prestados a personas y poblaciones aumentan la probabilidad de que se produzcan los efectos buscados en la salud y son coherentes con los conocimientos profesionales del momento.
• Fallo del sistema: defecto, interrupción o disfunción en los métodos operativos, los procesos, o la infraestructura de la organización.
• Mejora del sistema: resultado o efecto directo de la cultura, los procesos y las estructuras, dirigidos a prevenir fallos del sistema y a mejorar la seguridad y la calidad.
• Accidente: suceso crítico, inesperado, y no evitable, ocurrido en la institución, que puede o no estar relacionado con la atención.
• Atención sanitaria: servicios recibidos por personas o comunidades con el fin de promover, mantener, vigilar o reestablecer la salud.
• Análisis de la causa raíz: proceso sistemático y reiterativo mediante el cual se identifican los factores que contribuyen a un incidente, reconstruyendo la secuencia cronológica de los sucesos y preguntándose repetidamente por qué, hasta que se hayan elucidado las causas raíz subyacentes.

I.    Evento adverso

Según el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud de Colombia, el evento adverso es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles.

Al referirnos a los daños incluimos la repercusión, no solo en el orden biológico o físico, sino también en lo psicológico y social, de actuaciones inapropiadas -ya sean provenientes de médicos, integrantes del equipo, paciente, familia- que afecten al paciente, más que beneficiarlo.

¿Por qué y dónde se producen eventos adversos?

Un gran número de las pruebas disponibles sobre los eventos adversos proceden de los hospitales generales y clínicos, porque los riesgos asociados con la atención que ahí se brinda son muy altos, las estrategias para lograr mejoras están documentadas con mejor calidad, y sobre todo, porque el paciente tiene más confianza en este nivel de atención. Esto no quiere decir que muchos eventos adversos no se produzcan en otros servicios y niveles de atención de salud, como son en la atención primaria, por ejemplo, en las consultas de los psiquiatras, en la propias instituciones, e incluso en los propios hogares de los pacientes, donde la atención al paciente se traduce en cumplir con las indicaciones del psiquiatra. En publicaciones recientes se comienza a destacar los problemas relacionados con los pacientes ambulatorios, pero los datos sobre la magnitud del problema son todavía limitados.

O sea, cada etapa del proceso de atención sanitaria, presenta en mayor o menor grado una inseguridad específica dada por los efectos secundarios, provocados por medicamentos usados, el riesgo asociado a un determinado instrumento médico, la presencia en el servicio de salud de productos que no se corresponden con las normas, los fallos humanos, o las deficiencias latentes del sistema. En fin, que las consecuencias de los eventos adversos pueden deberse a problemas en las prácticas, los productos, los procedimientos, y en los sistemas. La concepción actual de la seguridad del paciente atribuye la principal responsabilidad de los eventos adversos a las deficiencias del diseño, de la organización y del funcionamiento del sistema, en lugar de a los proveedores, o a los productos individuales. Para los expertos en el tema de los eventos adversos, son los factores sistémicos originarios los responsables, por aspectos como la estrategia de una determinada organización, la cultura, la gestión de la calidad, la prevención de los riesgos, la capacidad para aprender de los errores cometidos en los diferentes ámbitos de intervención.

Según la OMS, se estima que alrededor de 1 de cada 10 pacientes que reciben atención sanitaria en el mundo, le ocurre al menos un evento adverso. Para conocer de manera confiable la frecuencia con la cual se presentan los eventos adversos, se han utilizado los estudios de incidencia y de prevalencia. En contraste, las cifras obtenidas de los sistemas de reporte de eventos adversos no son un buen medidor de esta frecuencia por el alto nivel de subregistro que estos sistemas presentan.

Estudios realizados en Canadá en el año 2000, encontraron que el 7,5 % de los pacientes ingresados en cuidados intensivos de hospitales, experimentaron al menos un evento adverso, de los cuales el 36,9 % se consideraron altamente prevenibles. Un informe pionero de la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente del Reino Unido en 2006, sobre la seguridad del paciente en salud mental, estimó que los accidentes, fuga, agresiones, y las autolesiones representaron el 84 % de todos los incidentes.

En todo evento adverso existe la presencia de una triada, es decir, se requieren de tres elementos para poder hablar de un evento, estos son:

1) Hay lesión.
2) Es atribuible a la atención en salud.
3) Se ha producido de manera involuntaria por el personal asistencial.

En el campo de la seguridad del paciente, aquellas prácticas sobre las que hay evidencia consistente, prometedora o intuitiva, en la que se ha demostrado que reducen el riesgo de eventos adversos relacionados con la atención en salud son las llamadas prácticas clínicas seguras.

De ahí que se hace necesario la identificación, notificación, análisis y corrección de los eventos adversos.

Sistemas de notificación de eventos adversos

En el análisis de los eventos adversos se han utilizado distintos métodos: retrospectivos, transversales y prospectivos.

Estos sistemas de notificación, registro y aprendizaje, son métodos dirigidos a conocer los problemas más frecuentes de seguridad del paciente, y de esta forma poder aprender de los errores y prevenir así su ocurrencia. Pueden registrar eventos adversos, incidentes o casi errores y casos centinela. Estos sistemas no tienen una función epidemiológica, sino la de constituir una fuente de información de especial valor por su capacidad de generar conocimiento a todo el personal involucrado en el proceso. Pueden ser sistemas voluntarios u obligatorios.

Características generales:

• Confidencialidad.
• Carácter no correccional.
• Orientación a los sistemas.
• Agilidad en su capacidad de análisis y respuesta.
• Valoración técnica por expertos.

¿Por qué la necesidad de una nueva cultura en seguridad en el sistema de salud mental?

En la práctica diaria de los sistemas de salud mental, no existen acciones dirigidas a los pacientes o usuarios en general, que no estén totalmente libres de riesgo, de ahí que es necesario asumir como objetivo fundamental minimizar los riesgos inherentes a la asistencia y cambiar así nuestra cultura. Es por ello que al estar frente a un contexto de tanta complejidad asistencial y tal grado de expectativas por parte de la sociedad respecto a los resultados de las intervenciones que en el sistema se realicen, la seguridad del paciente es un asunto de gran envergadura y no puede dejarse a la fuerza de la costumbre o sencillamente a la confianza. La preocupación por la seguridad del paciente obliga a determinar cuales son los procedimientos más seguros, eficaces y eficientes, aceptables tanto para los pacientes como para la sociedad en su conjunto, y que vayan más allá de la intuición, los hábitos, y las costumbres.

II.    Errores más frecuentes

• Formas relacionadas con los cuidados brindados a los pacientes y su seguimiento.
• Uso de psicofármacos.

Especial atención hay que tener con aquellos factores relacionados con la organización del contexto sanitario del sistema y su entorno, así como con el reparto y definición de las funciones por parte del equipo asistencial multidisciplinario; de ahí que se debe tener en cuenta una adecuada carga de trabajo del personal de enlace y una adecuada comunicación entre los miembros del equipo de trabajo, la protocolización de las prácticas clínicas y de aquellas situaciones consideradas de riesgo, como por ejemplo: uso de psicofármacos, la terapia electro convulsiva, contención mecánica, prevención de suicidio, la fuga en las áreas de hospitalización, entre otras.

En nuestro medio, se ha puesto en práctica una serie de estrategias dirigidas a disminuir los errores como son:

• Establecer manuales de organización.
• Adecuar las horas de trabajo para disminuir el estrés y la fatiga.
• Aumentar la participación de los pacientes y familiares en el proceso.
• Protocolizar las prácticas clínicas.
• Fomentar un entorno de aprendizaje.
• Establecer un sistema para identificar, notificar y analizar los incidentes de riesgo.

III.    Gestión de riesgos sanitarios

La gestión de riesgos sanitarios identifica los riesgos y peligros que afronta la actividad sanitaria, los analiza y evalúa en función de su frecuencia, gravedad y posibilidad de detectarlos, y establece mecanismos de control y tratamiento de esos riesgos. Algunos riesgos habrán de asumirse, si no se pueden evitar ni transferir (riesgo residual), pero siempre se debe contemplar su posible reducción. En los sistemas sanitarios es relativamente reciente la introducción de la gestión de riesgos sanitarios, y surge como consecuencia del incremento de reclamaciones y demandas por responsabilidad profesional, por responsabilidad directa, solidaria, subsidiaria o simplemente objetiva de las administraciones. En Cuba se está asistiendo a un incremento de las reclamaciones, cuestión que hasta hace unos años no era común en la práctica sanitaria, de ahí la necesidad de crear programas dirigidos a la gestión de riesgo.

Un programa de gestión de riesgos espera obtener un triple beneficio:

• Para los usuarios, una mejor calidad de atención, es decir seguridad.
• Para los profesionales del sistema sanitario, un incremento de la seguridad en su actuación y una mayor tranquilidad en el desempeño de sus funciones.
• Para la administración, un mayor rigor en la gestión de sus propias responsabilidades y una disminución del costo.

La práctica sanitaria se desarrolla en un terreno donde la incertidumbre desempeña un papel primordial; es decir, es una tarea con riesgo y de riesgo; para disminuirlos, así como a sus consecuencias, se implantan los programas de gestión de riesgos en el contexto global del sistema de calidad asistencial.

En ese sentido, la OMS define la calidad de los servicios sanitarios como “aquella en la que el paciente es diagnosticado y tratado de forma correcta (calidad científico-técnica), según los conocimientos actuales de la ciencia médica (lo que los expertos en derecho denominan lex artis) y según sus factores biológicos (estado de salud óptimo), con el coste mínimo de recursos (eficiencia), con la mínima exposición de riesgo posible de un daño adicional (gestión de riesgos) y la máxima satisfacción para el paciente.”

En el marco de las profundas transformaciones en las que se sitúan los sistemas sanitarios y con una cada vez mayor emergencia y exigencia de los derechos de los usuarios (democracia