INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Chagas o tripanosomiosis americana existe en el continente americano desde mucho antes de la época de la colonización. (1-3) Es una zoonosis propia de nuestro continente, producida por Trypanosoma cruzi y transmitida por insectos de la subfamilia Triatominae, parásito que infecta a más de 150 especies de 24 familias de mamíferos domésticos y silvestres, así como a los seres humanos. (3 -14)
Según las últimas estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la enfermedad de Chagas constituye un importante problema de salud pública en Centro y Sur América. (4-8, 10–12) Afecta aproximadamente a 20 millones de personas, y 100 millones se encuentran en riesgo de infección. Cada año se presentan aproximadamente 500 000 casos nuevos de infección, de los cuales 300 000 son niños. La enfermedad está directamente relacionada con las dificultades socioeconómicas de las comunidades, sus condiciones de vivienda, el acceso a la educación y los movimientos migratorios. (4 -12)
Bolivia es el país con mayor número de afectados por la enfermedad de Chagas: se estima que un 40 % de las personas están infectadas, mientras que el área endémica de la enfermedad abarca el 60 % del territorio nacional. (12) La identificación de esta enfermedad como una prioridad sanitaria de Bolivia, ha permitido incorporarla al Plan Estratégico de Salud (PES) del Ministerio de Salud y Deportes. (13-14)
Como consecuencia de la variada gama de complicaciones que genera, esta enfermedad es la causa del 13 % de las defunciones de las personas entre los 15 y 75 años, así como la cuarta causa de enfermedad transmisible del país. El Ministerio de Salud informa que 3,5 millones de personas, poco menos de la mitad de la población boliviana, están en riesgo de contraer la enfermedad y 300.000 niños menores de 12 años están ya infectados. (14)
En el departamento de Cochabamba se han realizado varios trabajos donde se refleja que las poblaciones con el nivel más alto de infestación se ubican en Tarata, Omereque, Santiváñez y otras comunidades del Valle Alto, lugares donde se realiza una intensa campaña para erradicar la presencia de los portadores de la enfermedad. (14-20)
A pesar de que el programa de Chagas existe bien estructurado, con objetivos claros y bien definidos, este no está bien consolidado. Las acciones vectoriales para el control de los triatominos, quedan relegadas ante el mayor espacio que se concede a las actividades de lucha antivectorial contra el dengue y la malaria. (15-21)
Teniendo en cuenta que la enfermedad de Chagas es una entidad frecuente en las comunidades rurales del departamento, valorando la situación epidemiológica actual, la no existencia de investigaciones que abordaran su comportamiento clínico y epidemiológico y dada la necesidad de fortalecer la capacidad de respuesta para su eliminación como problema de salud, se realizó este estudio, con el objetivo de describir las características clínico-epidemiológicas de la enfermedad de Chagas en las comunidades del Chapare, Departamento Cochabamba, República de Bolivia.
MÉTODOS
Se realizó un estudio epidemiológico, de serie de casos, en los consultorios de las comunidades rurales del Chapare, en el departamento de Cochabamba, República de Bolivia durante el periodo comprendido entre el 1ro de enero de 2008 y el 30 de junio del propio año. Fueron estudiados 520 pacientes adultos, con diagnóstico previo de enfermedad de Chagas, que asistieron a consulta en el período seleccionado.
La obtención del dato primario se realizó mediante la aplicación de un formulario basado en la ficha epidemiológica de la enfermedad de Chagas (Anexo 1) establecida en la República de Bolivia.
Los datos fueron obtenidos por el autor de la investigación en entrevista individual con los 520 pacientes, la cual estuvo guiada a obtener información acerca de las variables edad, sexo, ocupación, nivel de escolaridad, síntomas y signos, presencia de factores de riesgo y los conocimientos, actitudes y prácticas de los pacientes en relación con la enfermedad de Chagas, tal como se contempla en la ficha epidemiológica antes mencionada.
Se creó una base de datos donde se introdujeron las variables a estudiar, mediante el procesador estadístico SPSS versión 15.0 para Windows. Los resultados se expresaron en números absolutos y porcentaje como medida de resumen y se presentaron en forma de tablas.
RESULTADOS
Al analizar la distribución según el sexo, se observó predominio del sexo femenino, con un total de 311 enfermas, cifra representativa del 59,9 % de la población estudiada. En cuanto a la distribución según los grupos de edades de los infectados, predominaron para ambos sexos, las edades comprendidas por encima del grupo de 46 a 55 años, siendo más frecuente en el sexo femenino el grupo comprendido entre los 56 y 65 años, con un total de 119 enfermas (56,9 %) con diagnóstico previo de la enfermedad, en relación a 90 pacientes del sexo masculino que representaron el 43 %. (Tabla 1).
Con respecto a la distribución de la enfermedad según la ocupación, esta fue más frecuente en el trabajador particular (que ejerce su actividad u oficio de manera individual), con un 51,7 %, seguido de las amas de casa, con un 24 %. (Tabla 2).
Los analfabetos y los que llegaron hasta tercer grado de primaria, resultaron ser la parte de la población más afectada por la enfermedad de Chagas, con un 21,5 % y 43,2 % respectivamente. (Tabla 3).
El almacenamiento de alimentos dentro del hogar (82,8 %) y el hecho de vivir en casas de adobe y paja (73,8 %), fueron los factores que más se vieron asociados a la infección por el tripanosoma. (Tabla 4).
En relación a síntomas y signos crónicos de la enfermedad, la cardiomegalia estuvo presente en 43 pacientes (8,26 %), las arritmias en 16 (3,07 %). Otros, como la disfagia (5,76 %) y la constipación (3,65 %) también se presentaron en los pacientes encuestados. Así mismo, un número importante de pacientes (412) representativos del 79,2 % no presentaron síntomas. (Tabla 5).
El 72,8 % de los encuestados declararon reconocer al vector. Sobre el conocimiento de la enfermedad, 367 pacientes conocían de la existencia del agente trasmisor en sus viviendas, sin embargo, siendo menos favorables los resultados en cuanto al conocimiento de la existencia de la enfermedad, los síntomas y la probabilidad de curar. Se conocen las medidas de prevención, si bien no es alto el porcentaje de pacientes que las llevan a cabo. La mayoría de los entrevistados, ante la picadura insecto trasmisor, declaró no saber qué hacer (81,9 %). (Tabla 6)
DISCUSIÓN
Las mujeres acuden con mayor frecuencia a los servicios de salud, además de que la población femenina representa el mayor grupo poblacional en el departamento donde realizamos la investigación; en correspondencia con ello, predominaron las féminas en la serie estudiada. Otros estudios realizados en Bolivia arrojaron similares resultados, predominando el sexo femenino en un 58,8 % de los pacientes estudiados. (14)
Sin embargo, existen otros trabajos publicados para el reporte de casos de una entidad poco sospechada, donde se describe el predominio del sexo masculino. (13, 16, 19, 20) Así mismo, estudios observacionales de series de casos desarrollados en Costa Rica describen igualmente un predominio de los hombres. (21-24) A nuestro juicio, los resultados de prevalencia semejantes en el hombre y la mujer que experimenta esta infección, puede presentar variaciones, justificadas estas diferencias por las características de la población estudiada, lo que creemos explica los resultados de nuestra investigación en este sentido.
En cuanto a la distribución por grupos etarios, para ambos sexos predominaron las edades comprendidas por encima de 46 a 55 años, siendo más frecuente en el sexo femenino el grupo etario entre los 56 y 65 años. Los resultados obtenidos coinciden con trabajos revisados que describen similar predominio, con una mayor frecuencia de individuos en edades superiores a los 50 años. (14-16, 21-23) En opinión de los autores, estos resultados pudieran estar basados en los movimientos migratorios que en muchas oportunidades se realizan por la población adulta joven en busca de ofertas de trabajo y mejoras en las condiciones de vida.
La distribución de la enfermedad según la ocupación, puede estar relacionada con el ciclo de vida del vector transmisor, el cual se aísla en áreas domésticas, peridomésticas y silvestres, de ahí que en nuestro estudio predominara la enfermedad de Chagas en las amas de casas y trabajadores particulares, que son los más expuestos por permanecer más tiempo en estas áreas. Además, se estima que en Bolivia alrededor del 60 % de la población vive en áreas rurales con precarias condiciones socioeconómicas y de vida, factores estos que son considerados de alto riesgo para adquirir la enfermedad, ya que guarda estrecha relación con la ignorancia, la pobreza y la falta de higiene. (25-27) En estudios publicados sobre la situación actual de la enfermedad y donde se analiza la labor de los encuestados, el mayor porcentaje de los enfermos se desempeñan como amas de casas, seguido de las ocupaciones de agricultor y obrero. (14)
Sí bien la cobertura del sistema educativo alcanza cerca del 85 % de la población, sólo el 65 % de la población en edad escolar asiste a escuelas; en nuestro estudio, un alto porcentaje de los pacientes estudiados no alcanzan a terminar los estudios primarios (Primaria 1-3), resultado este en el que pueden estar influyendo muchos factores. Una de las razones de inasistencia a los centros educacionales, radica en la necesidad de trabajar. Las mujeres son las que menos asisten a las escuelas en relación a la población masculina. En el área rural, la inexistencia de oferta educativa pertinente es motivo de inasistencia, así como la escasez de escuelas con más de tercer grado de primaria. La ausencia de secundaria en el área rural es particularmente notoria y por tanto, motivo por el cual quienes no pueden migrar a zonas urbanas para asistir a secundaria, abandonan el sistema escolar.
Por otro lado, cabe destacar en cuanto al número de analfabetos encontrado en el estudio, que esta investigación se realizó en el período de tiempo comprendido entre el primero de enero del 2008 y el 30 de junio del propio año, cuando el país se encontraba inmerso en un programa de alfabetización, iniciado desde 2006 con la llegada de Evo Morales al poder, dirigido fundamentalmente a campesinos e indígenas, (24, 25 – 28) y que culminó el 12 de diciembre de 2008, con 820.000 personas alfabetizadas en todo el país. (25,29,30)
En trabajos e investigaciones publicadas, los resultados que se exponen en cuanto a la escolaridad de los enfermos son muy similares a los obtenidos en esta investigación, ya que las condiciones socioeconómicas y de vida en muchos de los países de la América Latina son similares. (18)
Como ha sido expuesto, la enfermedad de Chagas se relaciona con el desarrollo económico y social, por lo que persistirá mientras existan los factores de riesgos más importantes para la domiciliación de los triatóminos, tales como vivienda de mala calidad y los bajos ingresos que no permiten mejorar las condiciones de vida y vivienda de la población. Es conocido que las características de las viviendas rurales construidas de barro, con techos de paja, piso de tierra, escasa iluminación, humedad y poca ventilación, constituyen un refugio ideal para el desarrollo del vector transmisor de la enfermedad de Chagas. (9, 21-23, 31-33) En los pacientes estudiados, pudo identificarse la presencia de vectores en la vivienda, animales domésticos en el hogar, y el almacenamiento de alimentos dentro de este como factores más frecuentes en este sentido.
Existen otros factores que implican riesgo para adquirir la enfermedad, como son las transfusiones de sangre y el trasplante de órganos. (16, 18, 24, 33) En nuestro estudio obtuvimos una baja trasmisión de la enfermedad por transfusiones de sangre, lo que guarda relación con las medidas tomadas en Bolivia para el control de la trasmisión transfusional, como parte del control de la enfermedad. (21) Estos resultados se asemejan a lo reportado por la Organización Mundial de la salud, que en su nota descriptiva número 340, de junio del 2010, revela que en toda América Latina ha disminuido mucho el riesgo de trasmisión por transfusiones sanguíneas. (30)
Coincidimos con lo reportado por algunos investigadores en cuanto al trasplante de órganos, el cual no constituye un factor de riesgo de importancia en estas comunidades, ya que es un proceder no usual en áreas rurales empobrecidas de los países del tercer mundo. (9, 24, 30-32)
El análisis de los resultados permite inferir que dado el predominio de condiciones de pobreza y viviendas con características especiales, la vía de trasmisión vectorial es la predominante en nuestros enfermos.
En la actualidad, la enfermedad de Chagas se ha convertido en un problema de salud que afecta sobre todo a la población rural, caracterizada por sus escasos recursos, aunque ocasionalmente afecta a también a la población de áreas urbanas y periurbanas en las que sus habitantes viven en condiciones precarias. (24, 28 – 30)
El vínculo de la enfermedad de Chagas con el pobre desarrollo económico y social, hace que esta se perpetúe en los países pobres, por lo que necesita urgentemente ser abordada desde el paradigma médico-social, propiciar un análisis multi e interdisciplinario, con el fin de desarrollar la prevención integral desde el diagnóstico hasta la rehabilitación, en las dimensiones individual y colectiva, con énfasis en la promoción y la protección específica. (28-32)
El mal de Chagas es una enfermedad grave, en ocasiones mortal, con sintomatología muy variable, así como signos patognomónicos. (34) En la investigación realizada predominaron los pacientes asintomáticos y no se recoge la existencia de síntomas y signos agudos, ya que incluyó a pacientes con la enfermedad ya diagnosticada, resultados que pueden estar relacionados con el hecho de que desde el punto de vista clínico, el mal de Chagas es una enfermedad que puede pasar desapercibida hasta mucho tiempo después de la infección, al no producir síntomas, o ser tan leves, que no se perciben. (10-13,15)
Investigaciones realizadas en comunidades de Bolivia durante el año 2007, y otras que se han realizado describiendo las características clínicas y epidemiológicas sobre la enfermedad de Chagas en varios países de América Latina, revelan resultados muy similares a los obtenidos en este estudio. (16,19,21,23,30,31,34,35)
Los resultados encontrados en las prácticas, actitudes y conocimientos en relación a la enfermedad, pudieran guardar relación directa con el nivel de escolaridad de la población estudiada. Es preocupante el hecho de que la mayoría de los jefes de familia encuestados no habían escuchado sobre la enfermedad de Chagas, no conocían sus síntomas, ni que la enfermedad se puede curar; aunque sí reconocían a los triatomas en sus viviendas, declararon no hacer nada ante la picadura de un triatominio, lo que representa un alto grado de susceptibilidad a esta enfermedad. En la literatura revisada se encontraron similitudes también en este aspecto. (18,46–45)
El propio desconocimiento acerca de la enfermedad y sus consecuencias a largo plazo, hace que los habitantes de estas comunidades rurales no acudan a las unidades de salud. (18,30-32,36–38)
Esta enfermedad no era considerada como un problema de salud importante; sin embargo, en los últimos tiempos varios trabajos de investigación arrojan datos alarmantes: se ha publicado que cerca del 60 % de las viviendas de varios municipios del departamento de Cochabamba se encontraban infestadas. (37)
Según reportes de la Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la salud (OPS/OMS), en Bolivia más del 70 % de la población está infestada de Chagas y el 30 % de este porcentaje ya sufre los síntomas del mal, según datos del Programa Chagas; (41) son 39 municipios cochabambinos los que están seriamente afectados con la enfermedad. (37,38–45)
Entre las poblaciones donde se realiza una intensa campaña para erradicar la presencia de los portadores de mal y que reportan un alto nivel de infestación están Tarata, Omereque, Santiváñez y otros del Valle Alto, donde se desarrolló esta investigación.
La enfermedad de Chagas es una afección común en el Departamento de Cochabamba, asociada principalmente a las condiciones de insalubridad y pobreza. La trasmisión vectorial es la principal vía para adquirir la infección, por lo que resulta imprescindible mantener un pesquisaje activo de los casos con factores de riesgo, a fin de realizar diagnóstico temprano y evitar las complicaciones tardías que puede llegar a desencadenar.
Las misiones cubanas de colaboración médica han crecido notablemente desde el año 1998, cuando la calamidad se cernió sobre el Caribe y América Latina. Surgía así un proyecto al cual el Comandante en Jefe denominó Programa Integral de Salud (PIS). En la mayoría de los países en los que se desarrollan estas misiones, se diagnostican enfermedades que no existen hoy en Cuba, tal es el caso de la enfermedad de Chagas. La solución requiere de políticas y estrategias que erradiquen su presencia; sirva este trabajo como modesto aporte al conocimiento de la tripanosomiosis americana en la República de Bolivia, y con él nuestro agradecimiento a las autoridades bolivianas de salud que permitieron su realización.
