INTRODUCCIÓN

La hemorragia uterina disfuncional (HUD) es un tipo de sangrado anormal que se presenta solo en mujeres, proveniente del endometrio y provocado por desvalances hormonales y que no guarda relación con lesiones, infecciones, embarazo o tumoraciones. Es más común en mujeres adolescentes, es acíclico y de cantidad y duración variables. ⁽¹⁾

Se puede presentar con una alta frecuencia en mujeres desnutridas ya sea por defecto o por exceso; la primera, relacionada generalmente por enfermedades endocrinas y la segunda, por exceso de estrógeno circulante. ⁽²⁾ En Estados Unidos se presenta en el 60 % de las adolescentes que acuden a consulta por trastornos menstruales, en Chile lo hacen un 30 %.En Cuba constituye la segunda causa de asistencia a consulta después de las leucorreas. ^(3-5)

Por tener una alta prevalencia en Cuba así como la repercusión negativa sobre las actividades diarias, y la afectación en la vida reproductiva futura se propone la revisión de este tema.

DESARROLLO

Incidencia
La incidencia es elevada, es mayor en los 2 primeros años después de la menarquia ya que los ciclos menstruales en este periodo son generalmente anovulatorios, después de la nubilidad se hacen más cíclicos teniendo en el segundo año de vida ginecológica una incidencia que puede llegar alrededor de un 50 %, en el tercer año a un 30 % y un 20 % lo puede mantener en años posteriores. ^{(2, 4, 5)}

Fisiopatología
La hemorragia uterina disfuncional (HUD) esta generalmente relacionada a un desbalance hormonal: estrógeno-progesterona. ⁽⁶⁾
Hemorragia por supresión de estrógeno: el sangrado uterino se produce luego de un cese agudo del soporte estrogenito sobre el endometrio.
Hemorragia por disrupción de estrógeno: la exposición crónica a estrógenos en ausencia de progesterona estimula el crecimiento continuo del endometrio (típico de la anovulación crónica). ⁽⁷⁾
Hemorragia por supresión de progesterona: típicamente ocurre después de la ovulación en ausencia de embarazo. Farmacológicamente se logra un efecto similar con la administración y luego suspensión de progesterona y/o progestágenos sintéticos. ^(5,6)
Hemorragia por disrupción de progesterona: ocurre ante la presencia de una relación progesterona–estrógeno desfavorablemente alta. En ausencia de suficiente estrógeno la terapia continua con progesterona lleva a un sangrado intermitente de duración variable, similar a la hemorragia por disrupción de estrógeno.
El 95 % de los sangrados disfuncionales en la adolescencia se producen por inmadurez del eje hipotálamo-hipofisiaria.

Forma de presentación
Se puede presentar desde el punto de vista clínico de 2 formas: según el ciclo sea ovulatorio o anovulatorio aunque en la adolescencia el 95 % son de tipo anovulatorio. ^(7,8)

Ovulatorios
-Presencia de ciclos regulares.
-Son frecuentes los síntomas premenstruales.
-Dismenorrea.
-Tensión mamaria.
-Cambios en el moco cervical.
-Curva de temperatura bifásica.
-Resultado positivo del kit predictor de la hormona luteinizante (LH)
Anovulatorios
-Ciclos de duraciones no predecibles.
-Patrón de hemorragia no predecible.
-Sangrado frecuente.
-Sangrado frecuente importante.
-Curva de temperatura monofásica.

Diagnóstico positivo diferencial
El diagnostico positivo se realiza por exclusión después de haber descartado todas las causas posibles de sangrados como son: ⁽⁹⁾

1.    Embarazo: (aborto, embarazo ectópico, placenta previa, abrupto placentario, enfermedad trofoblástica).
2.    Causas iatrogénicas: anticoagulantes, inhibidores selectivos de la recantación de serotonin, antipsicóticos, corticoides, hiervas y otros suplementos (ginseng, ginkgo, suplemento de soja), hormonas (ACO, estrógeno, progesterona), tamoxifeno.
3.    Enfermedades sistémicas: hipo e hipertiroidismo, cooagulopatias, trombositopenias, enfermedad de Von Willebrand, hepatopatías, enfermedad renal.

Tratamiento
Durante la adolescencia las alteraciones menstruales son disfuncionales y transitorias en la mayoría de los casos, la intervención médica usualmente se limita a explicar y tranquilizar a los padres y a la paciente, una vez que se descarten las causas orgánicas y hematológicas. El tratamiento puede estar dirigido al control del fenómeno agudo en los casos del sangrado severo o puede tener como finalidad el control de las recidivas. ^(10,11) La HUD para su tratamiento debe clasificarse en leve, moderada y severa (estable y grave). ^(12-15)
Leve:

• Conducta expectante: no se toma ninguna medida de tipo medicamentosa.

• Hormonal.

• Calendario menstrual: es importante ya que ayuda a la paciente y al médico a conocer el tipo de trastorno menstrual.

• Suplemento de hierro: a pesar de no tener anemia por los sangrados, se impone de manera profiláctica.

• Conserjería para los familiares y la paciente.

• Evaluación de 3 a 6 meses.

Moderada:

• Conducta intervencionista: se emplea terapia hormonal como los ACO. Monofásicos a dosis habitual (del 5to al 21 días del ciclo) o progestágeno en la segunda mitad del ciclo como la medroxi-progesterona 5 -10 mg diarios.

• Medidas anteriores.

Severa:

• Ingreso hospitalario.

• Corregir la anemia.

• Estro-progestágeno a dosis altas hasta controlar el sangrado.

• Etinilestradiol: 0,01mg IM más acetato de norestisterona 2 mg cada 8h.

• Benzoato de estradiol: 5mg IM más progesterona 250 mg diario.

• Estrógenos naturales a dosis altas.

• Estrógenos conjugados: 25 mg EV cada 4 a 6 hora y continuar con 1 tableta

diaria por 21 día al controlarse el sangrado.

• Estrógeno oral cada 6 horas y disminuir la dosis a 1 tableta diaria por 21 día.

Tratamiento médico coadyuvante
Los anti-inflamatorios no esteroideos (AINES) son sustancias inhibidoras de la encima ciclo-oxigenasa y por tanto de la conversión del ácido aranquidónico en prostaglandinas, ⁽¹⁶⁾ en definitiva antiprostaglandínicos, las mujeres con menorragias tienen niveles altos de PGE2 Y PGE alfa pero en cierta forma son menos efectivos que el ácido tranexámico y el danazol.Los antifibrinolíticos son fármacos que inhiben la activación del plasminógeno en plasmita facilitando la hemostasia, el más usado es el ácido tranexámico. ⁽¹⁷⁾ Los análogos (GnRH) producen una desensivilizacion de las células gonodotropas que llevan a hipoestronismo y atrofia endometrial. ^(18-20)

• ácido mefenámico: 250-500 mg cada 8 horas durante el sangrado.

• ácido tranexámico: 500-1000 mg cada 6 a 8 horas los primeros 5 días de la menstruación.

• Danazol: 100-200 mg por día por 3 meses.

• Análogos de la hormona liberadora de las gonodotrofinas (GnRH.).

• Leuprolide, triptorelina, goserelina, las cuales se emplean mensuales y por vía intramuscular (IM).

• Mifepristona (RU-486) se considera un medicamento aún joven para el control de las menorragias.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS