Índice

1.-    Envejecimiento- Teorías
Preguntas
Consideraciones
Envejecimiento
Teorías
Implicaciones anestésicas
Pautas propuestas

2.-   Fármacos - Valoración preoperatoria
Preguntas
Consideraciones
Fármacos
Interacciones medicamentosas
Valoración pre anestésica
Implicaciones anestésicas
Pautas propuestas

3.- Enfermedades
Preguntas
Consideraciones
Enfermedades crónicas
Afecciones  quirúrgicas frecuentes
Implicaciones anestésicas
Pautas propuestas

4.- Riesgo perioperatorio
Preguntas
Consideraciones
Riesgos
Factores de riesgos
Implicaciones anestésicas
Pautas propuestas

5.- Intraperatorio - Posoperatorio
Preguntas
Consideraciones
Clínica anestésica
Métodos anestésicos
Postoperatorio
Implicaciones
Pautas propuestas
Respuestas

Apéndice

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“para los ancianos”

“…qué fortuna ser niño siendo viejo! ésa es la corona y la santidad de la vejez”.
José Martí.

PREFACIO

Somos testigos de un fenómeno natural representado por un mayor número de ancianos en las diferentes latitudes,  lo que confirma los resultados de   proyecciones demográficas realizadas,  que preconizaron  mayor cantidad poblacional en este segmento, cuyas cifras no tienen precedentes.

Entre las  características del  envejecimiento se citan, el progresivo deterioro con  disminución de la capacidad funcional,  la heterogeneidad de sus manifestaciones,  y las disímiles situaciones de salud que estos enfermos suelen  presentar,  y que los pueden hacer acreedores de intervenciones quirúrgicas  con seguimiento  anestésico adecuado.
Las enfermedades en los pacientes ancianos presentan una epidemiología diferente. Todo ello obliga a que las instituciones de salud tengan profesionales con modelos de actuación  competentes, que fundamenten  el enfoque terapéutico  para que  se puedan obtener   los mejores resultados.

El avance en los conocimientos sobre la fisiopatología de las enfermedades, apoyado por los adelantos científicos ha hecho posible la realización de procedimientos quirúrgicos en mayor número y complejidad  bajo  la aplicación de métodos anestésicos con  calidad en los  desempeños. El empleo juicioso de fármacos, la actualización  tecnológica, la preocupación por crear mayores beneficios en los enfermos, conforman objetivos fundamentales en la anestesiología.

Estos pacientes exigen  individualización en la realización de las estrategias  terapéuticas, por lo que la autora en este documento pretende, a través de la realización de  preguntas,  invitar a   la  ejercitación mental y reflexión,  contribuir  al  completamiento de ideas que ayuden  a optimizar  la asistencia a los pacientes ancianos.

Se elaboró un grupo de 26 preguntas y respuestas que contemplan diferentes aspectos relacionados con el anciano al que se le aplica anestesia con fines quirúrgicos, se  intercalan  consideraciones de la autora y  algunas referencias bibliográficas. Presenta como temáticas a tratar: teorías del envejecimiento, alteraciones morfofuncionales implícitas en este proceso, valoración anestésica, farmacología, riesgo intraoperatorio y posperatorio

La autora

1. Envejecimiento- teorías

Preguntas

1.  Durante el proceso de envejecimiento se producen varios fenómenos entre los que se destacan la declinación en desigual proporción de las funciones fisiológicas en los diferentes sistemas del organismo y aumento en la prevalencia de ciertas enfermedades. Presenta varias características entre las que se citan: universal, continuo, irreversible, heterogéneo, impredecible y deletéreo.  Explique 3 de ellas.

2 – Dada la gran complejidad de los cambios que tienen lugar en el proceso de envejecimiento, se han propuesto numerosas teorías para explicar  estos cambios, postuladas en el último siglo,  algunas de las cuales están  agrupadas en estocásticas que engloban fenómenos producto del azar y no estocásticas. Identifique las siguientes afirmaciones en dependencia de la teoría a que corresponda.

E: estocástica        NE: no estocásticas

____ Propone que con el paso del tiempo se produciría una acumulación de errores en la síntesis proteica, que en último término determinaría daño en la función celular
_____Señala a los sistemas inmune y neuroendocrino como los  "marcadores" intrínsecos del envejecimiento. La  involución está genéticamente determinada para ocurrir en momentos específicos de la vida. Jugaría un rol fundamental el timo en el envejecimiento, al alterarse la función de los linfocitos T, disminuye la inmunidad y aumenta, entre otros, la frecuencia de cánceres.
_____El envejecimiento y el desarrollo de enfermedades dependientes de la edad, está determinado por  enlaces o entrecruzamientos entre las proteínas y otras macromoléculas celulares,
_____El envejecimiento sería el resultado de una inadecuada protección contra el daño producido en los tejidos por los radicales libres, que  son moléculas inestables y altamente reactivas con uno o más electrones no apareados, que producen daño a su alrededor a través de reacciones oxidativas.
_____El factor genético es un importante determinante del proceso de envejecimiento, Ej.: La sobrevida de los padres se correlaciona con la de sus hijos, existen patrones de longevidad específicos para cada especie animal.

3- Entre los sistemas más modificados en el proceso de envejecimiento, se encuentra el cardiovascular. Se evidencian cambios fundamentales como: disminución del gasto cardiaco en reposo, prolongación del tiempo de circulación, aumento progresivo de la presión sanguínea.
Complete los espacios en blanco
En las grandes arterias y vasos sanguíneos la pérdida de   _____________  ocasiona ___________ de la presión arterial_________ y como consecuencias a nivel del corazón  se aprecia hipertrofia _____________________

4.-En el aparato respiratorio encontramos notables modificaciones  que repercuten en la PaO2
Marque el  inciso que considere correcto
a) Mayor volumen residual
b) Pérdida de superficie de intercambio
c) ↓ del FEV1
d) ↑ capacidad de cierre
e) Todas
f) Todas, excepto a
g) Todas, excepto d

5.- Todos los sistemas del organismo presentan declinación de sus funciones y  no están excluidos los riñones. El flujo de sangre al riñón y su función decaen, de modo que hay menor aclaramiento renal y posibilidad de que se acumulen fármacos. En las siguientes estimaciones responda V o F de acuerdo a lo que considere correcto en el proceso de envejecimiento
1.___ A nivel renal la masa glomerular se hipertrofia por disminución del flujo sanguíneo.
2.___ Existe tendencia a la esclerosis glomerular lo que favorece las complicaciones    
Perioperatorias.
3.___ Los cambios que aparecen a nivel renal incluyen a los túbulos.
4.___ La “senescencia” glomerular comienza en la 6ta década de la vida.
5.___ El flujo sanguíneo renal mantiene una relación inversa con la edad.


Consideraciones

Envejecimiento

La población anciana representa  el grupo de edad de más rápido crecimiento en diferentes partes del mundo, favorecido en parte, por  la tecnología y avances en los programas de salud. El envejecimiento de la población es permanente; desde 1950 la proporción de personas mayores ha aumentado constantemente, pasando del 8 % al 11 % en 2009, y se espera que alcance el 22 % en 2050. A nivel mundial, se espera que, por primera vez en 2045, el número de personas de la tercera edad supere al número de niños.

El índice de envejecimiento ha ido incrementando progresivamente en los últimos años, con  tendencia a seguir subiendo. Este hace referencia a la razón entre el nº de habitantes mayores de 65 años / nº de habitantes menores de 15 años * 100. Tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo se aprecia este fenómeno, determinado por el  aumento de la esperanza de vida y  la disminución de la natalidad.

Existe controversia sobre el inicio de la edad geriátrica, algunas series proponen los 60 años, otras se decantan por los 65. Hay  unanimidad al considerar que, por encima  de los 80 años, el deterioro funcional se acelera, aumenta el riesgo quirúrgico y se pierden  los límites entre la edad cronológica y la biológica. Además comienza a hablarse de una llamada cuarta edad para referirse a las  personas que pasan de los 80 años, y  aparecen expresiones acerca de los “viejos jóvenes” o “adultos mayores de las primeras décadas”, y de los “viejos viejos” o “ancianos añosos” para marcar diferencias entre ambos grupos.

Se trata de  un proceso dinámico y una de  las características que mejor lo define es la heterogeneidad, mostrando una gran variabilidad tanto interindividual como intraindividual e influenciado por el medio social, económico y cultural.  

Teorías del  envejecimiento

Han  existido múltiples teorías para explicarlo,  su  gran complejidad obliga a pensar en  multicausalidad. Hay autores que las dividen en  estocásticas, aquellas que engloban fenómenos producto del azar; no estocásticas, que suponen que el envejecimiento estaría predeterminado y las teorías mixtas, las cuales utilizan principios diferentes para explicar el enigma del envejecimiento.

La teoría más  aceptada es la del estrés oxidativo, según la cual el daño acumulado por la oxidación, atribuido en parte a los radicales superóxido e hidróxido, limita las expectativas de vida, siendo el DNA uno de los blancos importantes del daño oxidativo.

En  los diferentes sistemas, el daño progresivo en el DNA inevitablemente altera las proteínas,  ya por disminución o producción anormal y pérdida  progresiva de su función. Las células madre, particularmente las hematopoyéticas, pierden gradualmente su capacidad de autorregeneración, disminuyendo la capacidad de los tejidos para adaptarse al estrés.

La autora identifica  este proceso como  progresivo  e influido  por factores biopsicosociales y del medio ambiente que  contribuyen, en distinto grado, al deterioro orgánico y funcional  del  ser humano con afectaciones  en los diferentes sistemas.

Los cambios morfo-fisiológicos traen aparejados disminución de la capacidad de adaptación y respuesta frente a diversos estímulos. Se aprecia  pérdida de tejido elástico  y  aumento  del fibroso en diferentes estructuras,  rigidez  vascular e incremento de la resistencia periférica.

Implicaciones anestésicas

Es importante destacar las modificaciones que se producen en los sistemas y, dentro de ellos, en los órganos diana de anestesia como puede apreciarse  a continuación:

Cardiovascular

El corazón envejecido generalmente presenta  mayor cantidad de grasa  a nivel  subepicárdica, entrada de las venas pulmonares, cava superior y base de la aorta; tejido adiposo-fibrótico blanquecino en el endocardio y músculos papilares; fibrosis y endurecimiento   de las válvulas, disminución en el número de células de marcapaso. La pared del ventrículo izquierdo se engrosa progresivamente, el sistema de conducción acumula grasa alrededor del nodo seno auricular, disminución en el número de células de marcapaso. Menor contractilidad, aumento de la rigidez miocárdica menor sensibilidad de los receptores beta-adrenérgicos (presbicardia), lo que  explica la falta de respuesta cronotrópica frente al estrés y la hipovolemia. La alteración de la relajación del VI puede provocar disfunción diastólica. Se engrosan la media e íntima  a nivel arterial, con cambios en la matriz de la pared y con  disminución de la dilatación ante estímulos normales. La rigidez endotelial genera, a su vez, hipertrofia concéntrica de la pared ventricular, aumento de la resistencia vascular sistémica, incremento de la impedancia aórtica, aumento de la tensión arterial sistólica y ensanchamiento de la presión del pulso. En las venas también aumenta la rigidez, la disminución de la complacencia del sistema de capacitancia venoso y de  la habilidad del mismo para amortiguar los cambios en el volumen intravascular.

La contribución de la contracción auricular al llenado de fin de diástole en jóvenes es del 15 %, en los viejos esta fracción se puede elevar hasta el 35 %. Esto explica porqué un ritmo diferente al sinusal, en especial, la fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida, es mal tolerada por los pacientes geriátricos.

La distensión de las cámaras cardiacas, por incremento súbito del retorno venoso o excesiva restitución de volumen, puede originar disfunción sistólica y edema pulmonar.

El  aumento en el grosor de la pared del ventrículo izquierdo  conllevará a que el corazón tenga que trabajar con mayores presiones y en ocasiones se dificulte el llenado de sus cavidades debido al espesor de sus paredes, disminuyendo por lo tanto el volumen de sangre que expulsa este órgano.

El gasto cardiaco se reduce 1 % aproximadamente por cada año transcurrido a partir de los 50 a 55 años.


Respiratorio

Se aprecia pérdida de la retracción elástica pulmonar,  y con ello aumento de la rigidez de la pared del tórax. Se afecta la reserva funcional y la capacidad de los músculos respiratorios, por pérdida de fuerza y elasticidad.

La capacidad vital disminuye 20 ml por año desde los 30 años, pero la capacidad pulmonar total no cambia con la edad. El volumen forzado espiratorio en 1 seg (FEV1) está disminuido y hay  incremento del volumen residual. Menor fuerza muscular con pérdida de reflejos protectores y mayor  posibilidad  de bronco aspiración. Debilidad de los músculos faríngeos causando predisposición a la obstrucción a ese nivel.

La calcificación y engrosamiento de las uniones costocondrales del tórax solo reducen la compliance de la pared torácica y no la  neta pulmonar, que muchas veces no cambia. Hay pérdida del número total de alvéolos y fibrosis alveolar que afectan la difusión gaseosa, así como deterioro de la función mucociliar. Todo ello favorece la aparición de complicaciones respiratorias perioperatorias

Riñones

A los 80 años se produce pérdida de tejido renal bilateral de aproximadamente un 30 % con respecto a un adulto joven de 30 años; más de un tercio de los glomérulos y sus estructuras asociadas han desaparecido, se aprecia esclerosis en estas estructuras. El flujo renal total disminuye en un 50 %,  a razón de una disminución del 10 % cada 10 años a partir de la adultez precoz por lo que  se relaciona inversamente con la edad con una declinación gradual de la filtración glomerular. Estos pacientes son vulnerables a la sobrecarga de líquidos y el efecto acumulativo de las drogas que dependen del aclaramiento renal.

A pesar de la disminución en la velocidad  de filtración glomerular, no hay cambios en los valores de  la creatinina sérica debido a la pérdida de  la masa muscular con menor  producción y excreción.

Aclaramiento de creatinina = (140- edad en años) x  kg peso corporal / 72 x creatinina sérica

Estos órganos son menos capaces de excretar una carga de sodio o agua y muestran una mayor  tendencia a desarrollar hipercaliemia en caso de administración de potasio suplementario.

Por la pérdida de la sensibilidad del eje hipotálamo-hipófisis-riñón al influjo de la arginina-vasopresina, se disminuye la capacidad de resorción de fármacos y solutos, así como  el manejo de cargas de líquidos o su carencia. De esta forma el riñón envejecido se torna vulnerable a fallar, es más susceptible a toxicidad por medicamentos, sus metabolitos y a alteraciones en el balance entre influencias vasoconstrictoras y vasodilatadoras. Se presenta también una disminución en la habilidad de concentrar la orina y en la respuesta a la hormona antidiurética.

Sistema nervioso central

Disminución del peso y la densidad celular, del consumo de oxigeno del cerebro y del flujo sanguíneo; pérdida de complejidad del árbol dendrítico y reducción en el número de sinapsis. Hay una depleción generalizada de neurotransmisores, dopamina, norepinefrina, tirosina y serotonina y un aumento simultáneo en la actividad enzimática, tales como monoamino-oxidasa y catecol-O-metiltransferasa, las cuales son esenciales para el metabolismo de los neurotransmisores.

Resultan susceptibles al delirio como consecuencia de casi todas las enfermedades físicas, estrés o intoxicación, aun a dosis terapéuticas de las drogas más frecuentemente utilizadas. Sin embargo, se ha señalado que  las personas de edad avanzada sin patología cerebral degenerativa mantienen las funciones integradas del cerebro, como la inteligencia, la personalidad y la memoria.

El  sistema nervioso autónomo se encuentra  poco activo, con  depresión marcada en  la respuesta de los órganos autonómico-dependientes, los cuales son parcialmente compensados por el estado hiperadrenérgico. Se reporta que los niveles de norepinefrina y la epinefrina se presentan de dos a cuatro veces mayores en el plasma que otros grupos, tanto en reposo como durante el estrés; aunque la respuesta  orgánica  se halla  disminuida clínicamente.

Menor  respuesta de los receptores a las moléculas tanto agonistas como antagonistas, hay  disminución en la capacidad de respuesta de los agonistas beta adrenérgicos, para aumentar tanto la contractilidad como la frecuencia cardiaca.

Es de destacar que la hipotensión provocada por el bloqueo simpático en la anestesia conductiva, se puede notar más que en los pacientes jóvenes, sin taquicardia refleja, lo que puede afectar el riego de órganos críticos.

Composición corporal

Los cambios en relación con la edad influyen en los volúmenes de distribución de múltiples fármacos, elemento  importante para el anestesiólogo. Disminuye la masa magra y la proporción  de grasa  corporal  total aumenta. Se produce reducción de la estatura. El agua corporal total disminuye alrededor de un 50 % del peso, lo cual afecta el metabolismo de los fármacos y los reservorios para el depósito de las drogas. Esto  lleva a aumento en la concentración de fármacos solubles en agua y una vida media de eliminación prolongada para fármacos  liposolubles.

Los procesos de cambio en los tejidos, tanto en su composición relativa, agua, lípidos y proteínas, como en la irrigación tisular también favorecen la  variación en la respuesta a las drogas.

2.Fármacos- Valoración preoperatoria

Preguntas

6.-  Los fármacos  producen diversas reacciones en los diferentes sistemas del organismo con el inconveniente que pueden ser  aplicados en el enfermo por primera vez y la diversidad de respuesta de