INTRODUCCIÓN
Los implantes dentales representan uno de los temas más atractivos y con un desarrollo más acelerado en la Odontología de las últimas décadas; actualmente suponen una alternativa clara y viable para el tratamiento rehabilitador con prótesis removibles y fijas. (1, 2)
A pesar de ello, es frecuente observar con determinada periodicidad a pacientes que acuden a la consulta con tratamientos implantológicos fracasados, cuyas causas más comunes son la utilización incorrecta e irracional de los medios de diagnóstico y la planificación inadecuada de este tipo de tratamiento. Dentro de este contexto, existen diversos aspectos que pueden condicionar el éxito de la prótesis parcial fija sobre implantes. Uno de ellos y lamentablemente poco estudiado, es la comprensión de los fenómenos biomecánicos intrínsecos que tienen que ver con la superficie, dirección y localización del implante, densidad y volumen óseo, antagonistas, hábitos parafuncionales e higiene bucal del paciente, y los factores extrínsecos relacionados con el material, diseño y medio de anclaje de la rehabilitación, proporción corona-implante, extensión/número de implantes, tamaño de la superficie oclusal, altura cuspídea e interferencias, todos los cuales se imbrican para garantizar una rehabilitación protésica funcional, biocompatible y estética. (3)
Teniendo en cuenta la importancia de los aspectos biomecánicos en la rehabilitación protésica sobre implantes para su futuro éxito, es que se decide realizar este estudio con el objetivo de identificar los factores biomecánicos que están en relación con el resultado de la rehabilitación por prótesis parcial fija sobre implantes del sistema Microdent.
MÉTODOS
Se realizó un estudio analítico del tipo comparativo representativo con la totalidad de los pacientes rehabilitados protésicamente con prótesis parcial fija sobre implantes del sistema Microdent (100 pacientes, 250 implantes), en el período comprendido entre septiembre del 2007 a mayo del 2009, en el servicio de prótesis implantológica del Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos.
Los pacientes fueron citados a la consulta de prótesis de la Clínica Estomatológica de Especialidades de Cienfuegos, a los que les realizó un examen físico oral basado en la observación y la palpación. Se utilizaron como medio diagnóstico adicional, las ortopantomografías. Se confeccionó y aplicó una encuesta para recoger información individual de los pacientes durante el período de investigación, con el apoyo de los datos aportados por la historia clínica de implantología.
Las variables utilizadas fueron: edad, sexo, resultado de la rehabilitación protésica, de la biomecánica intrínseca (superficie, dirección, localización y número de implantes, volumen y densidad ósea, antagonistas, hábitos parafuncionales e higiene bucal), de la biomecánica extrínseca (material de construcción, diseño y medio de anclaje de la rehabilitación, proporción corona-implante y extensión-número de implantes, tamaño de la superficie oclusal, altura cuspídea e interferencias) y consecuencias del fracaso.
Se aplicaron las pruebas estadísticas chi cuadrado de Pearson y el test de tendencia lineal de Mantel-Haenszel para establecer la asociación entre las variables y la determinación del riesgo relativo. El nivel de significación fijado para todas las pruebas fue del 95 %.
Para el análisis e interpretación de los resultados se empleó el análisis porcentual. Los datos cuantitativos recolectados fueron introducidos en una base de datos confeccionada en Access y procesados mediante el paquete estadístico computacional SPSS versión 15.0. Los resultados se presentan en tablas y gráficos mediante números y porcentajes.
RESULTADOS
La rehabilitación protésica sobre implantes tuvo éxito en el 66 % de la muestra. La localización de la rehabilitación influyó de manera altamente significativa en los resultados; se obtuvo un éxito del 72,4 % en las rehabilitaciones maxilares a diferencia de las mandibulares donde el 76,9 % fracasó. Las rehabilitaciones localizadas en la mandíbula tienen 2,7 mayores posibilidades de fracasar que las maxilares.
El 73,8 % de las rehabilitaciones unitarias tuvieron éxito, existió una diferencia significativa, avalada estadísticamente, con las rehabilitaciones múltiples implantoretenidas, las cuales tuvieron un elevado porcentaje de fracasos (65 %). Los puentes fijos tienen 2,4 posibilidades más de fracasar que los diseños unitarios. (Tabla 1)
El mayor porcentaje de éxitos se encontró entre los pacientes con implantes colocados axialmente para un 87,1 %. El 84,2 % de las rehabilitaciones con implantes no axiales fracasaron. Fue altamente significativa la influencia de la posición de los implantes en los resultados de la rehabilitación en la muestra de estudio, tal es así, que el riesgo de que fracase la rehabilitación realizada es de más de 6 veces superior en aquellas personas que presentan implantes no axiales. (Tabla 2)
La presencia de hábitos perjudiciales en la muestra de estudio no influyó de manera significativa en los resultados de la rehabilitación, aunque en el 40 % de los pacientes portadores de estos hábitos, fracasó. En el 100% de los pacientes portadores de mala higiene bucal la rehabilitación fracasó, resultados altamente significativos. (Tabla 3)
Las rehabilitaciones de porcelana sobre metal fueron exitosas en el 89,5 % de los pacientes, valor mucho más elevado que en las acrílicas con un éxito del 60,5 %. Las rehabilitaciones realizadas con el material de construcción acrílico tienen 3,7 veces mayores posibilidades de fracasar que las de porcelana y metal. (Tabla 4)
Al examinar el tamaño oclusal de las rehabilitaciones fijas implanto retenidas se detectó un 20,5 % de ellas con coronas aumentadas de tamaño. Este factor influyó significativamente en el fracaso de la rehabilitación, pues el 100 % de las rehabilitaciones con superficies oclusales inadecuadas fracasaron durante el período observacional. (Tabla 5)
Existió una influencia altamente significativa de la presencia de interferencias en el fracaso de la rehabilitación, tal es así que en el 100 % de los pacientes con interferencias la rehabilitación fracasó. Los pacientes portadores de interferencias oclusales tienen 10,4 veces más riesgo de fracaso de las rehabilitaciones protésicas que los que no las tienen. (Tabla 6)
Las consecuencias más frecuentes del fracaso de la rehabilitación protésica en los pacientes estudiados en orden decreciente fueron: la fractura de la estructura protésica en un 29% de ellos, la fractura del material de cementación en 18 %, pérdida de la rosca del tornillo en 11 % y la pérdida del implante en un 4 % de ellos. (Gráfico 1)
DISCUSIÓN
Este estudio, nunca antes realizado en la provincia, muestra una panorámica general del comportamiento de la biomecánica en las rehabilitaciones implanto retenidas, ayudando a identificar aquellos factores más influyentes en el fracaso de las rehabilitaciones para poder modificarlos de manera positiva y mejorar así los resultados con las rehabilitaciones sobre implantes.
En primer lugar, se observó que la rehabilitación protésica sobre implantes tuvo éxito en el 66 % de la muestra. Valores muy similares a los obtenidos por Pjetursson, quien asegura que el 61,3 % de los pacientes portadores de prótesis implanto retenidas están libres de complicaciones tras cinco años de seguimiento. Otros autores reportan también valores cercanos a este. (4- 9)
La localización de la rehabilitación influyó de manera altamente significativa en los resultados, encontrándose un éxito del 72,4 % en las rehabilitaciones maxilares a diferencia de las mandibulares donde el 76,9 % fracasó. Las rehabilitaciones localizadas en la mandíbula tienen 2,7 mayores posibilidades de fracasar que las maxilares. Los resultados concuerdan con algunos estudios que reportan que la zona donde existen más fracasos es en la reposición del primer molar mandibular debido a que recibe más carga. (10-15 )
Al analizar la relación entre el diseño de la rehabilitación y sus resultados se determinó que el 73,8 % de las rehabilitaciones unitarias tuvieron éxito, existiendo diferencias significativas, avaladas estadísticamente, con las rehabilitaciones múltiples implanto retenidas, las cuales tuvieron un mayor porcentaje de fracasos (65 %). Los puentes fijos tienen 2,4 posibilidades más de fracasar que los diseños unitarios.
Reportes internacionales exponen que el éxito de los implantes unitarios oscila entre un 90 % y un 97,6 %, valores superiores a los encontrados en esta investigación. Se constata además que los porcentajes de éxito para los diseños de prótesis múltiples implanto retenidas son más bajos que los reportados para rehabilitaciones unitarias, fluctuando los valores entre un 45 % y un 61,3 %, lo cual se diferencia discretamente de los resultados obtenidos en este estudio. (7-9)
Fue altamente significativa la influencia de la posición de los implantes en los resultados de la rehabilitación en la muestra estudiada. Autores como Misch, entre otros, exponen criterios comunes en cuanto al fisiologismo óseo y su repercusión en la rehabilitación, puesto que la situación ideal de un implante endoóseo es aquella en la que se reciban tan sólo fuerzas de componente axial, la cual actúa sobre el eje longitudinal del implante generando mayor compresión que tracción y cizallamiento. Por el contrario, cuando actúan cargas horizontales o laterales, o cuanto mayor sea el ángulo entre la carga y el eje longitudinal del implante, mayores serán las fuerzas de compresión, tracción y cizallamiento a nivel de la cresta del reborde, o sea se magnifican las fuerzas. Por ello, la situación ideal deberá ser lo menos angulada posible para permitir que las fuerzas se distribuyan a lo largo de la superficie del implante, de manera similar a un diente natural. (13,16,17)
Estos criterios se corroboran en los resultados obtenidos puesto que el mayor porcentaje de éxitos se encontró entre los pacientes con implantes colocados axialmente para un 87,1 % mientras que el 84,2 % de las rehabilitaciones con implantes no axiales fracasaron.
Gothbërg y cols., en su evaluación retrospectiva, reportan que las prótesis de metal-porcelana muestran una supervivencia del 96,6 % y las de acrílico de un 90,4 %, al presentar mayor número de fracasos las últimas porque se fracturan con más facilidad y la estética está comprometida. (7) Resultados que coinciden con lo investigado puesto que las rehabilitaciones de porcelana sobre metal fueron exitosas en el 89,5 %, superior al éxito de las acrílicas con un 60,5 %. Las rehabilitaciones confeccionadas con el material de construcción acrílico estuvieron significativamente relacionadas con el fracaso de la restauración.
Las rehabilitaciones realizadas con coronas clínicas inadecuadas respondían a factores que tenían que ver, muchas veces, con las exigencias estéticas y por colocaciones no axiales de los implantes. Factor que influyó significativamente en el fracaso de la rehabilitación, donde el 100 % de las rehabilitaciones con superficies oclusales inadecuadas fracasaron durante el período observacional. En este sentido, la literatura que analiza el efecto de las cargas biomecánicas plantea que una cara triturante muy ancha en sentido buco-lingual favorece la acción de fuerzas alejadas del centro de gravedad propiciando los efectos tumbantes en esas direcciones. Fuerzas que se tornan desfavorables al hueso, al implante y a la estructura protésica, aumentando el riesgo del fracaso de la rehabilitación (18) y la presencia de interferencias oclusales sobreañadidas que también influyen significativamente en la pérdida de la rehabilitación. Tal es así, que en la totalidad de los pacientes con interferencias también ocurrió el fracaso de la restauración realizada.
La causa más frecuente del fracaso de la rehabilitación protésica en los pacientes estudiados fue la fractura de la estructura protésica. Resultado similar a los reportados en diversos estudios nacionales e internacionales, donde el principal problema registrado es la fractura de los componentes. (19-22)
Se concluye que los factores biomecánicos intrínsecos que estuvieron más relacionados con el fracaso de la rehabilitación protésica parcial fija sobre implantes Microdent fueron: la higiene bucal deficiente del paciente, la superficie, dirección no axial y localización mandibular del implante. Entre los factores biomecánicos extrínsecos influyeron: el material de confección acrílico, el diseño de la rehabilitación mediante puentes fijos, el tamaño inadecuado de la superficie oclusal y la presencia de interferencias, sobretodo en lateralidad.
Esto confirma una vez más, la influencia directa de los factores biomecánicos en el logro de una rehabilitación implanto retenida exitosa. Es menester que todo rehabilitador vele por el cumplimiento de las normas establecidas para cada uno de ellos. De esta forma, se le devuelve al paciente, con una rehabilitación más duradera, las funciones perdidas y se produce un mínimo de agresión al aparato masticatorio.
