INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) constituye uno de los grandes retos de la medicina moderna en muy diferentes aspectos. Es extraordinariamente prevalente, con perspectiva de serlo cada vez más a tenor del envejecimiento poblacional.
Su presencia determina un aumento del riesgo de padecer complicaciones cardiovasculares, que constituyen la primera causa de mortalidad de la población, y una de las más notables causas de incapacidades laborales transitorias y permanentes. Representa, además, un factor de riesgo importante para otras enfermedades tales como enfermedad cerebrovascular, insuficiencia renal, afectaciones de la vasculatura periférica y de la retina. Es, en definitiva, un problema sanitario relevante.
En la atención primaria de salud (APS) debe desarrollarse la asistencia médica dispensarizada, sistemática y continua de los pacientes hipertensos. Por otra parte “tomarse la presión” es uno de los más frecuentes motivos de consulta en la red de servicios médicos de urgencia en Cuba.
En cualquiera de tales situaciones, la actuación del médico debe alcanzar estándares de calidad basados -en la mayoría de los países con servicios médicos organizados - en guías de práctica médica emitidas por comités de expertos que han logrado un alto nivel de consenso internacional en sus normativas y que resultan compendios de buenas prácticas profesionales.
Las guías describen la actuación médica deseada y por tanto representan los estándares ideales de referencia para evaluar el aprendizaje de los estudiantes al final de la carrera.
En las “Guías cubanas para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial” se describe una estrategia individual, para detectar, evaluar y controlar con medidas específicas de los servicios médicos a los individuos que padecen de hipertensión arterial o tienen alta probabilidad de padecerla y también medidas de promoción de estilos de vida saludables y educación para impactar sobre otros factores de riesgo asociados a la hipertensión arterial. (1,2)
En consonancia con la importancia epidemiológica y clínica de la HTA, en los contenidos de la carrera de Medicina los conocimientos, habilidades y valores relacionados con esta constituyen elementos esenciales en la formación de los profesionales y forman parte imprescindible de las competencias que deben tener al término de la carrera, logradas fundamentalmente a través de la educación en el trabajo.
Resulta interesante explorar este relevante problema de salud desde una visión pedagógica, es decir, desde la perspectiva de la formación de pregrado del médico general integral básico, aquella que prepara a los futuros médicos para su profesión, sin dejar de reconocer la importancia de la formación de posgrado para lograr la eficiencia y la efectividad en los servicios de salud.
El análisis de los resultados de las evaluaciones certificativas de fin de estudio y la exploración de los conocimientos alcanzados por los estudiantes referente a una determinada área del conocimiento o tema cuando han llegado a la etapa de formación preprofesional es una manera de valorar si se cumplieron o no los objetivos durante el proceso docente-educativo y cuán preparados están para cumplir su encargo social. (3- 5)
Se han realizado estudios similares en Cuba y otros países, con estudiantes de Medicina y otras carreras de las Ciencias de la Salud, relacionados con relevantes problemas de salud poblacional, en los cuales se analiza la contribución de los planes de estudio al conocimiento que tienen los estudiantes sobre esos problemas.(6-9)
En Cienfuegos se han hecho múltiples estudios clínicos-epidemiológicos sobre HTA, pero no se ha abordado desde la perspectiva de la formación de los recursos humanos durante la etapa de pregrado, por lo que los autores se preguntaron: ¿cuán preparados estarán los estudiantes de sexto año de Medicina para enfrentar este relevante problema de salud?
Por las razones antes expuestas se realizó esta investigación con el objetivo de explorar conocimientos adquiridos por estudiantes de sexto año de la carrera de Medicina sobre contenidos de las “Guías cubanas para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial” y valorar los resultados obtenidos en los exámenes estatales en relación con esta afección.
MÉTODOS
Investigación observacional, descriptiva, de corte transversal, realizada en la Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos, desde octubre del 2009 a febrero del 2010.
El universo estuvo conformado por los 189 estudiantes de Medicina del curso 2009-2010 que se encontraban haciendo su internado en Cuba; de ellos 84 en internado profesionalizante y 105 en internado rotatorio, en la Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos.
Se trabajó con una muestra conformada por 75 estudiantes, que representaron el 39,7 % del universo y que fueron seleccionados a conveniencia ya que se incluyeron los internos que estuvieron realizando las rotaciones hospitalarias durante los meses de trabajo de campo para así facilitar la aplicación del examen exploratorio.
Los autores elaboraron un temario con preguntas tipo complemento simple con 10 incisos para facilitar su aplicación en los escenarios docentes y que no consumiera mucho tiempo, aunque se exploraran diversos aspectos. Cada respuesta correcta valía 1 punto y el máximo total era 10.
Los contenidos incluidos y claves de respuestas se basaron en las “Guías cubanas para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial”, de 2008, versión digital en Infomed. (1)
El examen exploratorio fue elaborado con preguntas de nivel aplicativo o de “saber hacer” con los siguientes objetivos instructivos
• Seleccionar cifras de tensión arterial mínimas indispensables para diagnosticar HTA
• Reconocer requisitos normados en las operaciones a realizar durante la medición de la tensión arterial.
• Decidir indicaciones de exámenes complementarios ante un paciente recién diagnosticado como hipertenso.
• Decidir pautas terapéuticas generales según estratificación de riesgo cardiovascular.
• Seleccionar modificaciones del estilo de vida adecuadas para un paciente hipertenso.
• Reconocer cuál es el rango normal del índice de masa corporal para un adulto.
• Seleccionar a cuál grupo farmacológico pertenece un hipotensor.
• Decidir hipotensor de elección en grupos especiales: embarazadas y ancianos.
Se revisaron los temarios de exámenes estatales de los cursos 2007-2008 y 2008-2009, que se encontraban archivados en el Departamento de Medicina General Integral.
Para revisar los documentos y aplicar el examen exploratorio se pidió la autorización a la jefa de la carrera de Medicina y a la metodóloga de internado del departamento de Medicina General Integral, subdirección docente municipal y de los hospitales donde estaban cumpliendo rotaciones o permanecían los internos en el momento de la investigación.
Previamente a la aplicación del test se les pidió a los estudiantes su consentimiento para participar, explicándosele los objetivos y el carácter anónimo del examen.
Todos los datos se recogieron manualmente y se organizaron en tablas en números absolutos y porcentaje.
RESULTADOS
El 73,4 % de los internos aprobó el examen exploratorio con calificaciones de 7 o más y el 24 % obtuvo calificaciones de excelencia con 9 puntos o más; sin embargo, hubo 20 internos (26,6 %) que obtuvieron calificaciones por debajo de 7.(Tabla 1).
Las preguntas con menor cantidad de errores fueron: definición de hipertensión arterial según cifras; la pregunta sobre medición de la presión arterial-I, que se refería concretamente a las condiciones del paciente y la manipulación del esfigmomanómetro para medir la presión arterial; pregunta sobre indicaciones de exámenes complementarios y la pregunta acerca de la indicación de alfa metildopa en el embarazo. Las preguntas en las que se cometieron más errores fueron: la segunda pregunta sobre medición de la presión arterial que se refería específicamente a cómo se realiza en sí la medición y lectura de los niveles de presión arterial; sobre decisión de las pautas de tratamiento utilizando la estratificación de riesgo cardiovascular; y las preguntas acerca de modificaciones del estilo de vida, identificación de grupo farmacológico y sobre decisión del hipotensor a usar en ancianos. (Tabla 2)
Otros aspectos de interés fueron las respuestas erradas seleccionadas por los estudiantes y que, por supuesto, se observaron en las preguntas que tuvieron más errores. Las respuestas seleccionadas erróneamente por los estudiantes con mayor frecuencia fueron: la indicación de hipotensores en HTA leve desde el inicio del tratamiento sin otros factores de riesgo asociados y la identificación de la nifedipina como anticálcico no dihidropiridínico. (Tabla 3)
Otra respuesta errada bastante frecuente, que no aparece en tabla, fue colocar el diafragma del estetoscopio sobre la arteria radial para efectuar la medición, pero los autores consideran que se debió a una confusión sobre el nombre de la arteria, más que a desconocimiento de que se mide en la arteria humeral.
Con respecto a los exámenes estatales de Medicina resultó que la pregunta sobre HTA del curso 2007-2008 fue una pregunta de 5 incisos, tipo verdadero-falso, dedicada a identificar los objetivos de la evaluación del hipertenso, con valor máximo de 3 puntos. El 53,1 % de los examinados tuvo errores. (Tabla 4).
En el curso 08-09 aparece solamente un inciso dedicado a HTA en una pregunta complemento simple sobre patologías cardiovasculares. El 43 % de los examinados erró la respuesta. No se presenta tabla por tratarse de un solo inciso.
DISCUSIÓN
La mayoría de los internos aprobó el examen, sin embargo, existen algunas insuficiencias en el aprendizaje de aspectos elementales que son imprescindibles para lograr un desempeño adecuado.
Resulta llamativo que aún en el internado existan confusiones con respecto a la medición de la presión arterial, ya que este aspecto debió haber sido esclarecido desde el 2do año de la carrera. Los médicos deben asumir lo acordado por las guías cubanas so pena de distorsionar el diagnóstico.
Habitualmente se aconseja tomar de referencia la desaparición del latido arterial para la medición de la presión arterial diastólica porque se percibe mejor que el cambio de tono y así se evitan errores, (1, 2) y eso no fue tenido en cuenta por una parte importante de los internos.
La HTA, a diferencia de la mayoría de las enfermedades que se diagnostican por su expresión clínica en conjuntos de síntomas y signos, tiene la característica sui géneris de diagnosticarse por cifras de presión arterial, cuyo punto de corte entre normal y anormal está determinado por consenso y además se mide a través de una técnica instrumental indirecta, con criterios también consensuados para la medición y la interpretación de los resultados, por tanto, tiene un significado singular dentro de los contenidos que hay que enseñar, ya que, la medición determina el diagnóstico y en consecuencia también la prevalencia de la enfermedad. Es muy importante que los internos tengan consolidadas esas habilidades.
Las demás preguntas con un número de errores relevantes están relacionadas con decisiones terapéuticas que debe tomar el interno, por tanto, es un problema que algunos de ellos no tengan información adecuada sobre pautas de terapéutica farmacológica o tengan ideas confusas sobre modificaciones de estilos de vida, ya que son las dos vertientes fundamentales del tratamiento. Más aún, indicar adecuadamente estilos de vida saludables es una actividad que deben realizar los médicos con toda la población incluyendo pacientes en riesgo o aparentemente sanos.(10, 11)
El número de embarazadas que eventualmente pueden tener HTA, es mínimo con respecto a la población general, mientras que el número de ancianos puede estar alrededor del 17 % de la población adulta y de ellos una parte importante son hipertensos; sin embargo, la pregunta dirigida al uso preferencial de metildopa para la mujer embarazada con HTA fue respondida correctamente por la mayoría absoluta, mientras la selección de hipotensores para anciano fue respondida acertadamente por dos tercios de los internos. A juicio de los autores, marca la diferencia la capacitación y el control sistemático que se ejerce durante el desarrollo del Programa de Atención Materno Infantil, en los que están involucrados los internos.
Estos resultados coinciden con los de Ramírez Bautista y colaboradores que encontraron que la competencia clínica en los estudiantes es “deficiente para resolver adecuadamente los casos presentados” y consideran probable que “…la atención que otorgarán a los pacientes hipertensos sea inadecuada por lo que es insoslayable mejorar la competencia clínica de los que laborarán como médicos generales…”.(9)
Los resultados del examen estatal curso 07-08 indican que aproximadamente la mitad de los internos de ese curso, antes de graduarse, no tenía bien definido para qué se realiza la evaluación del paciente hipertenso, es decir, para qué se evalúa una parte importante de la población adulta.
Los autores opinan que la importancia que se le otorga a la hipertensión arterial en estos exámenes estatales está bien distante de lo que cabría esperar por tratarse de una enfermedad de tanta importancia epidemiológica para el cuadro de salud de la población cubana.
Aunque los resultados obtenidos no se puedan extrapolar a todos los internos, debe considerase como una llamada de atención, ya que pudieran ser insuficiencias generalizadas.
El internado es el momento de consolidar complejos sistemas de conocimientos y habilidades que formarán parte de las competencias profesionales, ya que los estudiantes tienen la oportunidad de estar en contacto permanente con los pacientes en unidades de primer y segundo nivel de atención, bajo la tutoría de los médicos que laboran en esas unidades. (9, 12-14)
Al llegar a sexto año de la carrera debe haber dominio de los basamentos teóricos fundamentales, así como de las habilidades, técnicas y procedimientos que le permitan a los estudiantes cierto nivel de independencia cognoscitiva y de actuación en cuanto a diagnosticar la enfermedad, explorar comorbilidad presente frecuentemente en hipertensos y lesiones en órganos dianas, valorar nivel de riesgo cardiovascular, y decidir las pautas generales de tratamiento en sus dos vertientes fundamentales: modificaciones del estilo de vida y selección de hipotensores de primera línea.
Probablemente los internos necesiten ayuda de tutores o profesores para tomar decisiones ante algunas situaciones especiales poco comunes o complejas tales como HTA refractaria al tratamiento, HTA secundaria, comorbilidad infrecuente, intentar usar un nuevo hipotensor que ha aparecido en el mercado y también para acceder a determinados medios diagnósticos restringidos para uso de especialistas.
Es imprescindible aunar los esfuerzos para conciliar las ventajas de la municipalización, escenario laboral real de la mayoría de los egresados con las complejidades de un período de cambios, dirigiendo el aprendizaje hacia los problemas de salud más relevantes.(15)
La competencia de los profesionales es un reconocido indicador de la calidad de la asistencia a los hipertensos, por ello ha resultado muy útil, según criterios de los autores, explorar los conocimientos que poseen los estudiantes desde la etapa preprofesional con respecto a la HTA, al menos de forma preliminar, con la intención de profundizar este análisis en el futuro.
El perfeccionamiento de la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial es un desafío para todos los países y debe constituir una prioridad de las instituciones de salud, las escuelas de Medicina, la población y los gobiernos.
Aunque la mayoría aprobó el examen comprobatorio, los internos investigados presentaron algunas insuficiencias en el aprendizaje de aspectos esenciales sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial.
En los exámenes estatales de la carrera de Medicina no se aborda el tema con toda la extensión y profundidad que demanda su importancia como problema de salud de la población y en ellos también se evidenció insuficiente aprendizaje de aspectos elementales sobre la HTA.
