Nota: Este artículo fue publicado originalmente en Ateneo “Juan César García” 1996;4(1-2):93-103. MEDISUR agradece a sus autores y editores, la aprobación de su reproducción en nuestra revista.

INTRODUCCION

El  hecho  de que otros distinguidos colegas traten,  en  este singular  Taller sobre "La Clínica a las puertas del siglo  XXI", un grupo de temas medulares, nos libera de referirnos a ellos  en detalle  y nos impulsa a abordar nuestro tópico de una manera  lo más directa posible. No por ello dejamos de reconocer los intrincados  nexos  que  existen entre todos los aspectos  que  se han propuesto  discutir en el evento y, en ocasiones,  tendremos  que aludir necesariamente a algunos de ellos.

La  unicidad  (calidad de lo que es único)  y  la   diversidad (variedad, diferencia) de la clínica, a nuestro modesto modo de ver, se dan en:

•    Los  protagonistas: el paciente (o el sano)  y  el  médico clínico.
•    La  relación entre ellos: la relación  médico-paciente,  o  médico-sano.
•    El  método  clínico, como expresión  concreta  del  método científico aplicado a la atención individual.
•    Los procesos de la vida cotidiana en los cuales se expresan estas  relaciones y personajes: la asistencia, la  educación,  la investigación, y la administración.

Sólo de manera didáctica enfocaremos por acápites separados la problemática  que se nos propuso en la invitación a este  Taller. Nuestro  planteamiento es que la unicidad y la diversidad  en  la clínica  se  dan, tanto en la teoría como en la  práctica,  como categorías complementarias y no antagónicas.


LA  PERSONA  HUMANA,  OBJETO Y SUJETO DE  ESTUDIO.  EL  "PROBLEMA CLINICO".

"Busco a un hombre"
Diógenes
                                              
La medicina clínica tiene sus raíces en los albores de la humanidad, ligada a la enfermedad de personas individuales". Ya, desde entonces, en esa individualidad los médicos discutían a qué dar prioridad, si a la enfermedad o al enfermo. ⁽¹⁾ Al final, la última posición se ha impuesto, al menos teóricamente.

Desde hace ya algún tiempo, con énfasis en los últimos años, además de la curación de los enfermos, son objetivos de la medicina: la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades y los daños y la rehabilitación de los pacientes. En nuestros días, ha quedado claro que si se ejerce la medicina centrada en el individuo y sus problemas, nos encontramos en el campo de la clínica, y si lo que se aborda es la salud-enfermedad de las poblaciones o las comunidades, entonces caemos en el terreno de la epidemiología, la  higiene social o, sencillamente, la salud pública.

Por tanto, un primer aspecto que le da unicidad a la clínica es su objeto de estudio: el hombre como persona. Objeto con algunas características especiales, que habla, piensa, siente, vive y muere, en un entorno determinado, por todo lo cual es un verdadero sujeto, que participa activa y conscientemente en todo el proceso de salud-enfermedad. Cada ser humano es, además, irrepetible en su singularidad, tanto desde el punto de vista biológico, como, sobre todo, psicológico y social.

La necesidad de un abordaje integral, global, de cada individuo, por una parte, ratifica la unicidad del objeto de la clínica, pero el hecho de que "cada persona sea un mundo", diferente, con problemas disímiles - que se pueden suceder indefinidamente -, nos da la medida de la diversidad de las situaciones que se pueden presentar en la práctica clínica diaria. ⁽²⁾

Existen, además, distintos "grupos especiales" de personas que, por su edad, sexo u otra condición, presentan problemas de salud-enfermedad (clínicos) específicos, como: los niños, los adolescentes y jóvenes, las mujeres (especialmente durante el embarazo y el climaterio), los ancianos, los enfermos graves, los moribundos, los pacientes psiquiátricos, los minusválidos, entre otros, que requieren de enfoques diferentes y, en muchas ocasiones, "especializados". En estos grupos se expresa la diversidad  de la clínica.

Cada vez con mayor frecuencia los clínicos brindamos atención a personas ya no enfermas, sino supuestamente sanas o en riesgo de enfermar. Esto se da como parte de tamizajes o exámenes médicos preventivos, que se realizan con variados fines, lo que nos plantea nuevos retos éticos y metodológicos. En el caso de los sanos, actualmente se ha denominado sanología a esta "nueva" forma de expresión de la clínica, cuyo objetivo principal sería la promoción de la salud a nivel del individuo. ⁽³⁾   

En las  últimas décadas surge en el mundo, y en Cuba  con  un modelo  particular  en  1984, un nuevo tipo  de profesional,  el "médico de la familia", cuyo objeto de estudio principal,  además del individuo - y de forma distintiva - lo constituye la familia, así como la  pequeña comunidad o grupo de familias que atiende.


EL OBSERVADOR: EL CLINICO

"Todo  depende  de  tus  conocimientos, de  tu  moral,  de  tu honradez"
Alfredo Espinosa Pérez

El médico clínico tiene como objetivo resolver el problema  de salud  de  los  enfermos que atiende. Educa,  rehabilita y hace profilaxis; puede emplear acertadamente el método científico.  Se comunica,  en su práctica, a través de lo que hoy conocemos  como relación médico-paciente. Pero su actuación la ejecuta, además de por  sus conocimientos científicos médicos y extramédicos,  según su  filosofía de la vida  y su concepción general de la  medicina. ⁽⁴⁾

Por  otra parte, el ejercicio profesional del clínico  variará en  dependencia del tipo de pacientes (personas) que atiende, de los diferentes problemas que estos tengan y de la especialidad  a que se dedique.

Aunque  pudiéramos  clasificar  de distintas  maneras  a  los clínicos,  sólo  señalaremos que pueden ser: a) de  perfil ancho (médicos de familia, internistas, pediatras, geriatras y -quizás- gineco-obstetras); y b) de perfil estrecho (se incluyen el  resto de  los especialistas que practican la clínica, ya sea "medica  o quirúrgica").

Quizás una de las características más evidentes del desarrollo de la medicina, desde sus orígenes, ha sido la coexistencia de la práctica médica general y la particular. (4) Sin embargo, durante el  actual siglo las especialidades médicas han surgido por doquier, con un auge sin precedentes, ligadas al desarrollo impetuoso de la ciencia y de la técnica, ⁽⁴⁾ a veces en detrimento de la clínica general.

La diferenciación de funciones determina una inevitable  fragmentación de las responsabilidades para la provisión de la atención  médica,  ya  que el especialista  impone,  por  definición, límites sobre la clase de enfermedad o el tipo de diagnóstico,  o problema terapéutico, con el cual se enfrentará como médico. ⁽⁴⁾

La práctica total o general no es ni superior ni inferior a la práctica  médica  especializada, es, sencillamente, un  campo de trabajo  médico diferente, con sus propias  características,  los mismos derechos y deberes que otras ramas médicas. ⁽³⁾

En la actualidad en lugar de un clínico, muchas veces  asisten al enfermo - en especial en la atención secundaria - un grupo  de clínicos que, en ocasiones, incluyen las más diversas especialidades. Este es el conocido trabajo en grupo, en equipo o colectivo, más elegantemente definido como multi, inter o transdisciplinario, en dependencia del caso. Sin embargo, a pesar de la diversidad de enfoques clínicos particulares, debe haber un "médico de cabecera"  que  sea el responsable del enfermo y de  su  atención continuada, a través de los vericuetos de los servicios de salud.

En el caso de nuestro país, se le ha asignado al médico de  la familia la misión de la atención integral de ésta, la célula más pequeña  de  la  sociedad.  Este  médico  debe  acompañar  a  los integrantes del núcleo familiar a través del sistema nacional  de salud y de coordinar la asistencia de los mismos. ⁽⁵⁾ Por  tanto, en buena medida el médico de familia está llamado a ser el médico de  cabecera de cada uno de nuestros ciudadanos. En  la  atención secundaria,  los pediatras  - en el caso de los niños  -  y  los internistas  - en el de los adultos - deben ser  los  principales aliados de los médicos de familia en el desempeño de este importante  papel.  Este propósito debe cumplirse  progresivamente,  a medida  que  la  medicina familiar incremente  su  estabilidad  y madurez.

La medicina, cada vez más, será la medicina del colectivo, eso es  evidente,  y el clínico de perfil ancho debe jugar  un papel destacado como especialista de síntesis y coordinación. ⁽⁶⁾ Todos sabemos  que esta medicina colectiva, perfectamente  coordinada, beneficia  a los enfermos - sobre todo, con afecciones de  cierta envergadura  -, por su profundidad, su amplitud  y su  humanismo. ⁽⁶⁾

Otro  aspecto  que  da unicidad a la  clínica  practicada  por cualquier   tipo  de  médico  asistencial,  lo  constituyen  las cualidades que espera encontrar el paciente en su médico: ⁽⁷⁾

   1. Que lo escuche y lo comprenda
   2. Que se interese por él como ser humano
   3. Que tenga competencia profesional
   4. Que se mantenga razonablemente actualizado
   5. Que no lo abandone

Otra manera más práctica de referirse a la "triple misión" del clínico  - lo que ratifica su unicidad - es que sea: sabio en la ciencia, sacerdote en el propósito y artista en el procedimiento. ⁽⁸⁾


LA ENTREVISTA MEDICO-PACIENTE. EL EXPEDIENTE CLINICO

"El  verdadero  santuario del clínico debe ser,  tanto  en  el orden  del  conocimiento  como en el orden de la  práctica  y  la moral,  la relación directa y asidua con el cuerpo y el  alma  de sus enfermos".
Pedro Laín Entrialgo  

La entrevista médico-paciente constituye un modelo singular de comunicación humana y sirve de marco a la interacción intelectual y afectiva conocida comúnmente como relación médico-paciente. ⁽⁹⁾ Esta relación directa con el enfermo es lo que otorga principio y fundamento permanentes a la experiencia del médico. Tal  relación puede establecerse de muy distintos modos y en escenarios  diferentes.  Pero,  bajo diversa apariencia, hay  algo  constante  en ella:  el  encuentro  entre un hombre, ser social,  a  quien  una situación aflictiva de su vida -el problema de salud que padece- ha  transformado en un paciente, y otro hombre, el médico,  capaz de  prestarle ayuda solidaria, no sólo técnica. ⁽¹⁰⁾ La ética  de esta relación también contribuye a la unicidad de la clínica.

En  todo  momento el médico ha de ser  acogedor,  afectuoso  y respetuoso  con el paciente, fomentando un clima de seguridad  y discreción.  Nunca  esta relación humana debe  supeditarse  a  la puramente  técnica.  Así concebida, la relación  médico-paciente posee una estructura integrada sin mengua de su carácter  unitario, por un fundamento, un momento cognoscitivo o diagnóstico, un momento operativo o tratamiento, un momento afectivo o  transferencia y un momento ético-moral. ⁽¹⁰⁾

El contexto socio-económico, histórico y geográfico, en que se da la relación médico-paciente es muy importante. La posición del hombre enfermo - y del médico - ha cambiado mucho en la sociedad, a  lo  largo  del tiempo. Lamentablemente, en  otros  países  los intereses  mercantilistas  dificultan  la equidad y  la  justicia social  tan deseables en esta relación humana, e incluso  impiden el  acceso a la misma. Esto no ocurre entre  nosotros,  situación que, a veces, no se valora lo suficiente, como uno de los mayores logros  alcanzados por nuestro país en el campo de los  servicios de la salud.

El contenido de la entrevista debe reflejarse, lo más objetiva y  sistemáticamente posible, en la historia clínica o expediente clínico del enfermo, para algunos la libreta del científico  (del clínico).  ⁽¹⁾ Este documento da también unicidad a  la  medicina clínica aunque, desde hace mucho tiempo, se han propuesto diversos tipos de modelos o formatos, que dependen, tanto del lugar  y tipo  de  prestación  del  servicio  clínico  (atención  primaria  -domicilio, consultorio, policlínico-, secundaria -hospital-,  o terciaria), como de la especialización de los servicios (por ej., neurocirugía,  atención  a  quemados,  terapia  intensiva,  entre otros). Es por ello que se han confeccionado variantes de historias clínicas, que van desde el formato más o menos clásico  para recoger  los datos del interrogatorio y del examen físico,  hasta otros, más resumidos, preparados incluso para la computación.  La conformación definitiva de este documento básico para la atención médica  de  los  pacientes, no está exenta de  polémicas  y  esta diversidad  se expresa también en la práctica clínica, aunque  lo que realmente se necesita es que refleje con calidad, la realidad biopsicosocial del enfermo.

A propósito de las deficiencias encontradas con frecuencia  en los  expedientes  clínicos,  consideramos  que  las habilidades necesarias  para  una confección adecuada de  los  mismos  están, también, íntimamente relacionadas con la capacidad de redacción y de síntesis de los médicos que practican la clínica.

EL METODO

"Si por impulsos incoercibles forjamos hipótesis,  procuremos, al menos, no creer demasiado en ellas"
Santiago Ramón y Cajal

El  método científico, como medio de conocer la verdad, se  ha ido  elaborando en las ciencias a través de los siglos. ⁽¹⁾ Sin embargo,  durante mucho tiempo se sostuvo que en la  medicina  el verdadero método científico sólo estaba relacionado con la investigación  biomédica  y, desde esta posición, el  clínico  quedaba convertido  en un administrador de verdades que otros le  proporcionaban  y  de las que el clínico  podría  extraer  conclusiones prácticas, basándose en su experiencia. ⁽¹¹⁾

Hoy,  parece estar muy claro que el método clínico no  es  más que el método científico aplicado a la atención de un paciente en particular.  La revolución científico-técnica de los  últimos  50 años lo que ha revolucionado es la técnica, no la clínica. Lo que se ha vuelto obsoleto es la técnica antigua, no la clínica. (1).

Las etapas "clásicas" del método clínico son: ⁽¹⁾

1.    La  identificación y precisión del problema:  trastorno  o pérdida de la salud que motiva la atención del paciente.
2.    La  búsqueda  de  la  información  completa  (evidencias): interrogatorio y examen físico, es decir, la historia clínica.
3.    La  formulación  de  hipótesis  de  trabajo:   diagnóstico presuntivo.
4.    La  contrastación de la hipótesis:  evolución  y  exámenes complementarios.
5.    La  confirmación o no del diagnóstico presuntivo,  lo  más completo   posible,  para  hacer  el  pronóstico  e  indicar   un tratamiento adecuado.

Esta es la manera habitual en que se supone funcione el método clínico,  escalonadamente,  del análisis  de  hechos científico médicos  a la síntesis o generalización, para la solución de  las incógnitas.  ⁽⁸⁾  En  otras palabras,  el  camino inductivo  del conocimiento.

El   método  clínico  incluye,  además  del  diagnóstico,   el pronóstico y la terapéutica: ⁽¹²⁾

"En  el  proceso  del diagnóstico se discurre  entre  lo  real concreto  (determinación  de  síntomas  y  signos  mediante  el interrogatorio y el examen físico, conocimiento de la  singularidad sociopsicológica del enfermo), a lo "abstracto"  (precisión sindrómica   y   nosológica,   topográfica,   fisiopatológica   y anatomopatológica, patogénica y etiológica), para pasar de aquí a lo concreto en el pensamiento (conocimiento de la estructura  del proceso  salud-enfermedad en el sistema individuo concreto). Es  a partir de aquí, de la hipótesis diagnóstica de la integridad, que se  orientan los exámenes complementarios para su confirmación  y se  enriquece  el  conocimiento  de lo  real  concreto.  Si  algo necesita  la educación del médico futuro es avivar el  desarrollo del  razonamiento clínico de esta manera, que va "del fenómeno  a la esencia" de primer orden a la de segundo orden, sobre la  base de  esa  forma especial del vínculo social: la  relación  médico-paciente."

"Se  ha  separado,  con toda intención,  el  pronóstico,  por considerarlo el componente menos desarrollado del método clínico. La función de pronosticar es inherente a la ciencia  contemporánea;  un  elemento  básico que debe demostrar la  madurez  de  la clínica como ciencia es precisamente la certeza de su  pronóstico".

“Como el pronóstico clínico es la predicción de un fenómeno  de extraordinaria  complejidad,  tiene  necesariamente un carácter probabilístico, lo que no reduce su veracidad, porque la  probabilidad es la medida de la exactitud de los fenómenos  complejos. El pronóstico no puede reducirse a la pérdida o no de la vida, ni de la simple determinación cualitativa de un estado clínico, sino que  debe  contener, además, información  sobre  la  recuperación total o parcial y en qué grado desde el punto de vista biológico, psicológico,  sociolaboral,  o la posibilidad de contraer  una  u otra enfermedad en un individuo sano. Aquí la  clínica  necesita del  concurso de la higiene social, de la epidemiología y de la estadística  sanitaria, pero sin disolver la especificidad de  su pronóstico, que es siempre sobre la base de la individualidad."

“La  terapéutica  es el último componente del  método  clínico. Aquí se pasa de la contemplación a la acción, de la identificación y el conocimiento a la transformación hasta donde permite el desarrollo de la ciencia y la individualidad del paciente.”

No obstante, la realidad no siempre y en todas las circunstancias  se adquiere de forma tan metódica. Desde hace mucho  tiempo se sabe que el diagnóstico intuitivo, también conocido como  "ojo clínico", puede captar la realidad a través de un juicio sintético integral, que se desarrolla y forma parte esencial del arte  y de las humanidades. De aquí que el clínico no debe despreciar  el cultivo del arte como medio para educar un pensamiento  creativo. ⁽¹⁾

Estas  estrategias,  generalmente  se  pueden  identificar  en diferentes caminos diagnósticos, como: diagnóstico exhaustivo,  o diagnóstico  hipotético-deductivo,  o  diagnóstico  inductivo,  o diagnóstico de reconocimiento de patrones, los más habituales  en la  práctica clínica. ⁽¹³⁾ Últimamente se han incorporado  a  los anteriores, el del  árbol de decisiones o algoritmos y el de  los sistemas de expertos automatizados, una combinación de los cuales se encuentran en muchas  guías de procedimientos  ("guidelines") de diagnóstico y de tratamiento, así como índices ("scores"), tan en boga en nuestros días, tanto para el diagnóstico como para  el pronóstico. ^(14,15,16)

La  existencia  de  un  número  cada  vez  más  creciente   de "entidades  nosológicas"  descritas en la medicina clínica - la mayoría  de las veces sin seguir una sistematicidad definida-  ha originado  múltiples  intentos  de organizar, de  la manera  más universal  posible, las enfermedades y las lesiones, a través  de 10  clasificaciones  internacionales,  - especie  de  "esperanto taxonómico  - revisadas periódicamente en los últimos  100  años.  ⁽¹⁷⁾ Estas clasificaciones han pretendido satisfacer el cuerpo de conocimientos  alcanzado en un momento dado y han contribuido  al paradigma de que si una persona se siente mal  y requiere  atención  clínica, debe padecer, al menos, de una entidad  nosológica que explique ese malestar. Todos los clínicos a diario  atendemos a  personas  con diferentes quejas que "no  clasifican para  una entidad  nosológica".  No quiere decir que se trate  de  síntomas imaginarios. Es verdaderamente mala salud, simplemente no  encaja en  nuestras  clasificaciones  de las  enfermedades,  pero  estas quejas  en  la  mayoría de los casos serían  compatibles  con  la taxonomía psicosocial. ⁽¹⁸⁾

Todo lo anteriormente expuesto, ha llevado a que, generalmente, en la clínica diaria estemos detrás del "diagnóstico de certeza", en  busca  de lo que hoy se denomina el "patrón  de  oro"  ("gold standard"),  para  probar  nuestras hipótesis a toda  costa,  de buscar  aquellas  evidencias  que  apoyan  o  ratifican   nuestro diagnóstico presuntivo.

Indiscutiblemente,  todos  estos abordajes van en busca  de  la verdad,   o  sea,  son  caminos  "verificacionistas",  con gran influencia   positivista,  a  punto  de  partida  de   hechos   y experiencias. ⁽¹¹⁾
 
Sin embargo, en los últimos tiempos, sobre todo a partir de  la influencia de Karl Popper, se va abriendo paso una corriente  que plantea  que el verdadero fundamento científico de la clínica  es tratar  de  disminuir  la incertidumbre del médico  frente  a  un problema  de  salud individual dado y refutar,  hasta  donde  sea posible, la hipótesis planteada como diagnóstico presuntivo. Este planteamiento metodológico - "la cuestión al revés" - ha  servido de  base,  según algunos,  para el surgimiento  de  lo  que  hoy conocemos como epidemiología clínica, que en la época del  máximo desarrollo  de la revolución científico-técnica, pretende  "venir al  rescate  de  la  clínica como  ciencia,  con instrumentos  y  razonamientos  acordes con la época que vivimos". ^(11,13) Más  que un camino hacia la verdad, la clínica buscaría un camino hacia la menor  probabilidad  de error. Este cambio a aceptar  la  clínica -con  todas las de la ley - como ciencia probabilística, y no  de verdades,  es  un  giro importante  del  pensamiento  científico, motivo de una polémica que, al final, da la unicidad a la clínica a  través de su método, el "plato fuerte" de cualquier  discusión que emprendamos acerca de la clínica como ciencia.

Smith  ha  resumido  en cuatro afirmaciones el  porqué  de  la incertidumbre en la medicina clínica: ⁽⁷⁾

•    La práctica de la medicina es inexacta y permanecerá así.
•    El instrumento de medición es personal y único.
•    Los datos disponibles son a menudo indirectos, incompletos, o aún contradictorios.
•    La   mejor  decisión  puede  ser   alcanzada   sólo   por aproximaciones sucesivas.

Pero ninguno de estos planteamientos niega que la clínica  sea ciencia,  sino que los ratifica. Ciencia es nuevo conocimiento  y éste  es el resultado final de la aplicación correcta del  método clínico.   Ciencia, además, que no puede ser considerada como  de "segunda", o ciencia "blanda", como algunos la han calificado, en contraposición   de  la ciencia  "dura"  de   la   investigación biomédica,  más  exacta,  "aséptica",  realizada  en  condiciones controlables. ⁽¹⁹⁾ Al  contrario,  ciencia  más  compleja,  más intrincada,  que  requiere  de  un  pleno  conocimiento  de   los componentes  del  proceso  - fundamentalmente humano -  y  de  su método,  sobre  los  que descansa firmemente la unicidad  de  la clínica,  aplicada en la infinita diversidad de  las  situaciones que seamos capaces de imaginar.
   
EDUCACION

“¿Cuál  es  la causa de la creciente imperfección  con  que  se maneja  la  exploración  clínica por los médicos?  Es  doble, en primer término, porque no se acierta a valorar lo mucho que puede dar  de  sí en el camino del conocimiento de  la  enfermedad  del paciente; pero también por lo arduo de su aprendizaje.
Carlos Jiménez Díaz

"Instruir puede cualquiera, educar sólo el que sea un evangelio  vivo", dijo nuestro José de la Luz y Caballero. Quizás este conocido  pensamiento  sintetice todo lo que  pudiéramos  exponer sobre la formación clínica.

No  es  tampoco novedad decir que para enseñar  con  propiedad alguna  cosa, se necesita conocerla en sus aspectos esenciales  y emplear  adecuadamente los métodos y las técnicas apropiadas  al fin que nos proponemos. ⁽⁴⁾

Si la aplicación del método científico (método clínico) es  la conducta  básica utilizada por el clínico para la solución de la salud de los enfermos, debiera ser la enseñanza de este método el alma de la educación del clínico (su unicidad) y, por lo tanto, a partir de ello delinear la metódica para su enseñanza por todas y cada una de las disciplinas clínicas (su diversidad). ⁽⁴⁾

El   profesor  de  clínica  tiene  la  importantísima   tarea pedagógica de enseñar a observar, interrogar, examinar, diagnosticar, pronosticar e imponer terapéutica de carácter integral  al futuro  médico, como también despertar en los educandos  el  amor por la clínica y la vocación por su ejercicio. ⁽¹²⁾

Por otra parte, la clínica más que enseñarse, se aprende en un trabajo  diario,  duro, arduo, independiente, paciente, bajo la conducción  y guía de un buen docente. ⁽⁴⁾ Se les debe enseñar  a los estudiantes a pensar por su cuenta, de manera lógica y  dialéctica, crítica y creadora, a partir de la solución de múltiples problemas reales con pacientes en los diferentes escenarios donde se  práctica  la clínica. Pero éste es uno de los  problemas  más arduos, difíciles y complicados con que se enfrenta el docente de las áreas clínicas. ^(4,20)

La  toma de la historia clínica - lo más "acabada"  posible  - es,  quizás, la destreza conductual más importante que el médico debe dominar al terminar su carrera ⁽⁴⁾ y es quizás el  resultado objetivo que mejor refleja el desempeño profesional del médico  y que da unicidad a todo el proceso docente-educativo en las  áreas clínicas.

  
INVESTIGACION CLINICA

"La  validez de las deducciones depende de la calidad  de  las observaciones"
Edgar Alan Poe

Quizás sea el área de la investigación donde se expresen mejor todos los conceptos que hemos manejado de la clínica como ciencia y, por tanto, donde sea más factible comprender la unicidad de la misma, por la necesidad de que se cumplan los requisitos  mínimos indispensables para estos fines.

Cuando  el  clínico investiga bien y teoriza sobre  su  propia práctica, a nadie le puede caber dudas de que está expresando  la unicidad de su ciencia, aún en medio de las más diversas  condi¬ciones  de  estudio  (tanto  por  lugar, problemas,   técnicas, especialidad).


ASISTENCIA

“Y un día serás médico. Y comenzará la verdadera batalla de la vida. Ejercerás tu profesión...”
Alfredo Espinosa Pérez

No estimamos oportuno insistir demasiado sobre la actividad asistencial de los clínicos, como base de su unicidad y diversidad, pues a la práctica médica diaria nos hemos estado refiriendo constantemente en este trabajo y ello es una prueba fehaciente de estos atributos a lo largo de toda una realidad histórica en la medicina. ⁽²¹⁾

Sin embargo, es bueno recordar que la forma de hacer la clínica cambia con el tiempo y que depende de la organización socioeconómica del país, del momento (crítico o no) de la enfermedad del paciente, del escenario donde se ejerce, del desarrollo tecnológico alcanzado y disponible, de quién la practica, entre otros factores. Así, por ejemplo, debemos preguntarnos si aún en nuestros días es viable y deseable imponer la manera “clásica” y exhaustiva de ejercer la clínica como la hacían nuestros predecesores.  En épocas anteriores, nunca el enfermo consultó al facultativo ya con el resultado de exámenes complementarios en la mano, ni el ingreso hospitalario tenía en cuenta la estadía del paciente, que podía prolongarse indefinidamente. Otros ejemplos se podrían exponer, pero lo que sí entendemos es que a pesar de que la forma de ejercer la clínica cambie (diversidad), debe mantenerse el contenido (unicidad) de sus principios y reglas.


ADMINISTRACION

“Dadme el valor de reconocer mis errores diarios para que mañana pueda ver con claridad lo que no podía contemplar en la débil luz de ayer”
Maimónides


 Por último, queremos dedicar algunas frases a la organización de los servicios clínicos. Es necesario que los que toman decisiones en Salud Pública también comprendan cabalmente la unicidad de la clínica (de los participantes, de sus relaciones, del método), expresada en la diversidad de problemas que esos médicos atienden.

La integración, la sistematización, las interrelaciones, los nexos entre los médicos clínicos de diversos servicios y niveles de atención, deben estar claros y ser dinámicos, flexibles, cambiantes en relación a los problemas  de las personas que atienden, de los propios médicos y de las instituciones, para dar respuestas adecuadas a todos ellos.

La correcta ubicación del enfermo en determinado servicio es muy importante. El comprender en qué lugar se está y qué función de desempeña en el sistema de salud, es un aspecto de gran interés, no siempre entendido ni por los clínicos ni por los administradores de salud.

Comentario final

A las puertas del siglo XXI, parece que el debate sobre la clínica, como base de la atención médica a la persona individual, no sólo se justifica, sino que al poner sobre el tapete esta discusión teórica a partir de una rica praxis de tantos años de trabajo fecundo, puede aportar nuevos conceptos y enfoques que beneficiarán en primer lugar a las personas que asistimos. Además, este debate elevará el prestigio, en el sentido más amplio – científico y humano -, del acto cotidiano de la atención médica individual de nuestros semejantes y la solución de sus problemas de salud.

De esta forma los clínicos estaremos en mejores condiciones para continuar respondiendo adecuadamente a la pregunta que ha angustiado al hombre a lo largo de tantos siglos: Doctor, me siento mal, ¿qué puede hacer por mí?

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* Este trabajo formó parte del Simposio “La Clínica a las Puertas del Siglo XXI”, celebrado del 12 al 15 de diciembre de 1995, en el Hospital General Calixto García, de La Habana, en  ocasión del Centenario de esta institución.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS