INTRODUCCIÓN
En el año 1614 se reportó el primer divertículo vesical en la necropsia de un hombre, con una capacidad seis veces mayor a la de la vejiga.(1)
En el mundo se diagnostican pocos casos al año y lo mismo ocurre en nuestro país. En Cienfuegos, después de 20 años de trabajo del Servicio de Urología del Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, el presente reporte es el primer caso de divertículo vesical congénito que se diagnostica.
La causa exacta de los divertículos vesicales congénitos no se conoce, pero se piensa que se producen por una debilidad de la pared muscular de la vejiga, que favorece la herniación de la pared vesical preferentemente en la región paraureteral. (2-5)
Estos pueden ser primarios o congénitos y adquiridos. La mayoría de los pacientes que presentan divertículos congénitos vesicales están asintomáticos, aunque con frecuencia se descubren en el curso de trastornos del vaciamiento vesical, en la evaluación de infecciones urinarias recurrentes, hematuria, entre otras. (2, 4)
Para el diagnóstico se utiliza el ultrasonido abdominal donde se visualiza mejor que en la uretrocistografía con vista de vaciamiento posmiccional. El tratamiento quirúrgico que está indicado es la exéresis de este con reimplantación ureteral si fuera necesario. (1,3,4)
En este trabajo se presenta un caso nuevo de divertículo vesical congénito gigante, sus manifestaciones clínicas, los estudios empleados para confirmar el diagnóstico así como el tratamiento realizado.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 69 años de edad, del sexo masculino, con antecedentes de haber padecido de sepsis urinaria en la infancia. Asistió a consulta por presentar, desde hacía 2 años, nocturia de 3 ó 4 veces, sensación de vaciamiento incompleto, necesidad de pujar para orinar y chorro fino de orina.
En el examen físico del abdomen se constató en hipogastrio una masa de más o menos 15 cm. de diámetro, no dolorosa y con matidez a la percusión. Al tacto rectal la próstata se encontraba aumentada de tamaño grado I a causa del lóbulo derecho y algo aumentada su consistencia, sin que se levantara de la superficie.
Los urocultivos realizados fueron negativos, la analítica sanguínea fue normal. En ultrasonido abdominal se informó la presencia de un gran divertículo vesical a la derecha de la vejiga, mayor que esta, y un lóbulo medio intravesical; el volumen prostático de 62 cm. y una orina residual de 70 cm3 en la vejiga y 120 cm3 en el divertículo. (Figuras 1 y 2).
En la uretrocistografía se confirmó el resultado del ultrasonido. La cistoscopia arrojó: cuello vesical modificado por lóbulo medio prostático de aproximadamente 2 cm., pero obstructivo desde la visión con la lente 0, desde el velo montar ocluye totalmente el cuello. Vejiga sin signos de lucha, ausencia de trabéculas, celdas y columnas, mucosas de aspecto normal. Inmediatamente por detrás del meato uretral aproximadamente a 1 cm. y medio se observa orificio en forma de cuello estrecho que da lugar a una cavidad de un volumen aproximado al de la vejiga con características de la mucosa similares a las descritas en esta. (Figura 3).
El tránsito urinario simple (TUS) mostró características normales.
Se procedió a la exéresis por laparotomía a cielo abierto infraumbilical mediana con cistotomía, exéresis del divertículo y adenomectomía transvesical. (Figuras 4 y 5).
El paciente evolucionó satisfactoriamente después de la operación.
DISCUSIÓN
Como se muestra en la literatura, los divertículos vesicales en general muestran predilección por el sexo masculino, lo que coincide con el paciente que se presenta. (3-6) En el caso de los divertículos congénitos se plantea que son más frecuentes en los varones, ya que estos, dentro del útero, orinan con más altas presiones que las hembras. (7)
En el caso que se presenta, a diferencia de otros casos reportados en la literatura, en donde la historia refiere como forma de presentación clínica del paciente síntomas asociados a sepsis urinarias dado al factor de cronicidad de éxtasis con que cursan, el paciente acude por sintamos urinarios bajos a partir de los 50 años que caracterizan las manifestaciones clínicas de resistencia de salida de la orina por obstáculos mecánicos funcionales, le caracteriza el esfuerzo miccional, pujos, sensación de vaciamiento incompleto, orina residual aumentada, entre divertículo y vejiga normal, con un aproximado de 190 cm3 .
Los síntomas referidos y las características del tacto rectal, descritas anteriormente, ponen un reto en cuanto al diagnóstico definitivo del paciente, ya que a pesar de la orina residual y los signos urinarios obstructivos bajos, el paciente no tenía alteraciones de los azoados, así como tampoco hidronefrosis.
Manifestaciones que frecuentemente acompañan a estas formas clínicas de presentación de la hiperplasia prostática obstructiva por lóbulo medio, la ausencia de signo de vejiga de lucha hacen pensar en el diagnóstico diferencial con miopatía del dextrusor o vejiga neurogénica flácida asociada a divertículo, pero la ausencia de signos de focalización neurológico descartan este último diagnóstico.
Se propuso en el diseño terapéutico la laparotomía infraumbilical en la línea media, cistotomía y se comprobó la presencia de un lóbulo medio de un volumen de 2 cm. que se hacía obstructivo durante el vaciamiento vesical. Se decidió realizar exéresis del divertículo que abarca el espacio paravesical derecho en íntima relación con los vasos ileoaórticos, nervio obturador, con un volumen superior a la vejiga y después continuar con la adenomectomía transvesical.
La nueva asociación entre volumen de orina residual, síntomas obstructivos bajos, sin elevación de los azoados, la ausencia de signos de vejiga de lucha y no hidronefrosis se explican porque el divertículo actuó como una válvula de escape de las hiperpresiones que ocurren comúnmente en los pacientes con resistencia mecánica del vaciamiento vesical.
El criterio histopatológico aceptado por los autores consultados para considerar un divertículo vesical como congénito, es la presencia en su pared de fibras musculares.(8-10)
En este caso estaban presentes dichas fibras musculares lisas lo que, además de su gran tamaño, el hecho de ser único y de su ubicación alejada del meato ureteral homolateral, permitió clasificarlo como un divertículo vesical congénito.
La exéresis del divertículo sumado a la adenectomía transvesical mejoró la urodinámica de vaciamiento vesical: desapareció la orina vesical y los síntomas urinarios obstructivos bajos. Resultaría un diseño erróneo la recepción transuretral del lóbulo medio porque no mejoraría el vaciamiento debido a que el volumen del divertículo era superior al de la vejiga.
La relación entre los síntomas clínicos obstructivo bajos y el resultado de estudios de imagen como el ultrasonido, urocistografía y la cistoscopia son suficientes para el diagnóstico de esta afección.
