INTRODUCCIÓN
El síndrome metabólico (SM) es un conjunto de factores de riesgo que elevan las probabilidades de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DM-2) y enfermedad cardiovascular, cuyo rasgo más característico es la resistencia a la insulina (RI). (1,2)
Los componentes principales del SM son la dislipidemia aterógena, altas cifras de presión arterial, RI con o sin hiperglucemia, la obesidad visceral y un estado protrombótico y proinflamatorio. (3) El bajo grado de inflamación crónica que acompaña al síndrome favorece el incremento de la proteína C reactiva y la microalbuminuria, dos marcadores útiles en la evaluación del SM. (4)
La dislipidemia aterógena se caracteriza por los altos niveles circulantes de lipoproteína de baja densidad (LDL) pequeñas densas, la hipertrigliceridemia y las bajas concentraciones en plasma de lipoproteínas de alta densidad (HDL), factores que favorecen la disfunción endotelial y la aterosclerosis que acompañan a este estado. (5)
El programa nacional de educación sobre el colesterol, de los Estados Unidos de Norteamérica (ATP-III) emitió criterios para el diagnóstico del SM que se basan en determinaciones simples aplicables a las áreas de salud. (6) En esta investigación se emplearon estos criterios para la detección de los pacientes portadores del síndrome.
Por la alta prevalencia de este síndrome se realizó esta investigación con el objetivo de determinar el comportamiento de variables clínicas, antropométricas y de laboratorio en pacientes con síndrome metabólico.
MÉTODOS
Estudio descriptivo cuyo universo estuvo constituido por 714 pacientes adultos con factores de riesgo para padecer síndrome metabólico, atendidos desde septiembre del 2008 hasta junio del 2009 en 6 consultorios de los municipios Urbano Noris y Holguín. La muestra quedó constituida por 161 pacientes de los consultorios 11, 15, 16 y 17 del Policlínico “Manuel Fajardo Rivero” de Urbano Noris y los consultorios 8 y 26 del Policlínico “Mario Gutiérrez” de Holguín, seleccionados por un muestreo polietápico aleatorio por conglomerados. Primero se seleccionaron al azar dos municipios de la provincia: Urbano Noris y Holguín. En una segunda etapa se muestreó un área de salud de cada municipio y al final se determinaron aleatoriamente cuatro y dos conglomerados (consultorios) respectivamente. La selección de los pacientes fue por muestreo aleatorio simple de acuerdo con la alta prevalencia del SM, el nivel de significación escogido (p = 0,05) y la potencia estadística de 0,80. Se incluyeron personas mayores de 20 años con, al menos, uno de los siguientes criterios: hipertensión arterial (n = 68), diabetes mellitus tipo 2 (n = 8), sobrepeso (n = 57) y obesidad (n =88). Se excluyeron las embarazadas (n = 72).
El diagnóstico del SM se realizó de acuerdo al ATP-III por la presencia de tres o más de los siguientes criterios: (6)
• Obesidad abdominal: circunferencia de cintura ≥ 102 cm. para los hombres y ≥ 88 cm. para las mujeres.
• Hipertrigliceridemia: triglicéridos en plasma en ayunas ≥ 1,70 mmol/L.
• HDL colesterol bajo: menor de 1,03 mmol/L para los hombres y menor de 1,29 mmol/L para las mujeres.
• Hipertensión: presión arterial sistólica ≥ 130 mm. de Hg. o presión arterial diastólica ≥ 85 mm. de Hg. o tratamiento antihipertensivo.
• Glucemia en ayunas ≥ 5,55 mmol/L o tratamiento para la diabetes.
Los criterios diagnósticos de glucemia basal alterada con valores en ayunas entre 5,6 y 6,9 mmol/L.
Se llegó al diagnóstico de diabetes mellitus cuando cualquiera de estos exámenes fue positivo, seguido por un segundo examen positivo realizado en un día diferente: (7,8)
• La glucosa del plasma en ayunas es ≥ 7 mmol/L con síntomas de diabetes.
• La glucosa del plasma casual (tomada a cualquier hora del día) ≥ 11,1 mmol/L con los síntomas de diabetes.
• El valor de la carga oral de glucosa ≥ 11,1 mmol/L cuando se mide en un intervalo de dos horas.
La determinación del peso y la talla se realizó mediante una balanza con tallímetro, disponible en el consultorio, técnicamente apta dada su comprobada calibración por el personal calificado. (9) La edad según aparece en el carné de identidad.
Para estimar el índice de masa corporal se utilizó la fórmula: peso en Kg/talla en metros al cuadrado. (9)
Para determinar la circunferencia de la cintura se tomó la intercepción de la línea axilar media y el borde superior de la cresta iliaca, con la cinta perpendicular al eje longitudinal del cuerpo, con la persona de pie. (10)
Para la determinación de la presión arterial y la clasificación de la hipertensión arterial se siguieron las guías cubanas de prevención, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión. (11)
Las muestras de sangre venosa para determinar las variables de laboratorio se tomaron con los pacientes sentados, después de un ayuno nocturno de 12-14 horas y dietas bajas en lípidos durante 3 días antes de la toma de la muestra, las que se procesaron por duplicado, sin que la repetibilidad sobrepasara el 5 % del coeficiente de variación: (12) triglicéridos, mediante reactivo triglitest para la determinación enzimática en suero; glucemia, mediante rapiglucotest; HDL-colesterol por método homogéneo de C-HDL Inmuno FS; colesterol total por reactivo colestest; proteína C reactiva por método cualitativo CRP Látex [la aglutinación indica una concentración igual o superior a 6 mg/L (positivo) y la ausencia de aglutinación indica una concentración por debajo de 6 mg/L, dentro del rango normal (negativo)] y microalbuminuria por método cualitativo Microalb-Látex, si < 0,02 g/L es negativa y si > 0,02 g/L es positiva.
Para determinar la bondad del ajuste a la curva normal se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Se aplicó el análisis de varianza (ANOVA) para comparar las medias de las variables cuantitativas. La asociación entre las variables cualitativas se realizó mediante el estadístico exacto de Fisher. Los datos se procesaron en el paquete SPSS para Windows, versión 15.0, con un nivel de significación del 5%.
Se tuvieron en cuenta los principios éticos para la investigación médica con seres humanos de la World Medical Association Declaration of Helsinki y la Guía de OMS para los Comité de Ética de las Investigaciones, establecida por el Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) en el 2002. Todos los pacientes dieron su consentimiento informado.
Los resultados se presentan en tablas con números absolutos y porcentaje.
RESULTADOS
Se comprobó una elevada frecuencia del SM en la muestra estudiada, pues se presentó 103 sujetos, para el 63,97 %.
El peso, la talla, la circunferencia abdominal, el índice de masa corporal (IMC), la presión arterial sistólica y los niveles circulantes de colesterol, LDL, triglicéridos y glucemia fueron más altos en el grupo con SM, por el contrario, los niveles de HDL fueron más bajos. (Tabla 1).
No se encontró una asociación significativa entre el SM y el sexo. (Tabla 2).
La mayoría de los pacientes con proteína C reactiva positiva presentaban el SM (estadístico exacto de Fisher = 22,626, p = 0,000), lo que demuestra una asociación significativa entre el SM y la proteína C reactiva. (Tabla 3).
La mayor parte de los casos positivos de microalbuminuria se presentaron en los pacientes con SM, lo contrario ocurrió con los pacientes sin SM (estadístico exacto de Fisher = 25,883, p = 0,000).(Tabla 4).
La mayoría de los pacientes con alteraciones de la glucemia presentaban el SM (estadístico exacto de Fisher = 23,209, p = 0,000). (Tabla 5).
El mayor por ciento de pacientes hipertensos se encontraba en el grupo con SM. (Tabla 6).
DISCUSIÓN
El incremento del peso corporal, la obesidad abdominal, el IMC, la presión arterial, la glucemia y un perfil lipídico aterógeno son frecuentes en pacientes con SM. La circunferencia abdominal es un indicador del grado de obesidad visceral de los pacientes con el síndrome. Este tejido adiposo es más resistente a la insulina que el subcutáneo, por lo que presenta una elevada degradación de los triglicéridos o lipólisis. (13) El incremento de la llegada de ácidos grasos por vía portal al hígado, favorece la lipogénesis en el órgano, que provoca un aumento hepático de la concentración de grasa y la aparición de esteatosis y, por otro lado, provoca el aumento de la síntesis de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), que al pasar a la sangre en grandes cantidades, eleva los niveles de triglicéridos. (14)
Otro factor que provoca hipertrigliceridemia en estos pacientes es que la lipasa de lipoproteína, una enzima dependiente de la insulina que depura los quilomicrones y las VLDL, presenta una baja actividad en la RI, lo que ocasiona que se incrementen los niveles en sangre de estas lipoproteínas.
El incremento de las VLDL favorece su degradación intravascular hasta las LDL, lo que explica, al menos en parte, el aumento de estas últimas en sangre y la hipercolesterolemia de los pacientes con SM. Un rasgo característico de las LDL del síndrome es que son pequeñas y densas y por tanto más aterógenas, un patrón no determinado en esta investigación por cuestiones logísticas. (5)
La proteína de transferencia de ésteres de colesterol (CETP) facilita la remoción del colesterol esterificado desde las HDL y, por tanto, reduce los niveles de HDL. (15) Esto contribuye al transporte de lípidos a sus lugares de destino cuando el metabolismo lipídico es normal. Cuando hay un retraso del aclaramiento de las VLDL, la permanencia prolongada de estas partículas en el plasma favorece el intercambio, lo cual tiene varias consecuencias adversas: las LDL se enriquecen en triglicéridos, lo que las convierte en un buen sustrato para la lipasa hepática, que los hidroliza y forma LDL densas y pequeñas; estas LDL penetran fácilmente en la pared arterial y son más susceptibles a la oxidación; las HDL pierden colesterol y adquieren triglicéridos, que son hidrolizados por la lipasa hepática, y las VLDL enriquecidas en colesterol por este intercambio lipídico también son aterogénicas, ya que no se captan por los receptores hepáticos y sí por los macrófagos de la pared arterial. (15) Otro efecto de la hipertrigliceridemia es que las VLDL son más ricas en ésteres de colesterol, lo que incide en los niveles de colesterol circulante. (16)
Un rasgo clave del SM es la RI. (17) La RI es un estado en que cantidades normales de insulina producen una respuesta biológica insuficiente para incrementar la entrada y utilización de la glucosa por los tejidos periféricos, especialmente hígado, músculo esquelético y tejido adiposo. (18) Al principio, la deficiente acción de la insulina se compensa con elevadas cantidades de la hormona liberadas a la sangre por las células ß del páncreas, lo que provoca una hiperinsulinemia que mantiene los niveles de glucosa en sangre dentro de límites normales. Este fenómeno se puede mantener durante años hasta que se origina una disfunción de las células ß. Cuando el páncreas es incapaz de mantener las grandes demandas de insulina necesarias en la RI, se altera el control de la glucosa. Por tanto, la hiperglucemia aparece relativamente tarde, con frecuencia años después que aparecen los otros factores proateroscleróticos. La hiperglucemia en ayunas es un estado más avanzado en la afectación de la homeostasis de la glucosa. (18) Esto explica los niveles más elevados de glucosa en plasma y la asociación significativa del síndrome con las alteraciones de la glucemia que se han evidenciado en esta investigación.
La proteína C reactiva y la microalbuminuria son dos marcadores de inflamación de bajo grado, que se elevan notablemente en el SM como se demostró en este estudio y en otros realizados. (19,20) El tejido adiposo no sólo almacena el exceso de calorías, sino que secreta activamente diferentes sustancias. (13,17) El tejido adiposo central en estos pacientes incrementa la síntesis de adipoquinas proinflamatorias como la IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), que además influyen en la sensibilidad a la insulina. (21) El TNF-α se sobreexpresa en el tejido adiposo de animales y humanos obesos. La activación de las vías proinflamatorias después de la exposición a esta citoquina induce un estado de RI que trastorna la señalización de la insulina a nivel de las proteínas sustratos del receptor de insulina. La obesidad se considera un estado de inflamación crónica de baja intensidad que se asocia con un incremento de la infiltración del tejido adiposo por los macrófagos, lo que contribuye al proceso inflamatorio a través de la secreción adicional de citoquinas. (21,22)
La relación del SM con la hipertensión arterial implica varios mecanismos no bien esclarecidos, entre los que se destacan la hiperuricemia, la activación del sistema nervioso simpático y del eje renina angiotensina aldosterona. (23) Aunque la elevación del ácido úrico se considera secundaria a la obesidad y el estrés, algunos estudios sugieren que el urato tiene un papel causal en la elevación de la presión arterial. (24) Un mecanismo que desarrolla hipertensión en ratas hiperuricémicas es la estimulación del sistema renina angiotensina aldosterona y la disminución de la síntesis endotelial del óxido nítrico. Además de su potente acción vasoconstrictora la angiotensina II incrementa la resistencia vascular sistémica a través de la estimulación del sistema nervioso simpático y aumenta el volumen de sangre por retención de sal y agua secundaria a la producción de aldosterona y de la estimulación de la hormona antidiurética. La aldosterona incrementa la presión arterial al actuar sobre los receptores de mineralocorticoides. (24)
Los resultados de esta investigación coinciden con la mayoría de los estudios llevados a cabo en nuestro país y en el extranjero. Miguel Soca y colaboradores encontraron resultados similares en Holguín. (12) Un estudio en Ciudad de La Habana encontró valores superiores de la presión arterial, circunferencia abdominal y triglicéridos y menores de las HDL; la glucemia no presentó diferencias significativas. (22) En trabajadores cienfuegueros Benet Rodríguez y colaboradores observaron que el 26,5 % de la población tenía triglicéridos elevados, el 38,8 % valores bajos de HDL-colesterol y cerca del 60 % era obesa, con un 18,4 % de los pacientes con SM. (26)
Un estudio en España encontró valores superiores de la proteína C reactiva en pacientes con SM. (27) Un estudio transversal en una muestra de personas adultas con factores de riesgo encontró valores significativamente superiores de peso, IMC y perímetro de cintura, en los pacientes con RI, aunque la microalbuminuria no mostró diferencias significativas. (28) En otro estudio español la proteína C reactiva ultrasensible se asoció con el SM tanto en pacientes diabéticos como no diabéticos. (29) Un estudio caribeño encontró una prevalencia de SM del 20,5 %. (30) Una investigación en pacientes hipertensos arrojó una prevalencia de SM del 54 %. (31) Hoebel, et al. encontraron positivas asociaciones entre la presión arterial diastólica, los triglicéridos, la circunferencia abdominal y el desarrollo de microalbuminuria en hombres. (32)
Entre las limitaciones de esta investigación, la mayoría de carácter logístico, están que no se determinaron los pliegues cutáneos y no se tuvieron en cuenta los alimentos consumidos por los pacientes y el grado de actividad física que desarrollaban, factores relacionados con estilos de vida, importantes en la aparición del síndrome, además de la determinación de los marcadores de inflamación por técnicas cualitativas. No obstante, esta investigación permitió realizar una caracterización clínica y de laboratorio de pacientes con SM, de fácil aplicación en la atención primaria de salud con la utilización de determinaciones asequibles al médico de familia. Otra de sus ventajas radica en el muestreo de pacientes con alto riesgo de SM, lo que reduce los costos y el tiempo. En el futuro se aplicará un programa de ejercicios físicos y recomendaciones nutricionales a estos pacientes con el objetivo de modificar estilos y hábitos de vida dañinos para la salud, programa que resultó satisfactorio en un grupo de mujeres obesas del municipio Holguín. (3)
