INTRODUCCIÓN
Las enfermedades periodontales inflamatorias crónicas (EPIC) son un conjunto de entidades de etiología multifactorial que comienzan y se desarrollan por la presencia de bacterias y que están significativamente moduladas por la respuesta del huésped a la agresión microbiana. Representan la ruptura del equilibrio entre los factores de virulencia de los microorganismos y la capacidad de respuesta del huésped, la presencia de múltiples afecciones generales y factores medios ambientales de acción local y sistémica considerados como factores de riesgo que pueden comprometerla. (1,2)
La placa dentobacteriana y la microbiota del surco gingival constituyen el factor de riesgo más fuertemente asociado con el origen y evolución ulterior de la EPIC, que se perpetúa en la medida en que se mantenga el contacto de la encía con los acúmulos de la placa y a su vez, esta condición es el resultado de un hábito incorrecto de higiene bucal. (3-9)
Entre las afecciones con mayor repercusión sobre el periodonto en su interactuar con los microorganismos se encuentra la diabetes mellitus. (10, 11)
Seiffert refirió desde 1862 que existe una relación entre esta enfermedad y las alteraciones patológicas de la cavidad bucal, por lo que es la enfermedad periodontal, el trastorno más frecuente y constante y se encuentra en un 10 - 15 % en los adolescentes con diabetes mellitus tipo 1. (12, 13)
Los mecanismos potenciales por los que se presenta le enfermedad son: la resistencia disminuida a la infección, flora bacteriana bucal alterada, cambios vasculares y metabolismo anormal del colágeno. (14,15)
La gravedad y extensión de la periodontitis en el paciente diabético parece estar relacionada con el control de la diabetes. En el diabético bien controlado se da una respuesta tisular normal y una defensa normal contra las infecciones. La asociación entre el nivel de glucosa en sangre y el estado bucal está en concordancia con la asociación entre la hemoglobina glicosilada y el nivel de enfermedad oral encontrada en pacientes diabéticos. Actualmente la hemoglobina glicosilada (HbA1) se usa como estimación retrospectiva de la concentración media de la glucosa en sangre en un periodo de 8 a 10 semanas y es la variable más importante para definir un buen control metabólico de la diabetes y establecer un pronóstico. Una HbA1 dentro de los límites normales significa una óptima compensación de la diabetes. El descontrol metabólico, tiempo de duración de la enfermedad e incremento de la edad aumentan las periodontopatías. (16-18)
La prevalencia de diabetes mellitus tipo 1 es menor que la de diabetes tipo 2, pero como se presenta habitualmente a una edad temprana, la probabilidad de desarrollar EPIC severas en forma precoz es mayor. Al no ser diagnosticadas y tratadas en forma oportuna, pueden llevar a la desdentación total o parcial en individuos jóvenes, con el consiguiente compromiso estético y funcional. La edad de comienzo de este padecimiento constituye un factor de riesgo importante para la futura destrucción del periodonto. Las primeras manifestaciones de la enfermedad periodontal aparecen desde edades tempranas, por lo que se alcanza la gingivitis, proceso inmunoinflamatorio reversible de los tejidos periodontales de protección y de una alta prevalencia. La periodontitis parece comenzar en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 luego de los 12 años, se conocen valores de 9,8 % en sujetos diabéticos entre 13 y 18 años con ascenso a 39 % en los 19 años. Los niños diabéticos son más proclives a presentar lesiones alrededor de los primeros molares superiores e incisivos, que en otro sitio, pero esta destrucción se generaliza en edades más adultas. (18)
Se dispone de un conjunto de pruebas sustanciales a favor de la relación bidireccional entre la diabetes mellitus y la enfermedad periodontal (EP) y no se cuenta en la provincia Cienfuegos con datos acerca de la prevalencia de EP en diabéticos tipo 1, por lo que el objetivo de esta investigación es: caracterizar el comportamiento de la enfermedad periodontal en niños y adolescentes diabéticos de la provincia Cienfuegos.
MÉTODO
Se realizó un estudio epidemiológico, descriptivo y transversal en niños y adolescentes diabéticos, menores de 19 años de edad que asistieron a la consulta de endocrinología del Hospital Pediátrico Universitario ¨Paquito González Cueto” de la provincia de Cienfuegos, en el período de enero a noviembre del 2008. Se tomó como límite máximo de edad: 18 años con 11 meses y 29 días, según lo establecido en el Programa de Atención Infantil de Cuba. El examen bucal fue realizado y para ello se utilizó: espejo bucal plano, explorador bucal número 5, sonda periodontal, con auxilió de la luz natural.
Se incluyeron en el estudio a los pacientes portadores de diabetes mellitus tipo I y que sus padres dieron el consentimiento de participación. Se excluyeron del estudio a aquellos pacientes portadores de diabetes mellitus tipo I que sus padres no dieron el consentimiento de participación, pacientes portadores de otra enfermedad sistémica cuyo tratamiento conllevaba al agrandamiento gingival. Por lo que fueron encuestados 53 pacientes: 19 del sexo masculino y 34 del femenino
Se confeccionó un formulario para la recolección de datos, mediante el cual se obtuvo el sexo y la edad de estos pacientes. Se consideraron tres grupos de edades según el periodo de dentición:
- 1-5 años de edad. Período de dentición temporal.
- 6-12 años de edad. Período de dentición mixta.
- 13-18 años de edad. Período de dentición permanente.
Se evaluó el control metabólico, a partir de los resultados de la última hemoglobina glicosilada. La hemoglobina glicosilada (HbA1) es un componente de la hemoglobina que se forma por la reacción de la glucosa con la Hb, se produce una glucosilación no enzimática que depende de la concentración en el plasma de la glucosa. El porcentaje de Hb glicosilada formado indica los valores aproximados de glicemia en los 120 días que anteceden a la determinación (corresponde a la vida media del hematíe y reflejan los valores glicémicos de este lapso).
Se interpretó de la siguiente forma:
- Buen control metabólico: HbA1 < 8,5 %
- Mal control metabólico: HbA1 ≥ 8,5 %
El tiempo de evolución de la diabetes mellitus se consideró en dos grupos:
- menos de 5 años.
- 5 años y más posteriores al debut de la enfermedad.
Se obtuvo el peso y la talla de cada paciente. Para obtener el peso, se utilizó una pesa existente en la consulta. La talla se tomó con los pacientes en bipedestación en un tallímetro de la consulta.
La evaluación nutricional se obtuvo al tener en cuenta las tablas cubanas que se emplean para ello. Se interpretó de la siguiente forma:
3er percentil: desnutrido
3 - 10 percentil: delgado
10 - 90 percentil: eutrófico
90 - 97 percentil: sobrepeso
97 percentil: obeso
La higiene bucal, fue determinada según los criterios del Índice de Higiene Bucal Simplificado (IHB-S) y para la prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal, se siguieron los procedimientos y criterios establecidos por Russell en el Índice Periodontal de Russell. Forma OMS Revisado. (IPr).
Para el procesamiento de la información se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 15, 0 se aplicaron pruebas estadísticas de Chi Cuadrado.
RESULTADOS
El grupo con mayor número de pacientes fue el de 13-18 años, seguido del de 6-12 años. Solo 13 pacientes 24,5 % presentaban encía sana, sin evidencia de alteración se encontró en el código 0 del IP-R. La gingivitis leve (código 1) estuvo mayormente representado por los grupos de 6 a 12 y 13 a 18 años. La gingivitis severa (código 2) afectó al 45,3 % de los encuestados y se presentó en todos los grupos de edades. Se encontró gingivitis con bolsa, en 2 pacientes del grupo de 13 a 18 años, que representó el código 6 la mayor gravedad de la enfermedad periodontal para este estudio ya que la destrucción avanzada (código 8) no fue detectada en los pacientes examinados. (Tabla 1).
Se mostró el comportamiento de la higiene bucal con respecto al estado periodontal. El total de pacientes que presentaban salud periodontal (código 0 del IP-R) a su vez mantenían una buena higiene bucal. Sin embargo, se hallaron pacientes con afección gingival (códigos 1 y 2) en este mismo grado clínico de higiene bucal. Todos los pacientes con higiene bucal regular y mala tenían en correspondencia con ella, enfermedad periodontal. Se evidenció una asociación estadísticamente significativa entre la higiene bucal y la prevalencia y severidad de la enfermedad periodontal (p=0.00 < 0.05). (Gráfico 1).
Se observó una dependencia altamente significativa (p < 0.05), del estado periodontal con respecto al control metabólico de los niños y adolescentes diabéticos. Los pacientes con mal control metabólico presentaron mayores porcentajes en los diferentes grados de afección gingival. (Tabla 2).
Al relacionar el estado periodontal con el tiempo de evolución de la diabetes mellitus se observó que en el grupo pacientes con más de 5 años de evolución se encontraron los casos de gingivitis con bolsa (código 6) los cuales representaron la mayor gravedad de la enfermedad periodontal. (Gráfico 2).
DISCUSIÓN
De forma similar a este estudio, el realizado en Santiago de Chile el año 2002, mostró, elevada prevalencia de EP en diabéticos tipo 1, en el que se alcanzó un 63 %. (14)
En un estudio de casos y controles realizado en el 2006, en School of Dental and Oral Surgery, Columbia University Medical Center, New York, en niños y adolescentes diabéticos y no diabéticos observaron correlación estadísticamente significativa entre la diabetes y la periodontitis. Además mostraron mediante análisis de regresión que esta relación es más pronunciada después de los 12 años de edad. (15)
La enfermedad periodontal se correlacionó con la higiene bucal en el grupo estudiado.
En un estudio comparativo realizado en la academia de odontología del Instituto de Ciencias de la Salud de la Universidad Autónoma de San Luís Potosí, México, en el año 2008, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a presencia de placa dentobacteriana e índice de cálculo al comparar los grupos de los pacientes diabéticos tipo 1 y el control. (16)
Se comprobó una fuerte asociación entre el mal control metabólico y la presencia de enfermedad periodontal.
Con respecto a la duración y grado de control de la enfermedad, algunos autores han reportado que los pacientes con poco control médico y enfermedad de larga data sufren con mayor frecuencia y severidad de complicaciones, y que incluye la enfermedad periodontal, en relación con los pacientes con buen control médico. Referente a este tópico, existe abundante literatura que refiere el efecto del control del paciente diabético, sobre la terapia periodontal, en dependencia de los niveles de glicemia. (17)
Seppala y col., referenciados por Torres López y Díaz Álvarez, realizaron un estudio longitudinal durante dos años, sobre la condición periodontal en pacientes diabéticos insulinodependientes controlados y en mal controlados. Este estudio demostró que con la misma cantidad de placa, la pérdida de inserción y de hueso alveolar es mayor, en insulinodependientes mal controlados que en pacientes diabéticos insulinodependientes bien controlados. (8)
Cerda y col., también referenciados por Torres López y Díaz Álvarez, estudiaron el efecto de la edad y del tiempo transcurrido desde el diagnóstico, en pacientes diabéticos no insulinodependientes con enfermedad periodontal y vieron que el tiempo de evolución de la enfermedad era más importante que la edad, para determinar la severidad de la enfermedad periodontal. (8)
Existe evidencia científica para establecer que la severidad de la periodontitis se incrementa con una mayor duración de la diabetes. La pérdida del soporte se da con más frecuencia y de mayor manera en pacientes en que la diabetes es de larga duración. Esta correlación con la duración de la enfermedad es similar a la que existe con otras complicaciones de a diabetes tales como: neuropatías, nefropatías, retinopatías y alteraciones vasculares. (18)
