INTRODUCCIÓN
El cáncer cervical es esencialmente una enfermedad de transmisión sexual (ETS), en estrecha relación etiológica con la infección por papiloma virus humano (PVH); tiene como principal factor promotor las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC). Este fenómeno ha aumentado globalmente, especialmente en mujeres cada vez más jóvenes. (1)
Hace 50 años, el cáncer invasor de cuello uterino era la primera causa de muerte en las mujeres en los países en vías de desarrollo, pero esta tasa ha disminuido considerablemente, hasta figurar ahora en la octava causa de muerte por cáncer. En Cuba el cáncer de cérvix (CC) ocupa el segundo lugar en incidencia entre las enfermedades malignas que afectan a las mujeres. (2) Gran parte de estos logros, dependen de la eficacia del estudio citológico con método de Papanicolaou, que permite orientar el diagnóstico de las lesiones cervicales precancerosas, apoyado por la facilidad de acceso al cuello uterino a través de la colposcopia y la biopsia dirigida. (3)
El cáncer cérvico uterino es un problema de salud en países subdesarrollados, en estudios realizados en la mayoría de ellos está fuertemente asociado al comienzo en edad temprana de las relaciones sexuales, al cambio frecuente de los compañeros sexuales y la infección del cérvix por algunos tipos del virus del papiloma humano entre otras causas. (4-10)
Desde 1968 el Ministerio de Salud Pública en Cuba, con la colaboración de las organizaciones de masas, desarrolla un programa para el diagnóstico precoz del cáncer del cuello uterino. Durante los años transcurridos, millones de mujeres han sido sometidas al estudio de citología cérvico-vaginal y miles han sido beneficiadas con el diagnóstico temprano de la enfermedad. Este programa tiene como propósito el de contribuir a elevar el nivel de salud de la población mediante acciones de prevención, promoción y protección. En el año 1998 la tasa de cáncer de cuello uterino en Cuba fue de 6,6 x 100 000 mujeres. (8)Actualmente cada año se diagnostican de 20 000 a 25 000 nuevos casos de cáncer y se estima que en el 2010 serán diagnosticados 30 000. (2) En Cuba, la mortalidad por cáncer cérvico uterino se ha comportado en forma decreciente; gracias al desempeño sostenido.
Clasificación de Richard desde los años 60:
- NIC I: Displasia ligera (células superficiales discarióticas).
- NIC II: Displasia moderada (células intermedias discarióticas)
- NIC III: Displasia severa y carcinoma in situ (células profundas discarióticas). (11)
En 1988 surge la formulación de trabajo de Bethesda que fue modificada posteriormente en 1991 y agrupa estas lesiones en dos grandes grupos:
- Lesión intraepitelial de bajo grado que incluye al papiloma virus humano (H PV) y a la displasia ligera (NIC I).
- Lesión intraepitelial de alto grado que incluye a la displasia moderada (NIC II), a la displasia severa (NIC III) y carcinoma in situ (CIS) (11-13) del Programa Nacional de detección precoz del cáncer cérvico-uterino. (14)
Por todo lo anteriormente señalado se realizó esta investigación con el objetivo de determinar las lesiones de cuello uterino en mujeres menores de 25 años.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y correlacional en el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguia Lima, de la provincia de Cienfuegos, en el periodo de enero a diciembre 2007 y primer trimestre del 2008 que incluyó a pacientes menores de 25 años con lesiones registradas en dicho servicio, con el diagnóstico de lesión premaligna o maligna de cuello uterino.
De un total de 257 mujeres registradas, se excluyeron 9 pacientes porque su hoja de biopsia no tenía todos los datos útiles necesarios, por lo que se incluyeron en el estudio 248 pacientes.
Se analizaron las siguientes variables: edad, edad de la primera relación sexual, número de parejas sexuales, área de salud, grado de la lesión (NIC I, II y III), tipo de lesión (maligna o benigna) y motivo de consulta.
Los datos de las hojas de biopsia se vaciaron a un formulario de datos elaborado expresamente para este trabajo.
Los resultados se presentan en tablas con números absolutos y porcentaje.
RESULTADOS
Los motivos de consulta son similares para ambos grupos de edad analizados, sin diferencias clínicamente importantes ni significativas desde el punto de vista estadístico (p= 0,68). La cervicitis fue la causa más frecuente de consulta para el 84,7 %; la leucorrea llegó casi el 10,0 %, la otra causa fue la metrorragia. (Tabla 1).
Para el total de las mujeres estudiadas fue evidente el predominio de 2 y 3 parejas sexuales, mucho más en las mayores de 20 años con 78,5 % contra el 58,4 % en las adolescentes hasta 20 años, esta diferencia fue altamente significativa desde el punto de vista estadístico y el tener ese número de parejas fue casi 3 veces más probable en esta edad. (Tabla 2).
La relación entre la procedencia de las mujeres por municipio y los grupos de edad demuestran una elevada prevalencia de lesiones malignas o premalignas de cuello uterino en el municipio de Cienfuegos (88,3 %) en relación a los otros municipios de la provincia con solo el 11,7 %. (Tabla 3).
Se comprobó que, de la totalidad de féminas, el 22,6 % (casi 1 de cada 4) era positiva a un NIC I; un 28,9 % de 21 y más años contra solo el 15,0 % en las mujeres hasta 20 años. El riesgo de presentar el NIC I positivo fue más de 2 veces superior en la mujeres de 21 años y más (OR= 2,3). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (p= 0,009). (Tabla 4).
Las mujeres menores de 20 años presentaron más lesiones cervicales NIC II para un 48,7 % y las mujeres de 21 años y más en un 36,3 % estuvieron afectadas con esta lesión, teniendo significación estadística esta diferencia. La edad de 21 años y más actúa como factor protector (OR= 0,6). (Tabla 5).
El 35, 6 % de las mujeres de 21 años y más presentaron un NIC III; mientras las mujeres hasta 20 años estuvieron afectadas en un 30,1 %, diferencia no significativa. (Tabla 6).
De un total de 222 mujeres con lesiones malignas 123, o esa el 91,1 % se encontraban reflejadas en las de 21 años y más, mientras que 99 de ellas, el 87,6 %, presentaban hasta 20 años. Estos resultados no son estadísticamente significativos (p= 0,37). De 248 mujeres fuera de programa, presentó lesión maligna el 89,5 %. (Tabla 7).
En el 77 % de las mujeres que tuvieron más de una pareja sexual se observó una lesión maligna y solo un 57,7 % de lesiones benignas; las que tuvieron solo una pareja presentaron menos riesgo de lesiones malignas con un 23 % y de lesiones benignas un 42,3 %. Estas diferencias son de importancia clínica y con dos veces más riesgo al tener más de una pareja sexual (OR=2.0); aunque no fueron estadísticamente significativas. (Tabla 8).
DISCUSIÓN
Es importante destacar que estas pacientes no están incluidas en el Programa Nacional de diagnóstico precoz del cáncer cérvico uterino, sino que se trata de un grupo de adolescentes con riesgo de desencadenar una patología de cuello.
Sus motivos de consulta son diversos, la causa más frecuente fue la presencia de cervicitis y en segundo lugar la leucorrea; de manera contradictoria estudios realizados y referidos en la bibliografía (8) plantean que la causa más frecuente de consulta fue la presencia de condilomas. Otra causa por las que acuden a la consulta es la metrorragia.
Estos resultados no coinciden con los encontrados por otros autores cubanos que han referido que las mujeres de edad comprendida entre 17 y 18 años son las que tienen entre 2 y 3 parejas sexuales. (8)
El número de cónyuges, el número de parejas sexuales, los desgarros provocados por el parto, las relaciones sexuales precoces, el primer parto antes de los 20 años, entre otras causas pueden ser precursoras de las lesiones de displasias epiteliales cervicales. (9)
En relación con el número de parejas sexuales, Flores Acosta refiere que tener varias parejas constituye uno de los principales factores de riesgo para la infección por VPH. (15)
Así mismo en la bibliografía se reporta que aquellas mujeres con un solo compañero tienen menos riesgo de infección por VPH, mientras que las mujeres con más de un compañero sexual presentan mayor riesgo para padecer esta enfermedad. (6,16) Por su parte García y colaboradores, así como otros autores, encontraron la presencia de VPH, cervical o vulvar entre 17 a 21 % de las mujeres con una pareja sexual y entre 69 a 83 % en aquellas con 5 o más parejas. (17,18)
Según el área de procedencia los datos encontrados en nuestro estudio se contraponen a la bibliografía consultada donde el mayor número de lesiones predominó en el área rural. (3)
Al igual que otros autores cubanos, que han estudiado estas lesiones, las mujeres menores de 20 años son las que menos NIC I presentan (19) pero es necesario comentar que la actual epidemia de infecciones de transmisión sexual (ITS) es la mayor amenaza para la salud de los adolescentes; esto incluye el riesgo de infertilidad, cáncer y muerte. Este grupo de población tiene un mayor riesgo de contraer una ITS, dado fundamentalmente por sus conductas sexuales, aunque algunos de estos factores son atribuibles a sus características biológicas.
Se conoce que las células de la vagina y el cérvix son más susceptibles a la infección en la niña y la joven. Estas células y el medio vaginal sufren cambios durante la adolescencia, causados por influencias hormonales los cuales provocan que al final de ese período exista una mayor resistencia a las infecciones. Esto hace que las adolescentes, sobre todo en los estadios más precoces, tengan mayor riesgo de contraer una ITS que una mujer adulta cuando tiene relaciones sexuales con un hombre infectado. (8)
El NIC II se caracteriza por cambios celulares displásicos restringidos sobre todo a la mitad o los dos tercios inferiores del epitelio, con anomalías nucleares más marcadas que en la NIC I. Pueden verse mitosis en toda la mitad inferior del epitelio. (20) En el NIC III (displasia severa o carcinoma in situ) llamadas también lesiones de alto grado, las imágenes colposcópicas que se observan son: leucoplasia simple, punteado de base, mosaico simple o plano y vasos atípicos tipo IV y se caracteriza porque la diferenciación y la estratificación pueden faltar por completo o existir solo en el cuarto superficial del epitelio, con abundantes mitosis. Las anomalías nucleares aparecen en todo el espesor del epitelio. Muchas figuras mitóticas tienen formas anormales. (21, 22) Eso coincide con estudios de otros autores cubanos.
Existe una relación directamente proporcional entre el riesgo de lesión intraepitelial y el número de parejas sexuales. Esto se ha relacionado básicamente con la probabilidad de exposición al VPH. Por ejemplo, las mujeres solteras, viudas o separadas tienen más riesgo de infectarse por VPH dado que tienen más compañeros sexuales, permanentes u ocasionales. (5) Se confirma lo planteado en las bibliografías de que la promiscuidad es un factor importante en la aparición de estos tipos de lesiones. (23,24)
