INTRODUCCIÓN
El diafragma constituye el piso de la cavidad torácica y el techo de la abdominal; desde el punto de vista funcional es el segundo músculo estriado más activo del organismo, superado solamente por la actividad constante del corazón. Considerado como el "caballo olvidado de batalla" (1) del cuerpo humano es, conjuntamente con el corazón, el "primer órgano en vivir y el último en morir". El espectro de afecciones diafragmáticas es reducido y relativamente infrecuente, y queda limitado fundamentalmente a las hernias y eventraciones diafragmáticas, traumáticas o no, unilaterales o bilaterales, además de aplasias o hipoplasias y agenesias diafragmáticas. (2)
La hernia diafragmática traumática (HDT) constituye una forma infrecuente de afección diafragmática en la actualidad. Se calcula que su incidencia varía de 0,8 a 5,8 %, con un promedio del 3 % en todas las lesiones traumáticas abdominales torácicas. La mortalidad general es del 13,7 % en la mayoría de la series. (1)
Por ser un caso poco común se decidió la presentación de este. Se realiza además una revisión de la literatura relacionada con los traumatismos toraco-abdominales.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 43 años de edad, procedencia urbana, con antecedentes de un accidente del tránsito hacía más o menos 15 años, producto del cual sufrió un hemotórax derecho que fue tratado con una pleurotomía mínima baja, de la que se recuperó satisfactoriamente.
Además de un ingreso hacía 4 años con el diagnóstico de neumonía de base derecha y anemia por déficit de hierro. Acudió a cuerpo de guardia de medicina interna por decaimiento y disnea al realizar grandes esfuerzos.
Durante el examen físico se comprobó:
Piel y mucosas: hipo coloreadas.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular abolido en la base pulmonar derecha, matidez en base derecha, vibraciones vocales abolidas en esta base. (Llamó la atención el que no se observara abombamiento de dicho hemitórax).
Exámenes complementarios:
Hb:6,0 g/L.
Hto: 0,26g/L
Eritro: 6 mm.
Creatinina: 34 mmol/L.
Conteo de reticuloscitos: 16x 10-3
Lámina periférica: hipocromía ligera, normocitosis, leucocitos cercanos al límite inferior, plaquetas adecuadas en número, disgregadas.
Medulograma: médula reactiva. Anemia ferropénica.
Radiografía de tórax en región anteroposterior: opacidad no homogénea en la mitad inferior del hemitórax derecho, que podía estar relacionada con derrame pleural de mediana cuantía. (Figura 1).
Ultrasonografía de la frontera toracoabdominal: ausencia de derrame en la base pulmonar derecha, presencia de parénquima hepático hasta el tercio medio del hemitórax derecho.
Tomografía axial computarizada: en cortes axiales se observa el hemitórax derecho ocupado por asas intestinales, hígado y vesícula, lo cual produce compresión y desplazamiento del pulmón hacia arriba y medialmente.
Colon por enema: colon que se opacificó en toda su extensión, colon derecho y parte del transverso ascendido a cavidad torácica, gran parte del estómago en cavidad torácica. (Figura 2).
Se intervino quirúrgicamente y se comprobó la ausencia total del hemidiafragma derecho, con las vísceras intraabdominales en la cavidad torácica (colon trasverso y derecho, epiplón mayor y antro gástrico así como parte del hígado), se liberó el pulmón que estaba adherido firmemente al hígado. Se reconstruyó el hemidiafragma derecho con prótesis de polipropileno unida a la pared torácica y al borde del hemidiafragma izquierdo.
Se concluyó el diagnóstico como hernia diafragmática derecha traumática reparada.
El paciente tuvo una evolución posoperatoria favorable, le fue retirada la sonda pleural a las 72 horas y estuvo de alta médica a los 9 días.
DISCUSIÓN Y REVISIÓN DE LA LITERATURA
El diafragma es un músculo delgado y débil, su tendón central es rígido y tiene poca distensibilidad; estas características favorecerían su rotura en un traumatismo torácico y/o abdominal cerrado. (4-6)
Varias razones se señalan para explicar el predominio en el lado izquierdo: el papel protector del hígado sobre el diafragma derecho, la existencia de puntos débiles en el diafragma izquierdo correspondientes a los sitios de unión de los esbozos embriológicos y una mayor resistencia a la tensión del diafragma derecho. (4, 6-8) Sin embargo en el caso presentado, la rotura ocurrió en el lado derecho.
Las lesiones traumáticas del diafragma usualmente son consecuencia de un trauma grave. Se mencionan por primera vez en el año 1541 cuando Sennertus describió en una autopsia la herniación del estómago a través de una lesión ocurrida siete meses antes por una herida penetrante toracoabdominal. El diagnóstico precoz constituye un desafío.
Debe existir siempre un alto grado de sospecha al enfrentarse a un paciente traumatizado, previo conocimiento de las técnicas y signos radiológicos que orienten a éste.(9, 10)
Las vísceras que más frecuentemente se hernian son: estómago, epiplón, intestino delgado, colon y bazo.(4, 5, 8, 11) En el caso presentado el paciente tenía herniados el colon trasverso y derecho, epiplón mayor y antro gástrico así como parte del hígado, el cual se había adherido fuertemente al pulmón.
Los pacientes que presentan una hernia diafragmática secundaria a un traumatismo cerrado son politraumatizados graves. Por esta razón, la hernia diafragmática debe ser considerada un indicador de gravedad del trauma. (12, 13)
El diagnóstico inicial de una lesión diafragmática es difícil, sea el trauma contuso o penetrante, se reportan diagnósticos tardíos entre el 10 y el 61 % de los casos tratados médicamente, pudiendo haber diagnósticos hasta 50 años después de ocurrido el trauma. (14,15) En este caso el diagnóstico se produjo 15 años después de ocurrido el trauma que lo provocó.
Su diagnóstico raramente es evidente y requiere de un alto índice de sospecha.(4, 7, 11, 12) El diagnóstico radiológico de una hernia diafragmática traumática no es fácil y sólo se realiza en el 50 % de los casos. Los hallazgos radiológicos varían desde estudios normales hasta otros francamente patológicos. Son signos sugerentes de una lesión diafragmática en la radiografía de tórax: la presencia de imágenes intestinales en el tórax, que se borre o exista irregularidad del contorno diafragmático, elevación del diafragma y desplazamiento del mediastino. La visualización de la sonda nasogástrica en el hemitórax izquierdo es un signo patognomónico de hernia diafragmática. La tomografía computarizada, si bien es el examen de elección para el diagnóstico de lesiones asociadas, tiene una muy baja sensibilidad en la pesquisa de lesiones del diafragma. (4-7,16) En nuestro medio se prefieren los estudios contrastados del tubo digestivo, aunque otros métodos son igualmente útiles.
La severidad de los daños torácicos y abdominales hacen que gran parte de estos pacientes requieran cirugía de urgencia y el diagnóstico de hernia diafragmática es un hallazgo intraoperatorio en el 45-50 % de los casos. (7)
El tratamiento quirúrgico es obligatorio, si bien en la fase crónica se prefiere una toracotomía, mientras que en la aguda es de preferencia la vía transabdominal, excepcionalmente será necesaria una incisión toracoabdominal. (17)
La tasa de morbilidad es de un 50-100 % y está relacionada con el tipo de lesión diafragmática, su reparación y las lesiones asociadas. La mortalidad oscila entre un 22-41 % en las distintas series. (11-14)
