INTRODUCCIÓN
En el aparato digestivo, el término pólipo se aplica a cualquier nódulo o masa que se proyecte por encima del nivel de la mucosa adyacente. En general, el uso de este término se limita a las lesiones que nacen de la mucosa, aunque, en ocasiones, los leiomiomas o los lipomas de la submucosa pueden protruir y dar lugar a una lesión polipoide. (1) Los principales tipos de pólipos gástricos son los hiperplásicos, adenomatosos, de glándulas fúndicas e inflamatorios. (2)
Los pólipos gástricos son raros y se encuentran en alrededor del 0,4 % de las necropsias de adultos y en el 3-5 % en los japoneses adultos. (1)
Palacios y cols. (2) reportan una frecuencia de 1,74 % en pacientes a los que se les realizó endoscopia alta por molestias inespecíficas. Espejo y Navarrete (3) estudiaron 2 283 pólipos y reportan una frecuencia mediante exámenes endoscópicos del 3,6 %.
En cuanto a la edad, algunos estudios muestran que los pólipos gástricos son más frecuentes en pacientes mayores de 60 años. (2)
El diagnóstico de los pólipos es generalmente casual, al ser en el mayor número de los casos asintomáticos. (4) El proceso de transformación maligna en los pólipos es pobremente entendido. Di Giulio y col. (5) examinan esta histogénesis.
Morais y col. (6) analizan en un estudio los pólipos gástricos de 153 pacientes en una serie de 26 000 endoscopias consecutivas durante 5 años. Se examinan sus rasgos característicos: su situación, diámetro, alteraciones morfológicas y su clasificación histológica. No se reportan casos con obstrucción a la salida del estómago por esta causa.
Boyd y Goldstein utilizan el término obstrucción pilórica para significar lo que se conoce como síndrome pilórico, ya que manifiestan que la obstrucción es causada por un estrechamiento del sifón gástrico y que el obstáculo puede estar en el antro, en el píloro, en el bulbo duodenal o en el área posbulbar. (7)
Se señala que el pólipo fibroide inflamatorio gástrico o tumor de Vanek en función de su rápido crecimiento puede causar síntomas obstructivos por efecto valvular sobre el píloro. (8)
Aunque entre las causas de obstrucción del vaciamiento gástrico se han descrito los pólipos, no es frecuente observarlos en la práctica diaria por lo que lo se considera este caso de interés médico.
PRESENTACIÓN DEl CASO
Se presenta el caso de una paciente de 27 años de edad, de color de piel blanca, de sexo femenino, de procedencia rural, sin antecedentes familiares de interés y con antecedentes personales de salud.
Esta paciente acudió a consulta refiriendo que desde hacía dos meses presentaba trastornos digestivos dados por vómitos con restos de alimentos en el transcurso de una a tres horas después de la ingestión de las principales comidas del día, otras veces estos vómitos eran más tardíos y acuosos. Inicialmente eran esporádicos pero pasaron a ser casi diarios y se acompañaban de repletes gástrica, regurgitaciones, acidez, molestias dolorosas en el epigastrio y había perdido aproximadamente 7 libras de peso en este periodo.
Se le realiza el ingreso en el Servicio de Cirugía General. En el examen físico de la paciente se observa como datos positivos bazuqueo y dolor a la palpación profunda del epigastrio. El estado general de la paciente se observa estable.
Dentro de las indicaciones médicas estaban: suspender la administración de líquidos y alimentos por vía oral, iniciar hidratación parenteral y se indica lavado gástrico, sonda nasogástrica de Levine conectada a frasco, hoja de balance hidromineral, así como administrar Omeprazol (bbo. 40 mg) 1 bulbo diluido por vía endovenosa/día.
En los estudios realizados en la sala se recogen los siguientes resultados: hemoglobina 127 gramos/litro; leuco 8 300; glicemia 3,8 mmol/L; creatinina 95 mmol/L; ionograma, gasometría y el coagulograma completo dentro de los límites aceptables de la normalidad.
Al día siguiente del ingreso se practicó endoscopia digestiva superior en la que se logró avanzar hasta la segunda porción del duodeno. A nivel del píloro se observó un pólipo con pedículo que ocluía de manera intermitente el píloro y se prolapsaba al bulbo duodenal. Se realizó polipectomía con resultados satisfactorios. (Figura 1).
Se le realiza el egreso a la paciente al día siguiente con tratamiento médico: se le indica Omeprazol en cápsulas de 20 milígramos, dosis de una cápsula cada doce horas durante un mes. Se efectuó endoscopia evolutiva a las seis semanas del alta hospitalaria y se comprobó la cicatrización de la mucosa a nivel del sitio donde se encontraba el pólipo. La evolución ha sido satisfactoria después de seis meses de seguimiento clínico-endoscópico.
DISCUSIÓN
La causa de la suboclusión a la salida del estómago estaba relacionada con la presencia de un pólipo gástrico de localización pilórica y la endoscopia diagnóstica permitió también realizar el tratamiento curativo mediante polipectomía.
La endoscopia digestiva superior proporciona considerables beneficios porque permite confirmar las consecuencias de una obstrucción gástrica distal o duodenal (retención de líquidos en ayunas, dilatación del órgano, hiperperistaltismo o atonía gástrica y permanencia de restos de alimentos), localiza la obstrucción y permite observar los caracteres macroscópicos de esta. (7)
Espejo y Navarrete (9) reportan solamente un caso de obstrucción en un amplio estudio de pólipos epiteliales gástricos, cuando se trató un gran pólipo hiperplástico en región pilórica desplazado hacia el duodeno. Castaño y col. (10) en una serie de 150 pacientes con pólipo gástrico encontraron solo un caso con un pólipo pilórico y obstrucción del tracto de salida, situación que se resolvió con la remoción endoscópica del pólipo, al estar la paciente asintomática tras nueve meses de seguimiento.
En el mayor número de casos los pacientes con obstrucción gástrica por ulcus presentan historia de úlcera péptica de larga evolución y un cuadro de varias semanas de manifestaciones clínicas. Entre los síntomas iniciales están: sensación de plenitud epigástrica postprandial, distensión, náuseas, anorexia, dolor epigástrico y pérdida de peso. En una fase más avanzada aparece el síntoma principal de la obstrucción que es el vómito de retención. La exploración física puede poner de manifiesto la distensión gástrica y la presencia de bazuqueo gástrico. (11)
Los pólipos duodenales suelen ser asintomáticos. Su manifestación más frecuente es la hemorragia. Las lesiones de gran tamaño pueden cursar con un cuadro suboclusivo. (12)
Cuando se trata de un ulcus siempre se debe realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades causantes de obstrucción, como son: el cáncer gástrico o pancreático, pólipos, colecistitis, pancreatitis, enfermedad de Crohn, etc. (11)
En el caso de la poliposis gástrica esporádica el potencial de malignización de los pólipos, la incapacidad de descartar la malignización de alguno de ellos y los buenos resultados de la técnica quirúrgica condicionan la actitud terapéutica. (4)
La paciente se mantiene asintomática. El diagnóstico temprano del paciente con obstrucción parcial o completa del estómago garantiza la toma oportuna de decisiones y su eficaz tratamiento. La polipectomía endoscópica es una alternativa segura para el tratamiento de los pólipos gástricos.
