INTRODUCCIÓN
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es el conjunto de enfermedades que ocurren en las arterias del cerebro, puede ocurrir de dos formas: como infarto cerebral y como hemorragia intracerebral (HIC). El infarto cerebral es el más frecuente, ya que ocurre hasta en el 83 % de las ocasiones. La HIC ocurren en el 17 % de las veces y se le conoce como “derrame cerebral”. Las EVC constituyen la tercera causa de muerte en los países desarrollados, superadas solamente por las enfermedades cardiovasculares y el cáncer. (1)
La incidencia y la mortalidad cruda por HIC ha disminuido durante las últimas cuatro décadas en muchos países desarrollados; esta disminución se debe, en parte, al tratamiento de la hipertensión arterial, a una utilización más racional de los anticoagulantes y, más recientemente, a la atención urgente especializada en las unidades de ictus. En estos dos últimos elementos la contribución de la tomografía computarizada (TC) ha sido decisiva. (1)
La incidencia de la HIC es algo diferente entre países, razas y sexos, en clara relación con la prevalencia de la hipertensión arterial, así es más frecuente en la raza negra y amarilla que en la blanca. La incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres. (1,2)
El diagnóstico de HIC es confirmado en la TC en prácticamente el 100 % de los casos. El gran valor de esta modalidad diagnóstica es la demostración de ciertas características de la HIC que tienen valor pronóstico.
Diferentes estudios internacionales han encontrado que entre los factores demográficos relacionados con la muerte de los pacientes portadores de EVC hemorrágica se encuentran: la edad, sexo, color de la piel y las enfermedades preexistentes; entre los factores tomográficos se hallan: volumen y la localización del hematoma, extensión intraventricular de la hemorragia, desplazamiento de la línea media y presencia de hidrocefalia. (3-5)
Por el difícil manejo, alta mortalidad y grado de discapacidad que provoca esta enfermedad se realizó la presente investigación para establecer el valor pronóstico de un grupo de variables demográficas y tomográficas en pacientes con hemorragias intracerebrales no traumáticas.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos que incluyó a la totalidad de los pacientes portadores de HIC tipo hemorragia intraparenquimatosa (HIP) y hemorragia cerebromeníngea (HCM) que ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Clínicos (UCIC) del Hospital General Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”, de Cienfuegos en el período de tiempo comprendido entre el 1 de mayo del 2006 y el 30 de abril del 2007.
La recolección de los datos se realizó en la totalidad de los casos pues todos reflejan en su historia clínica la comprobación imagenológica por TC, al ingreso. En los pacientes fallecidos, además, se revisó el protocolo de necropsia del Departamento de Anatomía Patológica del hospital.
Técnica utilizada: se realizó estudio simple de cráneo al ingreso, con paciente en decúbito supino, utilizando un slice de 10 mm. de espesor desde la base del cráneo hasta el vertex, en tomógrafo helicoidal SHIMADZU. Todos los estudios fueron informados por radiólogos del Departamento de Imagenología del hospital, entrenados y certificados nacionalmente en TC. Los autores del estudio no participaron en los informes de los casos incluidos en la investigación, para evitar sesgos.
Se revisaron las historias clínicas de la totalidad de los pacientes diagnosticados como HIC tipo HIP y HCM que fueron admitidos en la UCIC. Entre las variables demográficas estudiadas estuvieron: edad, sexo, color de la piel y entre las tomográficas: volumen y localización del hematoma, extensión intraventricular, desplazamiento de la línea media y presencia de hidrocefalia en la TC del ingreso.
Previa recolección de la información, se procedió a caracterizar a los pacientes, según variables demográficas y tomográficas, de HIC clasificadas como HIP y HCM.
Se realizo un análisis de la mortalidad ajustada por categorías de las variables demográficas y tomográficas, por medio del siguiente indicador: (Figura 1)
Por ultimo se determinó la razón de mortalidad seleccionando como referencia aquella categoría dentro de las diferentes variables demográficas y tomográficas que menor mortalidad presentaba, considerando que a medida que los valores se alejen de la unidad, mayor será la magnitud de las diferencias observadas entre las mismas.
Las encuestas fueron procesadas utilizando el sistema Microsoft Excel para su posterior análisis por SPSS, versión 13.0. Los resultados se muestran en tablas y gráficos con números absolutos y porcentajes.
RESULTADOS
En el estudio se incluyeron 135 pacientes, el 76, 3 % presentaba una edad por encima de los 60 años, no se observaron diferencias relativas al sexo y se constató un predominio de los individuos con color de la piel no blanca (65 %).
El mayor porcentaje de los sujetos incluidos en la investigación (68,1 %) presentaron 20 cm3 o menos de volumen en el hematoma; alrededor del 70 % tenían localizada la lesión en las regiones putaminal, frontal y talámica, (32,6 %; 20,7 % y 16,3 %, respectivamente). Aproximadamente al 55 % de los casos se les detectó desplazamiento 5 mm. o menos de la línea media. Además, el 83 % no presentaba hidrocefalia en el estudio tomográfico.
Las lesiones con mayores volúmenes de los hematomas se detectaron en los pacientes con HCM (83,3 %) y por ende los mayores porcentajes de no desplazamientos de estructuras de la línea media se mostraron en los pacientes con HIP (78,6 %). En el análisis de la localización del hematoma por tipo de HIC se detectó que en los pacientes con HCM prevalecieron los hematomas en núcleos de la base (80 %), región occipital (71,4 %) y frontal (57,1 %), mientras que en los pacientes con diagnóstico de HIP predominaron en las zonas temporal (71,4 %), putaminal (56,8 %), y cerebelo (57,1 %). La hidrocefalia se presentó con más frecuencia (52,2 %) en aquellos pacientes con diagnóstico de HCM. (Tabla 1).
Cuando se valoró la distribución de los casos según tipo de hemorragia para todas las variables, los hallazgos más relevantes estaban dados por un predominio de las HCM en los pacientes menores de 60 años, mientras que las HIP prevalecían en las edades más avanzadas, especialmente en los pacientes con 75 y más años. Se constató un predominio de HCM en las mujeres (52,9 %) y en los pacientes de color de piel no blanca (52,3 %); sin embargo, las HIP predominaron en los hombres (53,7 %), entre los pacientes con color de piel blanca (55,3 %).
El desplazamiento de las estructuras de la línea media mostró un comportamiento ascendente en cuanto al riesgo de morir; se observó que a medida que aumenta de cifras iguales o menores de 5 mm. a mayores de 5 mm., aumenta el riesgo de morir respecto a los pacientes que no tenían desplazamiento de las estructuras de la línea media, sobre todo en los pacientes con HIP (5.0 y 5.3, respectivamente), y en los pacientes con HCM se observa similar comportamiento (2.9 y 3.0, respectivamente).
Entre las complicaciones halladas en los pacientes con HIC, la existencia de hidrocefalia contribuye a que el riesgo de mortalidad sea mayor, llegando incluso a morir la totalidad de los casos diagnosticados como HCM, y tener un desenlace fatal aproximadamente el 91 % de los pacientes con HIP.
Similar comportamiento en cuanto al aumento del riesgo de fallecer se observó cuando el volumen del hematoma aumentaba, sobre todo en los pacientes con HIP y volúmenes de 20 a 60 cm3 y mayores de 60 cm3, respectivamente (1.3 y 1.4). El riesgo para los pacientes portadores de HCM fue un poco menor y se comportó de manera similar a medida que el volumen aumentaba, llegando a alcanzar valores del 100% cuando se detectó un volumen de 60 cm3 o más en ambos tipos de HIC. (1.1 y 1.1). (Gráfico 1).
En el análisis correspondiente a la mortalidad según la localización del hematoma en los pacientes con HCM se constató que los sitios correspondientes al putamen, tálamo y lóbulo frontal presentan un elevado riesgo de morir con valores de 100 %, 90 % y 87,5% fallecidos de cada 100 pacientes. Por otra parte, aquellos pacientes con diagnóstico de HIP mostraron altas tasas de mortalidad en las localizaciones talámicas (83,3%), putaminales (80,0%) y frontal (66,7%). En ambos tipos de HIC el resto de las localizaciones en las que se observó el sangramiento, también presentaron elevadas tasas de mortalidad 95,4% y 89,5% para las HCM y HIP, respectivamente.
Las hemorragias putaminales, talámicas y el resto de las localizaciones en su conjunto muestran un comportamiento ascendente respecto a la mortalidad en relación a las localizadas en los lóbulos frontales (referencia), especialmente en los pacientes con HIP (1.2, 1.2, 1.3, respectivamente). (Gráfico 2).
Los resultados confirmaron que variables como la edad y color de la piel entre las demográficas, especialmente en los pacientes con HIP en los que la magnitud de los cambios resultan más evidentes, también presentan elevado riesgo de morir, el sexo no mostró diferencias significativas en cuanto el riesgo de morir.(Gráfico 3).
En general, se observó una alta mortalidad (87,5%), en los pacientes con HIC, con un riesgo mayor de las HCM 1.2 veces respecto a las HIP.(Gráfico 4).
DISCUSIÓN
La incidencia de los HIC aumenta exponencialmente al aumentar la edad de los pacientes. El riesgo es mayor en hombres que en mujeres, aunque puede invertirse después de los 75 años y las personas con color no blanco de piel son las más afectadas, influenciado, fundamentalmente, por los factores de riesgo asociados como la hipertensión arterial que aumenta con la edad y su mayor incidencia es en pacientes de piel no blanca.(1,2,6-8)
Varios autores concuerdan en que la edad avanzada es un factor de riesgo independiente de la afectación vascular isquémica y hemorrágica, reportan más del 50 % mayores de 70 años, 33 % entre 61 y 69 años y pocos menores de 60 años. (1, 3, 6,8)
Los autores de este trabajo observaron un ligero predominio de la EVC hemorrágica en el sexo femenino (54,2 %). Este aspecto es discrepante en la mayoría de los trabajos, para algunos existe un predominio del sexo femenino, en otros el masculino o hay una incidencia similar en ambos sexos,(9) como se ha observado en este estudio, últimamente algunos autores la han relacionado con factores de riesgo inherentes a características biológicas de los individuos (edad y sexo), a características fisiológicas (presión arterial, colesterol sérico, fibrinógeno, índice de masa corporal, cardiopatías preexistentes y glucemia) y a factores de riesgo relacionados con el comportamiento del individuo (consumo de cigarrillos o alcohol e ingestión de anticonceptivos), se observa en mujeres en los grupos de edad más avanzada, quizás por la mayor expectativa de vida o en mujeres jóvenes por el uso de anticonceptivos.(9-11)
Camputaro y col.(6) en un estudio sobre HIC en Argentina plantean que la incidencia de las HIC varía según las series debido a las características propias de la raza y grupos socioeconómicos de los pacientes incluidos en los estudios y la incidencia de los factores de riesgo sobre estos.
Este tipo de ictus se presenta con mayor frecuencia en pacientes de color de piel negra y en pacientes ancianos, (3) aunque la hipertensión arterial es un mecanismo predominantemente de individuos con edad media y de color de piel negra. (12) Poblaciones afrocaribeñas muestran tasas más altas de EVC frente a poblaciones de color de piel blanca. Este fenómeno se ha explicado por la mayor incidencia de la hipertensión arterial entre los primeros. Esto concuerda con los resultados observados en esta investigación en la que existe un ligero predominio de las HIC en los pacientes con color de piel no blanca.
En clases sociales bajas se ha encontrado también mayor incidencia de EVC, lo que se ha atribuido a diferencias en los regímenes dietéticos. (12)
La incidencia de la HIC es algo diferente entre países, razas y sexos, en relación con la prevalencia de la hipertensión arterial, (1,12) aunque hay una fracción importante de HIC que se deben a mecanismos no primariamente hipertensivos. En nuestra experiencia hemos observado que las HIP prevalecían en las edades más avanzadas.
La mayoría de los trabajos que se revisaron sobre HIC no realizan un análisis individual de la contribución de cada variable tomográfica sobre la mortalidad de los pacientes con HIP o HCM, pero todos coinciden en que los hallazgos tomográficos junto a factores de riesgo y variables demográficas influyen desfavorablemente en el pronóstico de estos pacientes, y algunos afirman que son variables predictoras con significación estadística.(1,2,4) Además de la localización, ciertas características de la HIC tienen valor pronóstico; entre las que se incluyen: el volumen del hematoma; presencia de efecto de masa con desviación de la línea media; extensión intraventricular de la hemorragia e hidrocefalia, como muestran diversos trabajos (1,2,4,5,7) y estos hallazgos concuerdan con los observados en esta investigación.
El volumen del hematoma y los sitios de sangrado observados confirman los hallazgos de otras investigaciones en cuanto a que el incremento del volumen del hematoma es directamente proporcional a los desenlaces fatales, junto con las localizaciones que afectan regiones predominantemente nutridas por arterias penetrantes. (13)
Se han observado diferencias de frecuencia en cuanto a la localización de los hematomas en los diferentes trabajos. Racca Velásquez y col. (2), observaron una incidencia de 50 % en el putamen, 22 % en el tálamo, 13 % en los restantes núcleos de la base y la localización lobar fue de un 15 %, lo que se asemeja a los resultados del presente estudio.
La mayoría de los autores concuerda en que los sitios más afectados son: ganglios basales, tálamo y sustancia blanca subcortical, con algunas diferencias en la frecuencia. El resto de las localizaciones muestra diferencias de frecuencia en los diversos estudios en relación con la causa de la HIC. (4, 6, 7,12)
Al comparar los resultados observados en otros estudios respecto al resto de las variables tomográficas, se coincide con la mayoría de los autores en que ciertas complicaciones como la extensión intraventricular de la hemorragia, el desplazamiento de las estructuras de la línea media (que puede estar dado por el efecto de masa, la propia lesión vásculo-cerebral, el edema o ambos, pueden comprimir los capilares que aún funcionan y propagar la hemorragia; por otra parte, el edema es causado por la liberación de mediadores durante el daño cerebral y su evolución puede ser desde su resolución total hasta la herniación de estructuras encefálicas) y la hidrocefalia, cuando aparecen, son factores de riesgo muy importantes e independientes que agravan y determinan la evolución y pronóstico de estos pacientes, empeorando aun más con su incremento debido a la lesión que causan al afectar centros vitales localizados en el SNC como lo son las alteraciones del tronco encefálico y la hipertensión endocraneana que pueden llevar a la muerte.(2,3,5)
La HIC es una de las principales causas de mortalidad, puede ser de hasta 50 %,(1) aunque su incidencia ha disminuido en los últimos años y la evolución de los pacientes afectados ha mejorado, decreciendo la tasa de mortalidad por EVC, atribuible a una reducción de su ocurrencia y no a una menor gravedad de la entidad o mayor supervivencia de los pacientes. Esa disminución de la incidencia se ha relacionado con el reconocimiento de la hipertensión arterial como uno de los principales factores de riesgo de dichas enfermedades y a una mejor detección y control terapéutico de los pacientes hipertensos,(11,12,14) además una utilización más racional de los anticoagulantes y, más recientemente, a la atención urgente especializada en las unidades de ictus.(2) Otros han reportado una tasa mayor, sobre todo en pacientes con HIP y HCM lo cual está relacionado con diferentes factores de riesgo y condiciones de la lesión hemorrágica inicial y sus complicaciones.(1,3,5) Los autores de este trabajo han observado resultados que corroboran la influencia de la lesión hemorrágica inicial y algunas de sus complicaciones en la mortalidad de estos pacientes.
Muchos de los factores de riesgo para las EVC son reversibles o controlables, pero otros como la edad, el sexo y la herencia no son modificables. La mortalidad oscila dependiendo del tipo de EVC de un 15 a 50 %, más grave la hemorragia cerebral, otros reportan una mortalidad mayor en las HIC que puede llegar a un 84 %. En general se considera que la edad es un factor de riesgo importante que empeora el pronóstico de manera directamente proporcional, (5,8) similares resultados se han observado en esta investigación.
En un estudio realizado en el Hospital “Hermanos Ameijeiras” observaron mayor mortalidad relacionada con la edad, con predominio en el grupo de 55-74 años, (3) concordando con estos resultados. Otros autores reportan que con el incremento de la edad existe mayor riesgo de recurrencia y una menor mortalidad, relacionado esto con la angiopatía amiloidea también conocida como angiopatía congófila. (6)
En cuanto al sexo y color de la piel existen diferencias en múltiples investigaciones, algunos reportan mayores tasas de mortalidad en los hombres y en pacientes de color no blanco de la piel,(1,5) otros encuentran mayor letalidad en pacientes de piel blanca y en mujeres, sobre todo después de los 70 años, lo que debe estar en relación con los grupos poblacionales de cada país, la muestra seleccionada y la expectativa de vida algo mayor de las mujeres cuando la mortalidad ha sido mayor en hombres.(3) En la experiencia dejada por esta investigación, el sexo no influyó en la mortalidad, mientras que el color no blanco de la piel resultó ser un componente que contribuyó fuertemente a la mortalidad de estos pacientes.
En un trabajo realizado en el hospital de Cienfuegos, Ordúñez García y col. (11) reportaron que la tendencia en la mortalidad por EVC describió un patrón en el que se observaron tres etapas bien definidas. En la década de 1970-79 descendió un 30 %, a un ritmo promedio de 2,8 %/año. En los 20 años subsiguientes (1980-1999) la mortalidad descendió un 3 % (0,15 %/año) y se observó una fase de rápido decrecimiento a partir del año 2000 (3,5 %/año). Este patrón fue muy similar durante todo el período en hombres y mujeres.
Al revisar las experiencias de otros autores, en relación con los hallazgos tomográficos, se observa que la mayoría coincide en que algunos de estos hallazgos constituyen signos de mal pronóstico en pacientes con HIP, empeorando cuando aparecen hemorragias en ciertas localizaciones como núcleos basales, sobre todo el putamen, tálamo y en localizaciones lobares, con algunas diferencias en los distintos trabajos en relación con la causa de la HIC (primaria o secundaria), además cuando se acompañan de incremento del volumen (volúmenes de 60 cm3 o más donde la mortalidad es cerca del 100 %) y de desplazamiento de estructuras de la línea media de (5 cm3 o más); también la invasión sanguínea del sistema ventricular (HCM) ensombrece aun más el pronóstico.(2,3,5,15) En este trabajo se han encontrado similares resultados.
Delgado y col. (1), plantean que en las HIC supratentoriales, el volumen del coágulo se correlaciona mejor con la tasa de mortalidad, también son signos de mal pronóstico la hidrocefalia y la presencia de sangre en el sistema ventricular y en el espacio subaracnoideo y, posiblemente, la apertura de la hemorragia a los ventrículos cerebrales (HCM) implica peor pronóstico en las hemorragias lobares que en las profundas.
La HIC es una causa frecuente de deterioro neurológico agudo y una indicación habitual de neurodiagnóstico por imagen de urgencia. La TC es el examen más importante en el estudio diagnóstico de EVC. El aspecto de la HIC por TC es relativamente fácil de reconocer, la demostración de un coágulo agudo es en función de su densidad; se puede obtener, además, importante información sobre: volumen, localización y relación con estructuras adyacentes. Varios autores reportan que la TC cerebral con fines diagnósticos tiene una sensibilidad y especificidad próximas al 100 % y, por lo tanto, es la técnica de elección en el diagnóstico de la HIC. Se plantea que el diagnóstico de HIC es confirmado en la TC en prácticamente el 100 % de los casos,(8,11,16) Además, la TC helicoidal puede sugerir la posible causa de la hemorragia (aneurismas, malformaciones arteriovenosas, tumores, etc.), y permite el seguimiento de las complicaciones estructurales pudiéndose estudiar los vasos intra y extracraneales, aun cuando la resonancia magnética tiene ventajas para evaluar la fosa posterior y el tiempo de evolución de la hemorragia, no sustituye a la TC en la valoración inicial de los pacientes con EVC.(17,18)
La TC tiene una muy buena sensibilidad para el diagnóstico de hematoma intracraneal en fase aguda, excepto cuando las hemorragias son pequeñas (petequiales) o en pacientes con anemia severa (hematocrito <20 %), (19-21) por lo que los autores consideran que la TC es el estudio de elección en estos casos y los hallazgos imagenológicos encontrados en los pacientes con HIC, constituyen elementos predictivos de la mortalidad, como se ha observado en esta investigación.
Del análisis de esta serie se confirma que las HIC (HIP y HCM) tienen altas tasas de mortalidad aun con los avances tecnológicos actuales y los modernos métodos diagnósticos, con ligero predominio de la HCM.
Entre los factores demográficos y tomográficos que más contribuyen a la mortalidad de estos pacientes se encuentran:
- La edad avanzada.
- El color no blanco de la piel.
- La presencia de hidrocefalia.
- Desplazamientos de las estructuras de la línea media, mayores de 5 mm.
- Hematomas con volúmenes de 20 cm3 o más.
- Hematomas localizados en las regiones putaminal, talámica y frontal en pacientes con HCM, con pequeñas
variaciones en los pacientes con HIP.
- Extensión intraventricular de la hemorragia (HCM).
