INTRODUCCIÓN
Durante la pandemia de Influenza A (H1N1) que ha azotado a decenas de países desde abril de 2009, ha resultado muy significativo que médicos de diversas regiones del mundo estén reportando formas muy severas de la enfermedad, sorprendentemente entre personas jóvenes y por lo demás sanas, lo que raramente se observa durante las infecciones por influenza estacional. 1
Para poder salvar esas vidas, se ha requerido de una atención altamente especializada y rigurosa en unidades de cuidados intensivos, generalmente con estancias largas y costosas, apelando a todos los recursos actuales existentes en estas unidades. 2-5 Para algunos países del hemisferio sur, la necesidad de cuidados intensivos durante la temporada invernal es la mayor carga a la que se han visto sometidos los servicios de salud, con serías amenazas para su colapso. Según informes, en algunas ciudades de esos países, cerca del 15 por ciento de los casos hospitalizados han requerido cuidados intensivos. 6,7
Nuestro país no ha escatimado esfuerzos para garantizar todos los recursos humanos y materiales necesarios para enfrentar los retos de la atención a los enfermos graves de la que se ha denominado Enfermedad Tipo Influenza (ETI)* en estos tiempos de la pandemia del virus A (H1N1). 8,9
El propósito de este trabajo es comentar los resultados de la asistencia a un grupo de pacientes adultos que presentaron formas graves de la enfermedad, que ingresaron en una de nuestras Unidades de Cuidados Intensivos (UCIQ), habilitada para esos fines.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio descriptivo de serie de casos, donde se estudiaron el total de pacientes admitidos en la UCIQ, con el diagnóstico de formas graves de enfermedad tipo influenza (ETI), en el período comprendido entre el 1 de octubre y el 31 de diciembre de 2009.
Criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico al ingreso de formas graves de ETI hospitalizados en la UCIQ.
Criterios de exclusión: Aquellos en que durante la evaluación se descartó el diagnóstico de ETI.
Criterios de salida: Pacientes donde no fue posible recuperar el expediente clínico.
Las variables utilizadas en el estudio fueron las siguientes: edad, sexo, procedencia, tiempo de comienzo de los síntomas, antecedentes patológicos personales, contacto con personas afectadas con síntomas respiratorios, manifestaciones clínicas, hallazgos radiológicos, características electrocardiográficas, confirmación de virus A (H1N1) por la Reacción en Cadena de la Polimerasa-Transcriptasa Reversa (RCP-TR), complicaciones, necesidad de ventilación mecánica, estado al egreso.
Técnicas y Procedimientos:
Se incluyeron en el estudio todos los pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de ETI al ser admitidos en la UCIQ, desde el 1 de octubre al 31 de diciembre de 2009, según el libro de registro de ingresos de esta unidad, que contó con una dotación de 18 camas disponibles. Los datos fueron recogidos por los investigadores mediante un formulario creado al efecto y obtenidos de los expedientes clínicos de los enfermos, de las entrevistas a los pacientes o a sus familiares y de los protocolos de las necropsias en el caso de los fallecidos.
A todos los enfermos se les realizaron, al ingreso y periódicamente, radiografías simples de tórax. El resto de los exámenes complementarios se indicaron según protocolo establecido en el país, más todos los que se consideraron necesarios en la evaluación individual de cada caso.
La confirmación de la presencia del virus de influenza A (H1N1) se determinó por la Reacción en Cadena de la Polimerasa-Transcriptasa Reversa (RCP-TR) en el Instituto Pedro Kourí de Medicina Tropical de Ciudad Habana, institución de referencia nacional. En el resto de los casos con diagnóstico clínico de ETI no se determinó el tipo de virus, por lo que se clasificaron nuestros pacientes en positivos confirmados para el virus A (H1 N1) y probables.
En el caso de las complicaciones, la Disfunción Orgánica Múltiple (DOM) fue definida por el SOFA (system of acute organ failure)
El total de pacientes recibió tratamiento antiviral con Oseltamivir, también según indicaciones nacionales. La antibioticoterapia también se orientó según protocolos de tratamiento para casos graves y según el mapa microbiológico de nuestro hospital. La ventilación mecánica artificial se indicó según los criterios habituales de la unidad.
Análisis estadístico:
Con la información recogida, se creó una base de datos utilizando el procesador estadístico SSPS versión 15.0. En las variables cuantitativas se utilizó la media y la desviación estándar (DS) como medida de tendencia central.
RESULTADOS
Se ingresaron un total de 109 pacientes durante el período de estudio. De ellos, 47 hombres (43,1%) y 62 mujeres (56,9%), de las cuales 19 estaban embarazadas o eran puérperas (17,4%). La edad media fue de 52,53 ± 22,54 años. Por grupos de edad, 24 (22,0%) tenían entre 15 y 29 años; 20 (18,3%) entre 30 y 44 años; 18 (16,5%) entre 45 y 59 años; 20 (18,3%) entre 60 y 74 años; y 27 (24,8%) de más de 75 años.
El tiempo de comienzo de los síntomas antes del ingreso fue como promedio de 4,90 ± 4,37 días. Los síntomas predominantes fueron: tos en 93 pacientes (85,3%), disnea en 86 (78,9%), fiebre en 76 (68,8%) y síntomas generales de astenia y anorexia, también en 76 (68,8%). Al examen físico, los signos más frecuentes fueron: polipnea en 86 (78,9%) y estertores húmedos en 65 (59,6%).
En un número no despreciable de casos se refirieron antecedentes de padecer de diversas entidades, entre ellas: hipertensión arterial en 31 (28,4%), asma bronquial y enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 26 (23,9%), diabetes en 19 (17,4%), cardiopatía isquémica en 19 (17,4%), alcoholismo en 5 (4,6%) y valvulopatías en 4 (3,7%).
Entre los hallazgos encontrados en las radiografías de tórax al ingreso, predominó el patrón de radiopacidad difusa hiliar y parahiliar bilateral en 31 pacientes (28,4%), seguido de opacidades difusas bilaterales hacia campos medios e inferiores en 16 (14,7%), radiopacidad difusa unilateral en 12 (11,0%), reforzamiento de la trama broncovascular en 13 (11,9%), consolidación lobar en 7 (6,4%) y derrame pleural en 5 (4,6%). En 25 casos la radiografía inicial fue normal.
En cuanto a los resultados de los electrocardiogramas, se constataron alteraciones de ST-T en 12 enfermos (11,0%), taquicardia sinusal en 12 (11,0%), arritmias supraventriculares (que incluyeron fibrilación auricular aguda y taquicardia paroxística supraventricular) en 7 (6,4%) y arritmias ventriculares en 2 (1,8%).
Las complicaciones constatadas con mayor frecuencia fueron: las cardiovasculares (insuficiencia ventricular izquierda y diversos tipos de arritmias) en 15 enfermos (13,4%), la DOM en 14 (12,8%), la sobreinfección bacteriana en 6 (5,6%) y el distress respiratorio del adulto en 2 (1,9%). Requirieron ventilación mecánica 19 pacientes (17,4%).
Se confirmó el diagnóstico por la RCP-TR solamente en 8 casos (7,3%).
Egresaron vivos 92 enfermos y hubo 17 fallecidos (ninguna embarazada o puérpera), para una letalidad de la serie de 15,6%.
DISCUSIÓN
La reorganización de la asistencia médica, del personal sanitario, la capacitaron continuada, el apoyo logístico, la optimización de los recursos, la dirección y el trabajo colectivo, son puntos claves en la organización para el enfrentamiento exitoso ante una epidemia. La atención a los casos más graves constituye un eslabón fundamental en la cadena de servicios que se ponen a disposición de estos casos de manera extraordinaria. 10
Los pacientes que ingresaron en nuestra unidad, lo hicieron fundamentalmente a partir de su traslado de la Unidad de Cuidados Polivalente del hospital y, en mayor proporción, directamente procedentes del Departamento de Urgencias.
Tal como se ha constatado en otros trabajos, en los enfermos con formas graves de ETI, predominaron las mujeres, 2 donde se incluyeron un número no despreciable de embarazadas y puérperas, reflejo del mayor riesgo que las mismas tienen para presentar formas clínicas severas, pues representaron el 17,4% de los ingresos graves, cuando constituían menos del 1% de la población (alrededor de 3000 embarazadas en 400 000 habitantes de la provincia). Afortunadamente no hubo que lamentar desenlaces fatales en este grupo, gracias no sólo a la atención hospitalaria, sino, consideramos que muy especialmente, por la estrategia de vigilancia sistemática desarrollada en la comunidad por el personal de la atención primaria de salud con todas las grávidas. Estimamos que una población mejor educada en torno a su salud, la detección precoz de las embarazadas sospechosas de ETI, su aislamiento, el tratamiento antiviral oportuno y un seguimiento estrecho, fueron elementos integrantes de dicha exitosa estrategia.
Aunque la edad media de la serie estuvo algo por encima de 52 años, el 40,3% de los pacientes tenían menos de 45 años. Se observó un progresivo incremento en las edades de los pacientes, en las últimas semanas y finalmente, el grupo más representado fue el de los adultos mayores de 75 años y más, que representaron 1 de cada 5 ingresados, grupo con mayor comorbilidad –como la recogida en nuestros casos-, fragilidad y letalidad. Esta última fue de 40,6% para los mayores de 75 años.
En esta serie se comprobó que los pacientes referían un tiempo promedio de unos 5 días con sintomatología previa a su admisión hospitalaria, por lo que, en su mayoría no recibieron un tratamiento antiviral precoz con Oseltamivir, que se administró a todos, una vez ingresados. Este dato, o sea la demora en el inicio del tratamiento antiviral específico, se ha señalado en otros trabajos como un factor que interviene en la aparición de formas clínicas graves de la enfermedad. En la serie canadiense se informó un tiempo promedio de 4 días entre el inicio de los síntomas y el ingreso en las UCI. 4
El cuadro clínico reportado en nuestros enfermos no difiere de la sintomatología que ocasiona la infección por los virus de la Influenza, la mayoría de las veces poco específica, por lo que la sospecha clínica en tiempos de epidemia, debe hacer pensar en primer lugar -sobre todo en los grupos de riesgo de formas clínicas graves y de complicaciones-, en el diagnóstico de la misma, a descartar otros planteamientos evolutivamente. 2
Los patrones radiológicos aquí referidos, tampoco son específicos y no se apartan de otros que se han descrito, incluso por colegas nuestros, en esta epidemia. 11 Quizás vale la pena resaltar dos elementos, también constatados por otros, como son: el empeoramiento radiológico rápido en un grupo de casos en las primeras etapas –que precede o coincide con el agravamiento clínico y, a veces, sorprende a los médicos de asistencia, confiados en una primera radiografía sin muchas alteraciones y que cambia en horas-, así como la mejoría lenta posterior de las lesiones encontradas en las radiografías, a pesar de una mejoría clínica evidente. 9 Siempre hemos aprendido que la mejoría clínica precede a la radiológica, pero en estos casos, la demora en la desaparición de las imágenes llevó incluso a pronosticar por algunos colegas de otras instituciones, que quedarían secuelas por fibrosis pulmonar en estos pacientes,9 lo que no ha sido comprobado por profesionales de nuestra institución, que han seguido periódicamente en consulta externa a enfermos que estuvieron graves, después del alta hospitalaria, con regresión prácticamente completa de las imágenes a la normalidad, aunque estos resultados aún son muy preliminares y el seguimiento a largo plazo dirá la última palabra en torno a esta cuestión.
En relación a las manifestaciones cardiovasculares y electrocardiográficas encontradas, se sospecharon con fuerza dos diagnósticos. 2 Uno fue el de miocarditis viral, sobre todo en enfermos relativamente jóvenes, por la taquicardia persistente, la disnea, los estertores crepitantes finos, así como la aparición de cardiomegalia en las radiografías de tórax y disminución de la fracción de eyección en los ecocardiogramas, que se recuperaban coincidentemente con la mejoría clínica. El otro diagnóstico que se planteó en algunos pacientes, fue el de la aparición de verdaderos síndromes coronarios agudos durante su evolución, con pocas manifestaciones clínicas, pero con cambios isquémicos evolutivos en los trazados electrocardiográficos, elevación y luego descenso de las enzimas cardíacas (creatinfosfoquinasa total y su fracción mv, transaminasa glutámica oxalacética). 2 Ambas manifestaciones/complicaciones se han descrito en la literatura. 3,9 Incluso, en el caso de los síndromes coronarios agudos, hay publicaciones muy interesantes, donde se ha insistido en la importancia de las infecciones respiratorias agudas –virales o bacterianas - en la aparición de los síndromes coronarios agudos, como parte de la teoría infecciosa-inflamatoria de la ateroesclerosis coronaria y sus complicaciones. 12
En la evaluación individual de cada paciente, como habíamos mencionado, se realizaron otros exámenes complementarios. Así se observaron cifras elevadas de proteína C reactiva, LDH, CPK, que sirvieron de marcadores humorales para valorar y evolucionar a los pacientes más graves, especialmente en aquellos con lesiones pulmonares extensas y/o manifestaciones cardíacas. La realización de ecocardiogramas evolutivos, nos permitió una mejor evaluación de un grupo de enfermos con manifestaciones cardiovasculares.
Sólo en 8 pacientes de nuestra serie se logró la confirmación del diagnóstico del virus de Influenza A (H1N1) por la RCP-TR. Es bueno comentar que, en relación a la confirmación del diagnóstico específico del virus, a través de las diversas pruebas disponibles, ha existido una polémica, sobre todo entre aquellos que atienden a estos pacientes, pues no se ha precisado bien su verdadera sensibilidad y especificidad. Estas últimas al parecer dependen de diversos factores, como el momento de la toma de la muestra en relación al inicio de los síntomas (disminuye la sensibilidad después de 5 días de evolución de la enfermedad), la calidad de la toma de la muestra, el tipo de prueba, la experiencia del personal de los laboratorios, entre otros. 13 Lo cierto ha sido que casos que han sido dados como confirmados por las pruebas de laboratorio, en ocasiones no desarrollaron las formas graves de la enfermedad y, sin embargo, en enfermos que presentaron formas clínicas graves y una evolución clínica semejantes a las descritas en los casos de Influenza A (H1N1), el resultado se ha informado como negativo. Es por ello que hemos trabajado en la práctica, en momentos en los que se ha comprobado la diseminación del virus en la comunidad y conociendo sus potenciales riesgos, con un criterio más amplio, que muy atinadamente se propuso en nuestro país, de Enfermedad Tipo Influenza (ETI), basados en los estudios de la circulación viral entre nosotros y, en el sentido común. Debemos recordar que estos complementarios son estudios muy costosos, que se aconseja realizarlos, en primer lugar, como parte de la vigilancia epidemiológica y, además, en la confirmación lo más válida posible de los primeros casos que se presentan en una epidemia, para ratificar su existencia y tomar las medidas pertinentes. Luego, su interés pierde valor, máxime cuando en su interpretación pueden surgir las dudas a las que nos hemos referido.
En una serie de 215 enfermos críticamente enfermos ingresados en 38 unidades de cuidados intensivos en Canadá, entre el 16 de abril y el 12 de agosto de 2009, se confirmó el diagnóstico en 152 de ellos, se clasificaron como casos probables 6 y como sospechosos 47. 4
Sólo el 17,4% de nuestros pacientes requirieron ventilación mecánica artificial, al inicio de la epidemia. La proporción de pacientes ventilados ha variado en las diferentes series publicadas. Al igual que en otras condiciones, ello puede haber dependido de diversos factores, entre ellos: el tipo y la gravedad de los pacientes que ingresan, las características y posibilidades de cada unidad y los criterios existentes en cada institución, entre otros. Si bien la política de nuestro servicio no ha sido muy agresiva, y quizás pudiera catalogarse como algo conservadora, en la utilización precoz de la ventilación mecánica artificial, no hemos sido remisos a su empleo en estos casos, dada la complejidad de los mismos, cuando se ha estimado indicada. En la serie canadiense, donde se reportó un 100% de pacientes con hipoxemia, se ventiló el 81,0% de los casos. 4 En la serie australiana-neozelandesa, se ventilaron el 64.6% de los ingresados en sus unidades de cuidados intensivos. 7
La neumonía y el ARDS son los responsables de la mayoría de las complicaciones atribuibles al virus de la influenza. La neumonía puede ocurrir como viral primaria o asociada a sobreinfección bacteriana. En nuestro estudio se reporta un 5.6% de infección bacteriana sobreañadida, siendo el germen más frecuente la Klebsiella neumoniae. En Estados Unidos en una serie publicada de 77 casos fallecidos durante el brote de influenza A H1 N1 el porcentaje fue de 29%, predominando el Stafilococcus aureus y el Streptococcus pyogenes como etiología. 14
El tratamiento de nuestros enfermos fue individualizado, teniendo como guías, las reconocidas previamente para tratar estos casos, las experiencias anteriores de la unidad y las recomendaciones que surgieron a partir del enfrentamiento de las formas clínicas graves de la pandemia. 15-19
La letalidad entre nuestros pacientes graves fue de 17,4%, a pesar de incluir grupos de edad avanzada, donde se concentró la misma. Aunque la letalidad entre hospitales y servicios de cuidados intensivos no puede ni debiera compararse, por depender de innumerables factores, como nosotros mismos hemos insistido desde hace tiempo (características de la población que atiende, aspectos relacionados con el tipo de pacientes que se ingresan -incluyendo edad, comorbilidad, gravedad, momento de la evolución clínica en que se encuentran, etc.-, criterios de ingreso, cantidad y calidad de los recursos humanos y materiales disponibles, organización de los servicios, idiosincrasia, tradiciones y costumbres, entre otros factores), 20 no eludiremos la tentación de comentar algunos resultados relacionados con este importante indicador, publicados en literatura reciente disponible. Así, en un trabajo canadiense se reportó una letalidad a los 28 días de 14,3% [IC 95%: 9,5% -20,7%] y de17,3% a los 90 días [IC 95%: 12.0%-24.0%]. Sin embargo, con la edad media de esos pacientes (32,3 ± 21,4 años), era muy inferior a la de nuestra serie, pues ellos incluyeron 50 niños entre sus casos, que representaron el 29,8% del total. 4 En la serie australiana-neozelandesa, se reportó una letalidad de 14,3%, [IC 95%: 11,7% - 16,9%], pero en este estudio también los enfermos eran más jóvenes que los nuestros, pues sólo el 9,1% de los pacientes tenía más de 65 años. 7 En una serie de 58 pacientes críticos, con una edad promedio de 44,0 años (rango de 10 – 83), todos menos 2 ventilados, atendidos en 6 hospitales mexicanos la letalidad a los 60 días fue de 41,4% [IC 95%: 28,9% - 55%]. 3 Entre nosotros, Sánchez y cols. en Matanzas, durante las primeras semanas, en los primeros 49 pacientes críticos con ETI ingresados en la UCI del Hospital Comandante Faustino Pérez, entre el 28 de agosto y el 20 de octubre de 2009, informaron una letalidad de 18,3%. 9
*Enfermedad clínicamente compatible con esta entidad.
