INTRODUCCIÓN
La desnutrición continúa siendo un problema en el área de salud pública en países en vías de desarrollo y en comunidades pobres, particularmente en el sur de Asia y en África sub-sahariana. (1,2) El sur de Asia muestra un predominio de bajo peso del 46% y se describe por el Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) como alto. (3,4)
En el mundo existen 350 millones de niños desnutridos que constituyen el 55 % de los 13 millones que fallecen al año, entre los 0 y 5 años de edad. (5-8) El riesgo de muerte está en relación directa con el grado de malnutrición, (9) lo que representa el 5,7–6,4 millones de muertes relacionadas con la desnutrición cada año asociadas con la neumonía, las diarreas, el sarampión y la malaria. (10)
El grado y distribución de la malnutrición proteico-energética y de las deficiencias de micronutrientes en una población dada dependen de muchos factores, (1, 11,12) la pobreza es la causa subyacente principal y determinante de la desnutrición. (13)
En los países de África-subsahariana el mayor número de casos fatales de desnutrición junto a los del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) y la tuberculosis (TB) ha llevado a una epidemia de desnutrición severa secundaria a estas enfermedades.(14) Los niños rigurosamente malnutridos y enfermos con SIDA y TB parecen diferir en su respuesta clínica y fisiopatológica a lo que se plantea en las guías terapéuticas aceptadas por la Organización Mundial de la Salud, (OMS) al compararlos con los niños que padecen desnutrición severa primaria debido a la escasez de alimentos y que no están relacionados con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o el bacilo de la TB. (15)
La OMS ha definido un grupo de 22 países que merecen especial atención porque juntos aportan el mayor número estimado de casos de TB, (80%) entre estos se destacan: la India, China e Indonesia que suman más del 40% de todos los casos considerados para el año 2005. (16)
En Timor-Leste se registra la mayor incidencia en materia de desnutrición de la región, y la situación continúa deteriorándose, el 49% de todos los niños menores de cinco años tienen bajo peso, el 54% padecen de baja talla y el 25% sufren emaciación. (17) La relación entre desnutrición y TB pulmonar es estrecha, porque la desnutrición prolongada expone al organismo a una invasión fácil de enfermedades infectocontagiosas y la infección por el bacilo de la TB conduce o agrava la desnutrición. (18,19)
Más de nueve millones de personas desarrollan tuberculosis y casi dos millones mueren por causa de la enfermedad todos los años. (20) Los países pobres con alta tasa de incidencia presentan un mayor número de casos entre la población más joven, con una elevada proporción de tuberculosis pulmonar primaria, (21) situación derivada del sistema político, económico y social en el que se encuentran. (22,23)
El motivo de este reporte es presentar el caso de una paciente de cinco años de edad, malnutrida, atendida por personal cubano de la salud en Timor Leste y que se diagnostica finalmente con TB pulmonar luego de una historia prolongada de enfermedad previa marcada por la malaria, las enfermedades respiratorias agudas y parasitismo intestinal que motivaron su atención médica.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente de 5 años de edad, de sexo femenino, de piel negra, de procedencia rural.
Antecedentes sociales: madre de 40 años, ama de casa, analfabeta, gestaciones 7, partos 7, Abortos 0. (G7P7A0).
Antecedentes patológicos familiares: padre fallecido (por asma bronquial).
Antecedentes prenatales: la madre no se atendió el embarazo.
Antecedentes natales: parto eutócico, extrahospitalario, asistido por la familia, edad gestacional (EG): 37 semanas al tener el parto.
Antecedentes posnatales: no se le realiza la mensuración, caída del cordón a los 4 días, no refiere cianosis, no presenta íctero, no se le realizaron transfusiones.
Vacunación: refiere solo dos vacunas (sin precisar tipo): debió ser para el sarampión que es por campaña y el toxoide tetánico.
Alimentación: lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, ablactación a partir de los seis meses de edad, se introducen en la dieta los alimentos complementarios típicos de Timor-Leste como: el arroz con poca sal y hojas de plantas como: el boniato, la yuca, flores de fruta bomba o yuca casi cruda y el corazón del plátano, espaguetis, no ingiere proteína animal.
Casa: piso de tierra, paredes de bambú o caña brava, animales domésticos: perros. Vectores: ratas, cucarachas, mosquitos; agua de consumo no tratada, inadecuada disposición final de residuales sólidos y líquidos. No tienen letrina sanitaria.
Tabla 1. Antecedentes patológicos personales:
Consulta en la clínica: pruebas para malaria negativas. Mensuración 8,0 kg, perímetro braquial en brazo izquierdo (LKL) 10 cm, talla 87,5 cm Hb 10 g/l, Leucocitos 18 x 109 /l, linfocitos 058, neutrofilos 026, eosinófilos 013, monocitos 003. (Figura 1).
A esta última consulta la madre acudió refiriendo que la paciente había comenzado con tos esporádica hacía cinco semanas, la cual se había convertido paulatinamente en húmeda, con expectoración frecuente blanquecina, se acompañaba de fiebre alta vespertina y nocturna con escalofríos, sin precisar cifra de temperatura, tuvo un cuadro de diarreas líquidas 3 a 4 por día, vómitos, refiere que no quería comer, la observó muy decaída. Se le realizó la mensuración (datos expuestos anteriormente) y el examen físico que como datos positivos mostró:
La Guía de Implementación del Programa de Malnutrición Aguda de la OMS para Timor Leste establece la clasificación del estado nutricional según dos criterios, uno mediante tablas de peso para la talla (P/T) y otro teniendo en cuenta el perímetro braquial en brazo izquierdo (LKL).
Malnutrición moderada: P/T 70-79 %. LKL 11-12,5 cm. (para niños de 6 meses a 5 años)
Malnutrición severa: P/T -70 % LKL (- 11 cm.) (para niños de 6 meses a 5 años clínicamente es un marasmo.
Se observa a una paciente consciente, con somnolencia, muy decaída, con llanto débil sin lágrimas, ansiedad por los líquidos.
Mucosas: secas e hipocoloreadas. Tejido celular subcutáneo: casi ausente.
Pliegue cutáneo presente.
Faneras: pelo quebradizo con dos tonalidades (áreas claras y otras oscuras)
Sistema respiratorio: expansibilidad torácica normal, vibraciones vocales conservadas, murmullo vesicular muy disminuido, estertores crepitantes diseminados hacia ambas bases.
Parámetros vitales: frecuencia respiratoria (FR) 26 x minuto, frecuencia cardiaca (FC) 120 x minuto, tensión arterial (TA) 80/50 mmHg.
Temperatura: 38.4 grados C.
Abdomen: globuloso, no doloroso a la palpación, no tumor, ruidos hidroaereos (RHA) normales. (Figura 2).
Con la impresión diagnóstica de bronconeumonía (sospecha de TB), deshidratación moderada, y malnutrición severa (marasmo) se realizan las medidas de apoyo vital que estuvieron a nuestro alcance y que incluyeron hidratación parenteral, oxigenoterapia con máscara y medidas antipiréticas. Posteriormente es remitida al hospital nacional donde se le realizó una radiografía de tórax que informa lesiones inflamatorias difusas en ambos campos pulmonares con cavitación en base derecha. Con el diagnóstico de TB pulmonar comienza el tratamiento antituberculoso. Está llevando tratamiento para la malnutrición según el programa apoyado por la UNICEF (Plan Pinak). Ha evolucionado favorablemente durante el primer mes de tratamiento. (Figura 3).
DISCUSIÓN
Se establece que la salud de la población está fuertemente influida por la sociedad y el ambiente. Los determinantes sociales y medioambientales de salud incluyen el ingreso percápita, el empleo, el acceso a la comida, la riqueza social, y la exposición a agentes en el aire, el agua y la tierra. (24,25)
La agricultura es la base para el sustento de la población en Timor Leste. Este renglón es esencial para el mantenimiento de una buena salud, también es una fuente importante de sustento para muchas personas en los países en vías de desarrollo. (26)
La inseguridad alimentaria y nutricional, la desnutrición y la malaria constituyen graves problemas de salud pública en países económicamente dependientes. (27)
Nuestra paciente nació y vive en un país pobre, en el seno de una familia de tipo disfuncional, que se halla en extrema pobreza, y sin instrucción general, de procedencia rural y que habita en condiciones de hacinamiento, marcadas por la carencia de los más elementales medios para la subsistencia. El vivir en este medio ha conllevado al retraso en el crecimiento y el desarrollo de esta paciente y a la aparición de una gama de enfermedades infectocontagiosas en el transcurso de su corta vida, lo cual crea un círculo que hace más compleja la labor del personal de la salud local y de los médicos cubanos que allí laboran.
La malnutrición proteico-energética se manifiesta temprano, en los niños entre 6 meses y 2 años de edad, está asociada con el destete temprano, la introducción tardía de comidas complementarias y una dieta baja en proteína. (6,28)
Luego de ser tratada en varias ocasiones por malaria, (vivax y falciparum) por enfermedad diarreica y enfermedades respiratorias agudas, presentó bronconeumonía en mayo del 2009 que resolvió con antibioticoterapia y siete meses después se diagnostica la TB pulmonar, una enfermedad que en este caso siempre estuvo en el pensamiento médico por la posibilidad de contagio e infección, pero no había podido ser diagnosticada porque la paciente no cooperaba, dada su edad, para realizarle esputos y las radiografías de tórax no eran positivas.
Existen varios factores que contribuyen al deterioro de la salud de esta paciente, en primer lugar lo expuesto anteriormente respecto al medio donde vive: al tener una privación alimentaria prolongada, las precarias condiciones de vida y epidemiológicas, siendo el hacinamiento un factor que favorece la transmisión de la TB. (29) Otro factor capital en ella es la desnutrición que constituye la causa más frecuente de inmunodeficiencia infantil en el mundo, porque aumenta la frecuencia y gravedad de las infecciones y sus efectos son más perniciosos sobre la inmunidad celular. (30) Se conoce que la supervivencia del niño depende de la supervivencia materna y del cuidado del embarazo así como de los factores externos al sector de la salud (por ejemplo la educación de las mujeres, el acceso al aire y agua limpios, y mejoras en la infraestructura). (31) En este sentido esta paciente está en franca desventaja.
Los hallazgos de tipo nutricional representan un riesgo importante para la enfermedad malárica, sobre todo en un espacio de riesgo para la presentación de la enfermedad, pues la desnutrición se encuentra acompañada de deficiencias en varios nutrientes, determinantes de la defensa antioxidante y de la función inmune. (32) Blair y cols. (33) realizaron un estudio en Colombia donde exploran algunas relaciones entre inmunidad, nutrición y malaria en un grupo de niños de una población con alta incidencia endémica y les llamó la atención el riesgo de ser siete veces más propensos a contraer la enfermedad respecto a un grupo de niños sanos, dentro de las explicaciones a este hallazgo los autores plantean que puede ser posible por las recaídas debidas al plasmodium vivax.
Esta paciente desnutrida acudió a la última consulta deshidratada y con manifestaciones respiratorias, al concluir el examen físico se piensa en una bronconeumonía, sin poder descartar la TB pulmonar. Los estudios radiográficos mostraron lesiones inflamatorias difusas en ambos campos pulmonares con cavitación en base derecha. Comenzó el tratamiento médico.
La infección por el bacilo de la TB pudo haber ocurrido en esta paciente desde los primeros días del nacimiento, (no existe vacunación en el país) y la infección pudo estar silente al no detectarse por los medios diagnósticos a nuestro alcance a pesar de los diferentes cuadros de enfermedad aguda respiratoria que la niña había presentado durante su infancia. Es sabido que el mayor número de personas infectadas nunca desarrollan la enfermedad porque el sistema inmunológico frena la infección, sin embargo, las bacterias permanecen inactivas dentro del cuerpo y pueden causar daños después y provocar la tuberculosis si el huésped declina su inmunidad. (20) La población infectada que permanece asintomática es desconocida.
Ayles y cols. (34) estudian en 8 814 adultos la prevalencia de TB, SIDA y síntomas respiratorios en dos comunidades de Zambia y reportan que muchos individuos tienen cultivo de TB positivo con la ausencia de síntomas suficientes para cumplir la definición de sospechosos de TB. Este caso muestra la necesidad de estar permanentemente alerta con el diagnóstico de la TB no solo en los adultos, sino también en los niños con condiciones favorables para enfermar.
La OMS estima que 50 millones de personas en el mundo están infectadas con TB multirresistente, (35) y la TB extensivamente resistente ha emergido a nivel mundial como una amenaza para la salud pública y su control. (36) Este es otro posible problema a enfrentar en el manejo terapéutico de la paciente.
Una barrera para el control efectivo de la tuberculosis ha sido la capacidad de los sistemas de salud para detectar y tratar adecuadamente a las personas infectadas. (37–40) Se teme un incremento en los próximos años, por la frecuencia asociada a la infección por el SIDA. (41)
Sin duda, la extrema pobreza es el principal aliado que tiene la tuberculosis en gran parte del mundo. Afecta no sólo a los países pobres sino también a los sectores marginados de los países más ricos. Las tasas de tuberculosis aumentan claramente entre la población que se sitúa por debajo del dintel de la pobreza. Un factor importante para la persistencia de la endemia tuberculosa lo constituye el hecho de que, cada año, la franja económica entre los países más ricos y los más pobres continúe incrementándose. Así pues, se puede considerar a la tuberculosis como un parámetro de desarrollo y situación de desigualdad y de pobreza. (21)
Las políticas de los gobiernos tanto económicas como las de la esfera de la salud han influido en el cuadro de salubridad de los países. Se han planteado criterios controversiales al analizar el efecto de las políticas y programas aplicados por el Fondo Monetario Internacional (FMI) en la infraestructura de salud de las naciones teniendo en cuenta que algunas han reportado un impacto negativo en el estado de sanidad de la población.
Un estudio que examina cómo influyeron los programas del FMI en los cambios de la incidencia, prevalencia, y rangos de mortalidad por TB entre los países del antiguo campo socialista informa un incremento de la mortalidad por TB en aquellos países que participaron en los programas económicos del FMI, lo que aumentó, por cada año adicional de participación en dichos programas. (42)
Las erradas decisiones de los gobiernos en temas de políticas sanitarias, son un factor importante que unido a la pobreza, contribuyen al deterioro del estado de salud de la población, siendo los niños los más vulnerables. En varias regiones del planeta, como lo hacen en Timor Leste, los trabajadores cubanos de la salud brindan su modesta ayuda en la asistencia a la población y en la formación de futuros profesionales.
El reporte de una niña menor de cinco años, malnutrida, y diagnosticada con tuberculosis pulmonar es el primero que se realiza en Timor Leste por personal de salud de la misión cubana en este país. La tuberculosis es frecuente en esta población; sirva la presentación de este caso para llamar la atención y estar alertas en el diagnostico de la misma ante pacientes con el factor de riesgo de malnutrición y síntomas sugestivos de la enfermedad, independientemente de la edad.
