Introducción

En el mes de Abril de 2009 se empezaron a detectar en México los primeros casos de gripe causada por el nuevo virus influenza A (H1N1).^{1, 2}  En la fecha en que se redacta este trabajo, se han reportado hasta la fecha un total de 15897 fallecimientos en 138 de los 192 países y territorios dependientes afectados. ³ Los síntomas de la enfermedad  son similares a los síntomas de la influenza o gripe estacional e incluyen fiebre muy alta (38 y 40º C), tos seca recurrente, dolor de garganta, secreción nasal, dolores en el cuerpo, cefalea, escalofríos, fatiga, dolor ocular,  pérdida del apetito y dificultad respiratoria. Una cantidad significativa de personas infectadas han presentado también vómitos y diarreas. ^4-8 Aunque se reportan complicaciones potencialmente letales como miocarditis, pericarditis, encefalitis, shock, etc., los casos de fallecimiento se han debido principalmente a neumonía que evoluciona hacia la insuficiencia respiratoria severa. ^8-12  En Cuba el primer caso confirmado del virus se  informó el día 11  de mayo, detectado en un joven mexicano que estudia en La Habana. A partir de esa fecha y hasta el momento de la realización de este trabajo, se habían informado un total de 53 fallecidos. Tal y como se describe en la literatura, la mayoría de las defunciones han ocurrido en personas con enfermedades crónicas subyacentes; y se ha descrito una mayor afectación de embarazadas, niños y jóvenes. ^{1, 2}
En el Hospital Pediátrico Paquito González Cueto de Cienfuegos se han incrementado significativamente los ingresos por enfermedades respiratorias agudas compatibles con influenza A desde principio del año 2009, con una elevación abrupta adicional en el mes de septiembre. Sin embargo, sólo se ha confirmado la presencia del virus de Influenza A (H1N1) en 8 pacientes. De ellos, 3 han requerido ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por haber desarrollado neumonía grave, aunque no necesitaron asistencia ventilatoria y su evolución final fue favorable. Estas cifras pudieran ser superiores si se tiene en cuenta la posibilidad de falsos negativos que, debido a diferentes motivos, presenta la “Reacción en Cadena de la Polimerasa-Transcriptasa Reversa (RCP-TR)”, prueba empleada como criterio diagnóstico. De cualquier forma, el comportamiento clínico, analítico y radiológico de los tres casos confirmados en la UCI resulta interesante en el sentido de que se trata de una enfermedad nueva de la cual hemos aprendido en la práctica. Además, la neumonía es la complicación más reportada y la principal responsable de las muertes en el mundo. Es por todo ello que hemos decidido compartir esta experiencia con el resto de la comunidad médica que se interesa por este tema.

CASO 1
Paciente femenina de 3 años de edad, blanca, de procedencia rural, eutrófica, con antecedentes de salud, que el 23 de septiembre de 2009 ingresó en el Servicio de Respiratorio, con el diagnóstico de neumonía. Presentaba a su admisión un cuadro de tos, rinorrea, fiebre y decaimiento de tres días de evolución. La radiografía tomada en el servicio de urgencia mostraba un infiltrado hiliofugal muy ligero, de predomino derecho. Al examen físico se constataban, además, estertores crepitantes y sibilantes en ambos campos pulmonares, sobre todo en las bases. Cumpliendo con lo normado, se indicó tratamiento con Oseltamivir 45 mg cada 12 horas.  A las 24 horas del ingreso se observó deterioro clínico dado por somnolencia, palidez, polipnea y tiraje. La radiografía evolutiva mostraba lesiones pulmonares derechas, más extensas hacia la periferia y con claro patrón alveolar (Figura 1). Se decidió entonces su traslado a la UCI donde se comenzó tratamiento con Cefotaxima, Oxígeno, Aminofilina e hidratación IV además del Oseltamivir. Los principales exámenes de laboratorio tomados a su llegada a  la UCI mostraban lo siguiente. Hemograma: Hb, 109g/L; Leucocitos totales, 8.50 X 109/L; Stab, 0 %; Seg, 21 %; Eos, 1 %; Mono, 2%; Linfo, 76 %. Eritrosedimentación, 31 mm. Hemogasometría: pH, 7.47; PCO2, 32 mmHg; PO2, 83 mmHg; SB, 20mmHg; EB, (-4); Sat O2, 98%.
La evolución de la enfermedad se caracterizó por polipnea y tiraje  ligeros, inapetencia, fiebre moderada y somnolencia importante. Esto último fue algo llamativo, por observarse como hallazgo constante en los tres casos que aquí se reportan. La auscultación reveló signos de  neumonía intersticial dados por sibilancias leves y difusas, así como crepitantes inconstantes y también de distribución no localizada. La mejoría clínica vino sobre el cuarto día de tratamiento, aunque la fiebre aún no había cedido. Una radiografía evolutiva mostró una lesión inflamatoria consolidada homogéneamente en la base pulmonar izquierda, con reacción pleural asociada. Se hizo cambio de Cefotaxima por Meropenem y al séptimo día de tratamiento, en general, se observó una mejoría significativa. La paciente fue trasladada a sala abierta al cabo de los 10 días de estancia en la UCI.

CASO 2
Paciente de 8 años de edad, blanca, femenina, de procedencia rural, sin antecedentes patológicos de interés, eutrófica, que ingresó en el Hospital Paquito González Cueto el 28 de septiembre de 2009 en el Servicio de Respiratorio, con el diagnóstico de neumonía, previa radiografía tomada en el servicio de urgencia. En el momento de ser admitida llevaba cuatro días con manifestaciones catarrales caracterizadas por fiebre, tos y secreción nasal. A los dos días siguientes empeoró clínica y radiológicamente (Figura 2), por lo que fue trasladada a la UCI. Se observó, en el momento de su traslado, un estado  general moderadamente afectado, polipnea y tirajes ligeros, y tendencia al sueño. La exploración física mostró la presencia de estertores crepitantes en ambas bases pulmonares sin otros elementos. Recibió tratamiento con Oseltamivir desde el ingreso y se adicionó Cefotaxima en la UCI. Los exámenes de laboratorio mostraron: Hb, 135g/L; Leucocitos totales, 7.50 X 109/L; Stab, 0 %; Seg, 32 %; Eos, 2 %; Mono, 1%; Linfo, 65 %. Eritrosedimentación, 26 mm. Hemogasometría: pH, 7.44; PCO2, 34 mmHg; PO2, 82 mmHg; SB, 21 mmHg; EB, (-4); SatO2, 96 %. Sobrevino mejoría clínica y radiológica sobre el cuarto día de tratamiento. No se presentaron nuevas complicaciones. Se regresó a sala abierta a los 5 días de estancia en la UCI.

CASO 3
Paciente femenina de 4 años de edad, de procedencia rural,  mestiza, eutrófica, con antecedentes de hidrocefalia congénita derivada con evolución favorable y ausencia de déficit cognitivo. Dos días antes del ingreso en el Hospital Paquito González Cueto comenzó con manifestaciones respiratorias dadas por tos, secreción nasal y fiebre. En la comunidad fue valorada con el diagnóstico de neumonía y se le indicó tratamiento con Penicilina G IM. El día 4 de Octubre se asiste en el servicio de urgencia al no mejorar con la terapéutica inicial, se le indicó radiografía de tórax (Figura 3)  y se decidió su ingreso en la UCI. Se encontró  durante la recepción, pálida, decaída, polipneica y somnolienta. Se hicieron los siguientes exámenes complementarios: Hb, 94g/L; Leucocitos totales, 11.50 X 109/L; Stab, 0 %; Seg, 46 %; Eos, 1 %; Mono, 1%; Linfo, 62 %. Eritrosedimentación, 16 mm. Hemogasometría: pH, 7.49; PCO2, 31 mmHg; PO2, 90 mmHg; SB, 19 mmHg; EB, (-4); SatO2, 93 %.  De inicio, se indicó  tratamiento con  Oseltamivir y Cefotaxima, oxígenoterapia e hidratación IV. Al cuarto día de permanencia en la UCI comenzó con sangramiento importante por sitio de punción de catéter venoso central, lo que se relacionó con trombocitopenia de 40 X 106, demostrada en el momento de la hemorragia. Fue necesario transfundir 2 unidades de plaquetas, con lo cual se controló el sangramiento. Se dejó tratamiento con Gammaglobulina intravenosa durante los días 5 siguientes. Posteriormente, no se presentaron más trastornos de la coagulación y las plaquetas regresaron a su cifra normal. Se observó mejoría significativa al sexto día de la enfermedad y se trasladó para sala abierta.

Discusión
El cuadro clínico-radiológico, la situación epidémica actual y la prueba confirmatoria de diagnóstico viral específico (PCR-TR en muestra recogida con hisopado nasofaríngeo), permiten hacer el diagnóstico de certeza de neumonía por influenza A  (H1N1). El origen de la infección no se vincula a ningún  brote ni a otro factor epidemiológico concreto, las niñas no tenían relación entre si. El virus es una variante nueva de la cepa H1N1, con material genético proveniente de una cepa aviaria, dos cepas porcinas y una humana que sufrió una mutación y dio un salto entre especies,  permitiendo que la misma se transmita de persona a persona.^13,14 Este quizás sea el motivo de la agresividad viral, pues se esparce en poblaciones sin protección inmunológica. Según se está viendo, las personas nacidas antes de 1957 tienen menos riesgo de desarrollar neumonía grave,  pues hay que recordar que una variante del virus H1N1 circuló entre 1918 y 1957, lo que le pudo conferir cierto grado de inmunidad  a los niños.¹⁵ A diferencia de los que estamos acostumbrados a ver en las neumonías virales, que generalmente producen lesiones intersticiales  traducidas radiológicamente por infiltrados hiliofugales, los casos presentados muestran verdaderas lesiones alveolares pudiéndose ver en las radiografías moteados extensos multifocales, lo cual evidencia la virulencia del germen. Afortunadamente, los pacientes que hemos atendido no han desarrollado insuficiencia respiratoria ni requerido asistencia ventilatoria, como han reportado ya numerosos autores.¹⁶ Otro hecho a señalar es la trombocitopenia severa que desarrolló una de las pacientes. Esto está descrito en la literatura ^17,18 pero reportada, a nuestro juicio, en pocos casos. El mecanismo patogénico con el cual asociamos la misma es el inmunológico, originado por sensibilización frente al virus. La respuesta muy favorable con Gammaglobulina IV ayuda a sostener esta teoría. Finalmente, no se puede dejar de destacar que posterior a la declaración de nivel de alerta 6 por la Organización Mundial de la Salud (OMS), hemos atendido otros casos muy graves con síndrome de distrés respiratorio agudo crítico y shock séptico avanzado en los cuales la RCP-TR para Influenza A, H1N1 resultó negativa. Como la prueba supone un porciento de falsos negativos no se pudo descartar que estos pacientes estuvieran infectados por el virus. No obstante, futuras investigaciones y la acumulación de mayor experiencia con el tiempo, nos despejará el camino de dudas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS