INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal crónica terminal es un problema de salud pública a nivel mundial,(1,2) debido al continuo incremento en el número de pacientes, tanto en países desarrollados como en desarrollo.(1,3)
Estos pacientes pendientes de trasplante renal aquejan enfermedades digestivas que constituyen un riesgo para posibles complicaciones posoperatorias.
Las alteraciones a nivel sistémico que ocasiona, y entre ellas las relacionadas con el aparato digestivo, se manifiestan por sintomatología variada, y son responsables de significativa morbi-mortalidad.(4-6)
Los pacientes receptores de trasplantes renales padecen con mucha frecuencia alteraciones crónicas o agudas de estómago y duodeno, entre otras causas, por el uso de esteroides y la terapia inmunosupresora que todos llevan, por lo que están más afectados que el resto de la población. (7)
Por ello es importante el estudio de las alteraciones del sistema digestivo alto en los pacientes que serán sometidos a trasplante renal, teniendo en cuenta que a los factores de riesgo que se encuentran en la población normal se unen el estado de inmunodepresión, así como el uso futuro de esteroides que puede influir negativamente en el estado del tracto digestivo superior de estos pacientes.
Por tales razones se realizó esta investigación con el objetivo de identificar las alteraciones más frecuentes del tracto digestivo superior en los pacientes con insuficiencia renal crónica en fase de diálisis.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo cuyo universo lo constituyeron todos los pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal crónica en fase de diálisis, incluidos en el Programa de Hemodiálisis del Hospital General Universitario “Dr.Gustavo Aldereguía Lima” de Cienfuegos, desde enero a mayo del 2008, a los cuales se les realizó endoscopia digestiva superior durante dicho período.
Criterios de inclusión: pacientes de 19 años y más, de uno y otro sexo, a los cuales se les realizó endoscopia digestiva superior durante enero a mayo del año 2008.
Criterios de exclusión: pacientes sin historia clínica, o en los que no se pudieron obtener todas las variables estudiadas.
Del periodo analizado fueron revisadas 47 historias clínicas e informes de endoscopia digestiva superior, dentro de las cuales 44 cumplieron los criterios expuestos.
El proceder endoscópico fue realizado con un endoscopio GIF Type E Olympus.
Fueron utilizadas las siguientes variables: edad, sexo, cifras de creatinina y urea sérica, hemoglobina, causas de la neuropatía crónica, síntomas digestivos altos referidos por los pacientes en estudio, diagnósticos endoscópicos (endoscopia normal, gastroduodenitis, úlcera gástrica o duodenal, hernia hiatal, esofagitis, otros).
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio para obtener el dato primario que quedó recogido en una planilla confeccionada al efecto.
Se emplearon las frecuencias absolutas y el porcentaje para determinar la magnitud de las variables. Se calculó la media aritmética para la variable edad, para la creatinina y la urea.
Los resultados se presentan en tablas con números absolutos y porcentaje.
RESULTADOS
Fueron revisadas 44 historias clínicas e informes de endoscopia digestiva superior de pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) sometidos a tratamiento de diálisis.
El promedio de edad fue de 46,7 años (rango de 18-67 años). El sexo masculino mostró mayor frecuencia con una relación M/F de 3 (33/11).
El promedio de las cifras de creatinina sérica fue de 929,7 mMol/L, de urea sérica 21,4 mMol/L y hemoglobina 8,4 g/L. (Tabla 1).
La causa más frecuente de nefropatía crónica en los pacientes investigados fue la hipertensión arterial con 25 pacientes (56,8 %), seguida de la diabetes mellitus con 9 pacientes (20,5 %). Se observaron 6 pacientes (13,6 %) con enfermedad poliquística renal autosómica dominante (EPRAD) que, siendo una enfermedad genética, se presentó como causa de IRC con más frecuencia que la glomerulonefritis. (Tabla 2).
En el momento de realizarse el examen endoscópico se encontraban asintomáticos 23 pacientes (52,3 %). Los síntomas más frecuentemente referidos fueron la llenura precoz, manifestada por 11 pacientes (25 %) y las náuseas por 7 pacientes (15,9 %). Algunos pacientes presentaron más de un síntoma. (Tabla 3).
En relación con el comportamiento de los diagnósticos endoscópicos en los pacientes estudiados, se encontró un predominio de pacientes con endoscopia normal (40,9 %). La gastritis endoscópica eritematosa antral, con 10 pacientes (22,7 %), fue el diagnóstico más observado, seguido de la úlcera duodenal con 6 pacientes para 13,6 % y la bulbitis eritematosa con 5 pacientes (11,4 %). Algunos pacientes presentaron más de un diagnóstico endoscópico. (Tabla 4).
DISCUSIÓN
Los pacientes con IRC tienen un mayor riesgo que la población general para padecer enfermedad del tracto digestivo superior. Las comorbilidades que acompañan a estos pacientes empeoran el pronóstico de las complicaciones que pudieran presentar; además, dichas comorbilidades se hacen más prevalentes en frecuencia y en número conforme pasan los años. (1,8)
En este trabajo, la edad promedio fue de 46,7 años, algo inferior a la reportada en la literatura internacional que es de 54 años. (1,9) En un trabajo desarrollado en Perú (10) se reporta un promedio de 73,2 años, muy superior al nuestro. La diferencia de edad encontrada en este estudio, respecto al que ahora se presenta, pudiera quedar explicada por el hecho de que en el estudio referido la población atendida con esta enfermedad fue predominantemente de la tercera edad, lo que no ocurre en el nuestro.
El sexo masculino mostró predominio en este trabajo, lo que coincide con lo reportado internacionalmente. (5,11)
Las cifras promedio de creatinina sérica 929,7 mMol/L; de urea sérica 21,4 mMol/L, ambas elevadas; y de hemoglobina 8,4 g/L, bajas, son propias de los pacientes con IRC en estadio avanzado del daño renal como consecuencia de su enfermedad. Las cifras de creatinina y urea se muestran elevadas a pesar de que la diálisis, teóricamente, debe reducir la incidencia y severidad de las alteraciones que acarrea el estado urémico. (3)
Se encontró con más frecuencia la EPRAD como causa de IRC respecto a la glomerulonefritis; se infiere que en los últimos años el mejor diagnóstico y tratamiento oportuno de las nefritis ha permitido evitar sus complicaciones, en especial la IRC, lo cual puede dar una explicación a este resultado.
Aunque las manifestaciones gastrointestinales son frecuentes en pacientes con IRC (8,9,12) se observó un ligero predominio de pacientes asintomáticos, (52,3 %), en el momento de practicarse el estudio endoscópico, lo que muestra que no siempre estos pacientes aquejan síntomas de esta esfera. Este resultado es inferior al compararlo con otros estudios, (5,10) no así los principales síntomas referidos.
Al realizar endoscopia superior se constató un porcentaje mayor de pacientes con endoscopia normal (40,9 %), mientras que la gastritis eritematosa antral fue el hallazgo endoscópico más frecuente (22,7 %). En una investigación realizada en el Instituto de Nefrología de Cuba, donde se estudiaron las alteraciones del tracto digestivo superior e infección por Helicobacter pylori, pero en pacientes con trasplante renal del 2002-2005, la hernia hiatal fue el hallazgo más frecuente. (13) En otros estudios revisados fueron las erosiones gástricas las que predominaron. (5,10,14) Las erosiones gástricas fueron la segunda causa responsable de los cuadros de sangramiento digestivo alto en los pacientes estudiados por Chacaltana y otros. (10) La úlcera duodenal fue la segunda alteración hallada en orden de frecuencia en los pacientes estudiados (13,6 %) y alcanza una frecuencia superior a la reportada en otros estudios. (5,10,11) Por su parte la úlcera gástrica fue poco frecuente, comportamiento similar a lo reportado en algunos estudios internacionales. (11,15) Tanto las bulbitis eritematosa como exulcerativa mostraron frecuencias inferiores a la reportada en el trabajo de Sotoudehmanesh y otros, en el que se estudiaron las alteraciones endoscópicas en el paciente en estadio final de enfermedad renal. (5)
En las endoscopias realizadas no se demostró la existencia de ectasias vasculares en el antro al igual que en otros estudios, (11,12,14,15) aunque algunos reportes plantean su existencia en los pacientes con IRC (16,17) y en otros trabajos revisados sí fue reportado su hallazgo. (5,10) Estas lesiones, al adoptar la forma endoscópica de pliegues longitudinales que recorren el antro y convergen en el píloro (watermelon stomach), eran referidas anteriormente como la lesión endoscópica típica de los pacientes con IRC en estadio avanzado o dialítico. (16-18)
