CONCEPTO
Son muchas las definiciones que pueden encontrarse:
1. Deterioro brusco de las funciones renales basales tras una causa desencadenante.
2. Síndrome caracterizado por un descenso brusco del filtrado glomerular y consecuentemente por un incremento de los productos nitrogenados en sangre.
3. En investigación clínica es el descenso abrupto y sostenido del filtrado glomerular, la diuresis o ambos.
4. Es un síndrome clínico, secundario a múltiples causas, que se caracteriza por un deterioro brusco de las funciones renales, que altera la homeostasis del organismo, se asocia con frecuencia con un descenso de la diuresis y tiene como expresión común un aumento de la concentración de los productos nitrogenados en sangre.
Se acompaña de disminución del volumen urinario de grado variable: anuria: volumen de orina emitido es menor de 100 mL/día; oligoanuria: volumen de orina oscila entre 100 y 400 mL/día; no oligúrica: volumen de orina es superior a 400 mL/día llegando incluso a volúmenes urinarios normales o aumentados.
CAUSAS
Debido a que la insuficiencia renal aguda es un síndrome, la identificación fisiopatológica de sus distintas formas es importante. Por no creer que la función de la presente guía sea convertirse en un libro de texto, obviamos las causas que pueden originar los distintos tipos de fracaso renal agudo que pueden encontrase en otros lugares. Sin embargo, sí intentaremos homogeneizar sus definiciones.
Insuficiencia renal aguda prerrenal.
Es la alteración funcional de los riñones que, sin daño estructural, se produce por una disminución de la perfusión renal que revierte rápidamente cuando se corrigen las causas que la motivan (sinónimo: Insuficiencia renal aguda funcional).
Insuficiencia renal aguda parenquimatosa o renal.
Es el deterioro brusco de las funciones renales ocasionado por una lesión anatómica de cualquiera de las estructuras renales: glomérulos, túbulos, intersticio o vasos.
Insuficiencia renal aguda obstructiva o postrenal.
Es la dificultad de eliminar la orina producida al exterior como consecuencia de una obstrucción intrínseca o extrínseca de la(s) vía(s) urinaria(s) (sinónimo: Insuficiencia renal aguda post-renal).
TRATAMIENTO
La aparición de fracaso renal agudo se hace cada vez más común en los hospitales y los pacientes críticos tienen un riesgo elevado de presentarlo. Ningún medicamento limita su progresión por lo que la prevención de su aparición reviste especial importancia por la alta morbimortalidad que ocasiona. Los pacientes que presenten este síndrome deben ser tratados por personal de experiencia y siempre en conjunto con especialistas en Nefrología.
Prevención
Deben ser consideradas como situaciones de riesgo que predisponen a la aparición de fracaso renal agudo (FRA) las siguientes: ancianos, enfermedad renal preexistente, diabetes mellitus, enfermedad vascular, hipertensión arterial. En nuestro medio sobre todo: pacientes quirúrgicos, situaciones donde existan pérdidas cuantiosas de volumen que ocasionan hipotensión y shock, uso de antimicrobianos nefrotóxicos, pacientes con infecciones intra o extrahospitalarias (leptospirosis) y pacientes con intoxicaciones exógenas. Es necesario prestar especial atención a la ingesta de líquidos, uso de diuréticos y empleo de sustancias nefrotóxicas.
Importantes sugerencias para el tratamiento de estos pacientes.
• Corrección de los factores causantes pre y post renales.
• Optimizar el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo renal.
• Revisar drogas utilizadas.
• Balance hidromineral estricto y peso diario.
• Identificación y tratamiento de las complicaciones agudas (principalmente hiperpotasemia, edema pulmonar y acidosis metabólica).
• Optimizar el soporte nutricional (adecuadas calorías y restricción de potasio).
• Identificar y tratar las infecciones agresivamente.
• Identificar y tratar la tendencia (proteger) al sangramiento.
• Iniciar procedimientos dialíticos antes de que se presenten complicaciones urémicas emergentes.
Objetivos del tratamiento:
• Controlar el desequilibrio hidroeléctrolitico y ácido- básico.
• Limitar el catabolismo proteico.
• Prevenir la infección.
• Tratar la causa.
Síndrome de azoemia pre-renal o FRA pre-renal: mejorar la perfusión renal (incrementar el gasto cardíaco, corrección quirúrgica para restaurar la luz de la arteria renal.)
Síndrome de insuficiencia renal aguda intrínseca (intraparenquimatosa) o renal: suspender tratamiento con drogas nefrotóxicas, esteroides en granulomatosis de Wegener o Síndrome de Goodpasture.
Síndrome de FRA post-renal u obstructivo: Liberar la obstrucción del tracto urinario, interconsultar con urología.
Tratamiento específico. Bases generales.
• Medición de signos vitales horarios.
• Monitorización cardiocirculatoria.
• Medición de presión venosa central cada 4-6 horas.
• Oximetría de pulso continua y registro cada 1 hora.
Estrategias para el tratamiento del Fracaso Renal Agudo
Valoración conjunta diaria con el Servicio de Nefrología, sobre todo, para decisión de proceder dialítico (hemodiálisis, ultrafiltración, diálisis peritoneal, hemodiálisis arteriovenosa continua (HAVC) y venovenosa continua (HVVC).
Prioridades en los pacientes con FRA:
• Reconocimiento temprano de su presencia.
• Apropiadas medidas de prevención.
• Optimización del balance de fluidos.
• Identificación y tratamiento de la enfermedad de base.
• Tratamiento de reemplazo de función renal (método depurador).
PRONÓSTICO DEL FRA.
Debe ofrecerse el tratamiento depurador a personas que tengan esperanzas de supervivencia. Para ello se puede utilizar un índice pronóstico que considera un grupo de variables: edad, sexo, causas del FRA, antecedentes de nefrotoxicidad, volumen urinario, presencia de ictericia, estado de conciencia, función respiratoria.
GUÍA DE EVALUACIÓN
