CONCEPTO
El edema agudo del pulmón (EAP) es la falla brusca y catastrófica de la función ventricular izquierda. Puede presentarse en pacientes con enfermedad cardiaca sintomática o ser manifestación de una cardiopatía no conocida, que debuta de esta forma. Es la forma de presentación frecuente de: infarto agudo del miocardio (IAM), estenosis mitral grave, estenosis o insuficiencia aórtica grave e hipertensión arterial grave.
También se define como una alteración que produce aumento de la presión de la aurícula izquierda media mayor de 12 mmHg y de la presión capilar pulmonar media; ello condiciona edema pulmonar de origen cardiaco que interfiere con el intercambio de oxígeno a nivel de los pulmones y por tanto, con disminución de la presión parcial de oxígeno.
DIAGNÓSTICO
Factores desencadenantes: Isquemia o infarto agudo del miocardio, taquiarritmias, sobrecargas de líquidos, infecciones en un paciente con cardiopatía previa, embolia pulmonar, tirotoxicosis, anemia grave, hipertensión arterial, abandono del tratamiento. Es muy importante la identificación del factor desencadenante, pues parte del tratamiento necesitará de este enfoque.
Cuadro clínico: La disnea es progresiva, de aparición generalmente en la madrugada, en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. El enfermo se encuentra ansioso, sentado o de pie, agitado, con sensación de muerte inminente, palidez cutáneo-mucosa, cianosis distal y peribucal, sudoración profusa, piel fría, húmeda y pegajosa; con debilidad, fatiga, agotamiento y cansancio.
Se observa aleteo nasal, polipnea, retracción intercostal y supraesternal, tos, sibilancia espiratoria, expectoración profusa, espumosa, acuosa y teñida de sangre o francamente hemoptoica.
Al examen físico se encontrarán estertores crepitantes en ascenso “marea montante”, pulso débil y rápido, ruidos cardiacos taquicárdicos; puede haber tercer y cuarto ruido o ritmo de galope. Puede presentarse relajación de esfínter vesical y rectal, trastornos mentales como: confusión, desorientación, somnolencia y mareos. Trastornos digestivos: náuseas, vómitos, distensión abdominal.
Exámenes complementarios:
Electrocardiograma (ECG): taquicardia sinusal, alteraciones relacionadas con la causa del evento.
Radiografía de tórax: aumento de la silueta cardiaca, congestión y edema pulmonar parahiliar bilateral que se denomina “en alas de mariposas”.
Ecocardiograma: permite medir tamaño y función ventricular izquierda, calcular fracción de eyección, función sistólica y diastólica, identificar la causa estructural y complicaciones relacionadas con la etiología o enfermedad que desencadena el evento. Se realizará cuando las condiciones del paciente lo permitan.
Cateterismo cardiaco derecho: con catéter de Swan Ganz, para medir presiones y confirmar diagnóstico, evaluar respuesta al tratamiento.
Diagnóstico diferencial:
• Otras causas de obstrucción venosa pulmonar: drenaje venoso pulmonar anómalo (neonato), obstrucción neoplásica de las venas pulmonares, estenosis venosa pulmonar congénita y enfermedad venoobstructiva pulmonar.
• Disminución de la presión oncótica del plasma: es de mal pronóstico, secundario a traumatismos, cirugía abdominal extensa, bacteriemia.
• Sobredosis de heroína.
• Síndrome disneico del adulto: secundario a traumatismos extratorácicos, traumas con tórax cerrado, bacteriemia, coagulopatía intravascular diseminada o pancreatitis, inhalación de gas tóxico, embolia pulmonar con partículas pequeñas (grasa, líquido amniótico), expocisión a grandes alturas, reacción ideosincrática o inmunológica ante un fármaco (salicilato, tiazida o hidralazina), o un componente de una transfusión (leucoaglutinina) y aspiración (contenido gástrico, ahogamiento).
• Tromboembolia pulmonar aguda y masiva
• Bronquitis asmatiforme atópica y no atópica
• Neumonía, bronconeumonía difusa, neumonía intersticial aguda.
• Obstrucción de las vías aéreas
• Shock hipovolémico o séptico
• Enfermedad pulmonar restrictiva reversible transitoria idiopática.
• Discinesia muscular respiratoria.
TRATAMIENTO
Al llegar al hospital el paciente debe ser recibido en la UCIE del código rojo, se le hará una evaluación clínica y si el estado del paciente lo permite se le realizará un ECG, radiografía de tórax y gasometría si es necesario.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica, que se encuentren en régimen dialítico o no, ingresarán en la UCI clínica o en Nefrología si yuguló el evento. El resto, en la Unidad de Cuidados Intermedios de la Unidad de Cuidados Integrales al Corazón (UCIC).
Medidas generales:
• Ingreso UCIE-UCIC
• Canalizar vena periférica.
• Sentar al paciente o ponerlo en posición Fowler.
• Signos vitales cada 1 hora (la primera hora cada 15 minutos) hasta yugulado el evento.
• Monitorización1 cardiovascular.
• Oximetría de pulso.
• Torniquetes rotativos cada 15 minutos en 3 miembros.
• Sangría (poco usado): extracción de 100-150 ml de sangre si se torna rebelde al tratamiento y no existe anemia.
Medicamentos:
• Oxígeno a 10 litros/minuto lavado en agua-alcohol.
• Diuréticos: Furosemida (ámpulas 20 y 50 mg) 50-100 mg intravenoso de inicio y repetir cada 30-60 minutos según respuesta clínica y diuresis.
• Aminofilina 250 mg diluidos en 10 ml de dextrosa 5 % intravenosa de inicio.
• Opiáceos: Morfina 2-5 mg intravenosa o petidina 25 mg intravenosa, que pueden repetirse a los 15-30 minutos.
• Hidratación con dextrosa 5 % (aún en diabéticos) 500 ml + Cloruro de potasio 2 ámpulas a 7 gotas/minuto.
• Vasodilatadores: Nitroglicerina (no si hipotensión) (ámpulas 5 mg en 10 ml) 0,5-2 mg/Kg/minuto, en infusión con 500 ml de dextrosa 5 % (una alternativa es 1 tableta sublingual cada 5 minutos). Puede utilizarse además el nitroprusiato 0,5-8 mcg/Kg/minuto.
• Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECA)
a) Captopril (tabletas 25-50 mg) 6,25 mg de inicio, mantenimiento 25-100 mg cada 6-8 horas.
b) Enalapril (tabletas 20 mg) 5-10 mg de inicio mantenimiento 10-40 mg cada 12 horas.
c) Enalapril ámpulas 2,50 mg diluido en 50 ml a pasr en 5 minutos, comenzar con 125 mg y ajustar la dosis de acuerdo a la respuesta hemodinámica.
• Digitales. Indicados en el IMA asociados a taquicardia auricular o fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida. Indicado en los EAP asociados a: estenosis aórtica, hipertensión arterial sistólica, miocardiopatía dilatada, taquicardias paroxísticas supraventriculares, fibrilación y flúter auricular, aneurisma del ventrículo izquierdo, estenosis mitral. Utilizar digoxina (si no la tomaba) dosis 0,50- 0,75 mg o (si la tomaba) dosis 0,125-0,25 mg.
• Drogas vasoactivas e inotrópicas: Indicadas en la hipotensión arterial que no se resuelve y el shock cardiogénico. Entre sus efectos está el aumento de la frecuencia cardiaca (FC), tensión arterial, el inotropismo y, por tanto, el consumo de oxígeno; son arritmogénicas y perpetúan vasoconstricción periférica.
a) Noradrenalina 0,5-2 mcg/minuto.
b) Dopamina 5-10 mcg/kg/minuto.
c) Dobutamina 5-20 mcg/kg/minuto.
d) Anrinona 5-30 mg/kg/minuto.
e) Metoxamina (efecto α) 8-15 mcg/kg/minuto.
f) Fenilefrina (efecto α) 5-20 mcg/kg/minuto
g) Aramine (metaraminol) (efecto α y β) 8-15 mcg/kg/minuto.
• Manejo del EAP en otras situaciones:
a) Balón de contrapulso: método invasivo. Mejora perfusión coronaria, diminuye resistencia vascular periférica, disminuye postcarga del ventrículo izquierdo.
b) Ventilación artificial mecánica, si criterios clínicos, hemodinámicos y hemogasométricos.
c) Si la causa del EAP es anemia, se transfundirá con glóbulos a mitad de la dosis, en sala de observación o en el servicio de medicina interna.
El egreso será 24-48 horas después de yugulado el evento si no existen enfermedades graves asociadas como el IAM y luego de controlados los factores desencadenantes. Se remitirá a su médico de la familia, con tratamiento médico que debe incluir:
• Inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina (IECA)
• Diuréticos.
• Beta-bloqueadores si no están contraindicados después de compensado el paciente. De elección carvedilol.
• Digital si existen criterios.
• Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARAII) en caso de intolerancia a los IECA
• Nitratos.
• Dieta cardiosaludable.
• Ejercicios físicos regulados, comenzar la actividad controlada y supervisada, aumentando el número de pasos progresivamente según capacidad funcional del paciente.
Los pacientes que tienen insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) conocida que se descompensan por abandono del tratamiento, o por transgresiones dietéticas, una vez yugulado pueden regresar a su casa o ingresar en medicina interna con un tratamiento adecuado.
