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Guía de práctica clínica para el tratamiento de la peritonitis.

Guías de buenas prácticas clínicas

Revista Científica de las Ciencias Médicas en Cienfuegos

Guía de práctica clínica para el tratamiento de la peritonitis.

Clinical Practice Guidelines for Peritonitis Treatment.

Frank Carlos Alvarez Li,1 Carlos Jaime Geroy Gómez,2 Diosdania Alfonso Falcón,3 Alexis Díaz Mesa,4

RESUMEN

Guía de práctica clínica para el tratamiento de la peritonitis. Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundario a una irritación química, invasión bacteriana (infección intrabdominal), necrosis local o contusión directa. Incluye concepto, clasificación, diagnóstico y tratamiento tanto médico como quirúrgico. Concluye con su guía de evaluación, enfocada en los aspectos más importantes a cumplir.

Palabras clave: Peritonitis; guía de práctica clínica; urgencias médicas; cuidados críticos; tratamiento de urgencia.

ABSTRACT

Clinical Practice Guidelines for Peritonitis Treatment. It is a general or local inflammatory process of the peritoneal membrane after a chemical irritation, bacterial invasion (intra-abdominal infection), local necrosis or direct contusion. It includes concept, classification, diagnosis, and medical and surgical treatment. It includes assessment guidelines focused on the most important aspects to be accomplished.

Key words: Peritonitis; practice guideline; emergencies; critical care; emergency treatment

CONCEPTO

Peritonitis: Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal, secundario a una irritación química, invasión bacteriana (infección intrabdominal), necrosis local o contusión directa. La peritonitis denota inflamación del peritoneo de cualquier causa.

Infección intrabdominal (IIA): Inflamación del peritoneo o parte de él, como respuesta inflamatoria local a la colonización de gérmenes patógenos en el interior de la cavidad abdominal. La IIA denota peritonitis causada por bacterias y sus toxinas.

El término "sepsis intrabdominal" no es correcto a la luz de los conocimientos actuales, a partir de una infección que se desarrolle en la normalmente estéril cavidad peritoneal puede aparecer un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) lo cual pudiera dar lugar a una sepsis de origen intrabdominal.

CLASIFICACIÓN

I. Por su extensión: locales o difusas.

II. Por su agente causal: sépticas o asépticas.

III. Por su evolución: agudas y crónicas.

IV. Clasificación de Hamburgo.

La peritonitis primaria es infrecuente, usualmente ocurre en pacientes con ascitis y es monomicrobiana. La peritonitis secundaria es causada usualmente por soluciones de continuidad del tracto gastrointestinal y es generalmente polimicrobiana. La peritonitis terciaria se refiere a la infección peritoneal persistente, la cual usualmente ocurre en pacientes seriamente enfermos, inmunodeprimidos y con una peritonitis secundaria.

TRATAMIENTO

El manejo óptimo de un paciente con peritonitis debe incluir lo siguiente:

1. "Resolver" o controlar la fuente de contaminación peritoneal y drenar cualquier colección que exista.

2. Eliminar la contaminación residual del peritoneo básicamente mediante la terapia con antibióticos.

3. Nutrición del paciente.

4. Evitar las disfunciones de órganos.

Conducta:

  • Ingreso en UCIP o UCIQ.
  • Reposo relativo logrando la movilización precoz.
  • Monitorización hemodinámica: Será útil en pacientes inestables por afecciones cardiacas asociadas. En pacientes hipotensos o en estado de shock se impondrá solamente catéter venoso central y presión venosa central (PVC) cada 6 horas como mínimo.
  • Indicar exámenes complementarios. A su llegada a UCI: glucemia, creatinina, ionograma, gasometría, osmolaridad plasmática, hemograma completo y eritrosedimentación, rayos X de tórax A-P, electrocardiograma, coagulograma. Otros exámenes complementarios según el estado del paciente o uso evolutivo: Transaminasa glutámico pirúvica (TGP), fosfatasa alcalina (FA), bilirrubina, proteína C reactiva.
  • Cultivos de secreción y hemocultivos. (Insistir en toma de muestras en salón de operaciones si se reinterviene.)
  • Oximetría de pulso y gasometrías para vigilancia de la saturación de Hb.
  • Medir diuresis cada 2 horas.
  • Medir presión intraabdominal cada 6 horas.
  • Aspiración nasogástrica cada 3 horas.
  • Cuantificar pérdidas por drenajes abdominales y describir su contenido en la historia clínica.
  • Balance hidromineral estricto.
  • Mantener hematocrito por encima de 30. Transfundir glóbulos si es necesario. Usar otros hemoderivados según criterio médico.
  • Evitar la hiperglucemia.
  • Prevención de las úlceras de estrés con sufalcrafato (instilar un sobre diluido por levine cada 6 horas).
  • Monitorización del Ph gástrico cada 6 horas. Si este es menor de 4 administrar 50 mg. De ranitidina por vía endovenosa cada 12 horas (evaluar función renal) u omeprazol (bb-40 mg.) 40 mg. por vía endovenosa /día.
  • Hidratación principalmente con soluciones cristaloides a un ritmo de 50 -70 ml/kg, corregirlo según balance hidromineral diario y evaluación hemodinámica (presión en cuña de la arteria pulmonar(PCAP)-PVC- Presión arterial)
  • Nutrición: Se prefiere por vía enteral pero si no es posible usar la parenteral o combinadas.

Nutrición precoz: En la sepsis se incrementa la neoglucogénesis, lipólisis y el catabolismo proteico. Además en la IIA grave existe un paralelismo entre la evolución clínica y metabólica: aumento en sangre de la cifras de lactato, glucagón, triglicéridos y aminoácidos aromáticos en los pacientes que fallecen, lo que obliga a prestar especial atención al soporte nutricional.

Los requerimientos energéticos pueden calcularse mediante la fórmula de Harris-Benedict o por calorimetría indirecta.

Debe emplearse nutrición parenteral total (NPT) si el paciente no puede alimentarse por vía oral o enteral. Las características de la NPT deben ser las siguientes:1) relación calorías no proteicas/gr de N de 100-130:1; 2) aporte de glucosa no superior a 5 gr/kg/d y equivalente al 60 %-70 % del aporte calórico no proteico;3) los lípidos deben administrarse a razón de 1 gr/kg/d bien en forma de triglicéridos de cadena larga o en mezcla con triglicéridos de cadena media, equivalente al 30-40 % de calorías no proteicas; 4) aporte proteico entre 1,5-2 gr/kg/d.

En el paciente séptico se deben aportar las soluciones proteicas con alta proporción de aminoácidos de cadena ramificada (45 %) ya que mejoran el balance nitrogenado, disminuyen el catabolismo proteico y se recuperan más precozmente las proteínas viscerales.

La nutrición enteral debe emplearse tan pronto como sea posible para evitar la atrofia de la mucosa intestinal, la traslocación bacteriana y las complicaciones de la NPT. Debe utilizarse una dieta hiperproteica de 2000 calorías y siempre que sea posible, entre los aminoácidos a aportar en el paciente en estado crítico se acepta el empleo de glutamina por vía intestinal, por ser la mejor fuente energética para el enterocito sometido a un largo tiempo de ayuno.

  • Inmunomoduladores: Intacglobín: 200 mg/kg para 24 horas 5- 7 días.
  • Apoyo vasoactivo si se presenta estado de shock (ver la guía de práctica clínica para el tratamiento del shock séptico).
  • Seguimiento del caso con especialistas de cirugía general diariamente.
  • Empleo de antimicrobianos.
  • Empleo de esteroides si el paciente presenta shock séptico: Hidrocortisona 300 mg por día EV
  • Oxigenación hiperbárica: Es una opción a valorar de acuerdo al tipo de gérmenes.
  • Detección de complicaciones y tratarlas.

Tratamiento antimicrobiano.

Debe valorarse su uso adecuado, dosis de acuerdo a función renal y teniendo en cuenta edad, posibilidad de gérmenes antes del apoyo microbiológico y después tener en cuenta antibiograma y estado clínico.

Se recomienda el uso de una combinación antibiótica con tres antibióticos que incluyen:

Penicilina protegida

  • Trifamox: 750 mg. cada 8 horas por vía endovenosa.

Cefalosporinas de tercera generación:

  • Rocephin (ceftriaxona) ( bb de 1 g). Administrar de 1-2 g. por vía endovenosa a intervalos de 12 horas o,
  • Claforan (cefotaxime) (bb de 1 g) . Administrar 1-2 g. por vía endovenosa a intervalos de 6-8 horas.
  • Ceftazidima (bbo de 1 gramo): 1-2 gramos por vía endovenosa cada 8 horas.

Aminoglucósidos:

  • Amikacina (bbo de 500 mg) . Administrar 15 mg/kg. de peso en una dosis única diaria disueltos en 200 ml de solución salina por vía endovenosa y según la función renal. Valorar dosis en pacientes ancianos.
  • Gentamicina (amp de 10, 40, 80mg). Administrar 3-5 mg/kg. de peso corporal en una dosis única diaria disueltos en 200 ml de solución salina por vía endovenosa y según la función renal.

Antianaerobios:

  • Metronidazol (fco de 500 mg). Administrar 500 mg. por vía endovenosa a intervalos de 6- 8 horas.
  • Clindamicina: 20 a 30 mg /kg /día en tres dosis por vía endovenosa.

En pacientes muy graves en los que ha fracasado la terapéutica anterior y teniendo en cuenta el apoyo microbiológico se recomienda el uso de:

  • Fluorquinolonas como la ciprofloxacina: 400 mg. cada 12 horas por vía endovenosa o trovafloxacina 200mg/día por vía endovenosa.
  • Carbapenémicos: Meropenem 1- 2 gramos cada 8 horas por vía endovenosa.
  • Cefalosporinas de cuarta generación: Cefepime (Bbos de 1 gramo): 1 gramo por vía endovenosa cada 8 horas.

Tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico adecuado consiste en: laparotomía con exploración completa de la cavidad abdominal, exéresis del foco séptico, desbridamiento de colecciones, limpieza de esfacelos, lavado peritoneal con suero salino, drenaje de la cavidad del absceso y cierre seguro de la pared abdominal (salvo excepciones que comentaremos a continuación), con colocación de drenajes estratégicos.

La indicación del tratamiento quirúrgico es clara en los siguientes casos:

a) cultivo de líquido ascítico que muestra flora aeróbica y anaeróbica.

b) salida o fuga de contraste fuera de la luz intestinal.

c) si hay aire libre en rayos X simple de abdomen.

d) si el paciente no mejora con tratamiento médico y persiste una alta sospecha de que sea secundaria.

Tres principios fundamentales deben tenerse en cuenta en el manejo quirúrgico de la peritonitis secundaria:

  • Eliminar la fuente de contaminación bacteriana actuando sobre el proceso patológico causal.
  • Reducir el grado de contaminación bacteriana de la cavidad peritoneal.
  • Prevenir la infección recurrente.

Hay que señalar la importancia que actualmente tiene la laparoscopia, tanto para el manejo diagnóstico como terapéutico del abdomen agudo, sobre todo cuando el paciente se encuentra en mala situación clínica y hemodinámica, con un alto riesgo quirúrgico, situación en la cual la laparoscopia puede evitar y/o dirigir con certeza la laparotomía terapéutica.

En cuanto a reducir el grado de contaminación bacteriana, está demostrado que los lavados peritoneales intraoperatorios con grandes cantidades de suero salino disminuyen la frecuencia de abscesos intracavitarios, pero no parece que aporte nada el añadir antibióticos a los lavados. Por otra parte debe realizarse una laparotomía amplia para realizar un importante desbridamiento de toda la cavidad peritoneal y evitar así los abscesos en zonas declives.

En cuanto a evitar la infección recurrente, los drenajes, los lavados peritoneales posoperatorios y la laparotomía son las técnicas más usadas. La colocación de drenajes debe realizarse teniendo siempre en cuenta las funciones de estos: a) colocación en la cavidad del absceso, b) para controlar débito y drenaje de una fístula, c) para utilizarlo en lavados posquirúrgicos posteriores.

Cuando la contaminación es muy extensa como en el caso de trombosis mesentérica, dehiscencia de sutura, pancreatitis aguda, trauma abdominal extenso, etc., la posibilidad de mayores secuelas posquirúrgicas, incluyendo el síndrome de disfunción multiorgánica, hace que sea necesario un tratamiento quirúrgico más agresivo, pensando incluso en lavados peritoneales postoperatorios y laparotomía si se ve la posibilidad de la persistencia de la infección una vez que se cierre la laparotomía.

Las ventajas de los lavados peritoneales facilitando la evacuación de material infectado, se ven en gran parte neutralizadas por el riesgo de sobrecarga de líquidos y por las complicaciones inherentes a los drenajes, además de ser una técnica que requiere un control exhaustivo y debe practicarse en UCI. Por otra parte existe la posibilidad de fístulas entéricas por erosiones de las cánulas de drenaje. Actualmente esta técnica es poco recomendada

La laparotomía tiene la ventaja de que: facilita la circulación abdominal, disminuye las complicaciones respiratorias, posibilita el drenaje espontáneo del pus y simplifica las eventuales reintervenciones. Sus inconvenientes son: evisceración de las asas intestinales, fístulas espontáneas, pérdida masiva de líquidos, contaminación de la herida quirúrgica y ulteriores problemas para tratar las eventraciones residuales. Se utilizan mallas de Marlex o Dexon para proteger las asas intestinales junto con una cremallera que sirve de cierre y a través de la cual se pueden hacer cuantos lavados se consideren oportunos.

La laparotomía programada viene a ser actualmente la terapia mejor recomendada en dependencia de la magnitud de la sepsis y su utilización oportuna, evita el desencadenamiento de la disfunción múltiple de órganos. Debe realizarse antes de las 48 horas y luego cada 24 horas mientras se considere activo el foco séptico.

Otras medidas

  • Inmunización con vacunas de lipopolisacáridos de Pseudomonas.
  • Vacunas de antígenos capsulares
  • Anticuerpos específicos del E. Coli J-5
  • Anticuerpos monoclonales antiTNF y el HA-1A (anticuerpo IgM monoclonal que se une a la región lipídica A del core de la endotoxina)

Todas estas opciones son consideradas aún en fase experimental.

GUÍA DE EVALUACIÓN

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  1. Especialista I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Ms.C. en Dirección y Organización de Hospitales y Servicios de Salud. Profesor Instructor.  
  2. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Ms.C. en Emergencia.Profesor Instructor.  
  3. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Ms.C. en Emergencia. Profesor Instructor.  
  4. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Instructor.  

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Editada en la Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos. Directora: Dra.C Dunia María Chavez Amaro