INTRODUCCIÓN
En el contexto actual de la atención médica y la práctica clínica en el mundo han surgido la epidemiología clínica y la medicina basada en evidencias con el objetivo de organizar la práctica clínica diaria y las decisiones correspondientes. De acuerdo con estas tendencias, es frecuente ver proliferar guías de prácticas clínicas que orientan la actuación del médico en su quehacer asistencial.
El presente artículo tiene como propósito analizar brevemente el papel de la epidemiología clínica, la medicina basada en evidencias y las guías de prácticas clínicas en la toma de decisiones médicas; y de hecho, la relación que se establece entre las primeras y el método clínico, relación erróneamente interpretada en ocasiones en detrimento del método profesional del médico.
DESARROLLO
La epidemiología clínica, la medicina basada en evidencias y las guías de prácticas clínicas están estrechamente interrelacionadas. Primeramente, analizaremos la relación que se da entre estos conceptos, para seguidamente analizar la relación entre ellos y la toma de decisiones médicas y el método clínico.
La epidemiología clínica es una disciplina de aparición relativamente reciente que tiene como propósito ofrecer nuevas "herramientas metodológicas" dirigidas al análisis de la eficacia, la eficiencia y la efectividad de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que los clínicos emplean diariamente con sus enfermos, cuyos resultados no siempre están suficientemente demostrados. Uno de sus objetivos es organizar, estructurar y racionalizar mejor la investigación clínica en su orientación al proceso de toma de decisiones.(1-3)
La Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos define la medicina basada en la evidencia como el "proceso de búsqueda, valoración y empleo sistemático de los hallazgos de las investigaciones contemporáneas como base para la toma de decisiones clínicas". Dicho de otra manera, representa el uso racional, explícito, juicioso y actualizado de la mejor evidencia científica aplicado al cuidado y tratamiento de pacientes individuales. Practicar la medicina basada en la evidencia significa integrar la competencia, experiencia o pericia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible a partir de la revisión sistemática de la literatura médica.(4-9)
Las guías de prácticas clínicas constituyen un conjunto de orientaciones, bien sistematizadas, elaboradas con el fin de ayudar a médicos y pacientes en la toma de decisiones para una atención sanitaria apropiada en circunstancias clínicas concretas, basadas en las que se consideran como las mejores entre las diferentes opciones de diagnóstico y tratamiento para tal circunstancia.
A partir de estos elementos conceptuales muy generales es fácil identificar la relación que se establece entre ellos. El concepto que constituye el núcleo de esta relación es el de medicina basada en la evidencia, la cual tiene en la epidemiología clínica su basamento metodológico y la fuente de la cual se nutre; y se concreta en la práctica, se materializa, mediante las guías de prácticas clínicas.(10-12)
El hilo conductor en esta relación lo constituye un objetivo que generaliza esa relación: el objetivo de mejorar la calidad de la asistencia médica al facilitar la toma de decisiones clínicas por los médicos en la atención a individuos enfermos. Y aquí está explícitamente declarado el papel que juegan la epidemiología clínica, la medicina basada en la evidencia y las guías de prácticas clínicas en la toma de decisiones médicas.
De esta relación con la toma de decisiones médicas se deduce entonces la relación con el método clínico, a partir del planteamiento de que el método clínico es precisamente el método para llevar a cabo la toma de decisiones médicas.
Ahora bien, cuando nos referimos a la toma de decisiones médicas como manera mediante la cual el médico se relaciona con su objeto de trabajo, o sea, cuando nos referimos a la toma de decisiones médicas como habilidad profesional, debemos recordar que las habilidades, como categoría didáctica, poseen una estructura. Esta estructura esta compuesta por una base gnosológica (constituida por los conocimientos), un componente ejecutor (conformado por el sistema de acciones y operaciones de la habilidad) y un componente inductor (dado por las motivaciones y los objetivos).
Precisamente el lugar de la medicina basada en la evidencia, a través de sus instrumentos operacionales que son las guías de prácticas clínicas, está en la base gnosológica de la habilidad toma de decisiones médicas. Ellos aportan información, datos, conocimientos, aportan lo que se conoce como "evidencia externa", y el médico debe combinar esta evidencia externa con la experiencia individual para construir su propio conocimiento. En cambio, el lugar del método clínico está en el componente ejecutor de la habilidad toma de decisiones médicas, porque el método clínico aporta el sistema operacional de la habilidad, sus invariantes funcionales, y aporta la lógica de ejecución de estas invariantes.
La medicina basada en la evidencia y las guías de prácticas clínicas facilitan la toma de decisiones por el médico mediante conocimientos generalizados; el método clínico es quien permite llevar a cabo el proceso de toma de decisiones en sí. Es durante la ejecución de la habilidad toma de decisiones médicas mediante el método clínico, que el sujeto (sea estudiante o médico) determina si asume o desestima una evidencia externa sugerida en las guías de prácticas clínicas en la solución del problema en un individuo concreto, al tener en cuenta las particularidades de este.
CONSIDERACIONES FINALES
Es sumamente importante que los médicos comprendan que la medicina basada en la evidencia, como corriente o enfoque de la práctica médica actual, y el empleo de las guías de prácticas clínicas en la actividad asistencial constituyen elementos importantes que, bien utilizados, contribuyen a mejorar la práctica profesional al facilitar la toma de decisiones médicas en el manejo diagnóstico y terapéutico de los enfermos, pero NO sustituyen al método de la profesión para la asistencia a pacientes: el método clínico.
El médico asistencial siempre estará obligado en primer lugar, a considerar la mejor "evidencia externa" existente para la solución del problema de salud de su paciente, pero acto seguido y en segundo lugar, estará obligado a evaluar la conveniencia de aplicar dicha evidencia en su paciente concreto. Recordemos que no se tratan enfermedades sino enfermos.
Ello es posible sólo mediante el método clínico. Un método clínico que abarque tanto el diagnóstico como el tratamiento del enfermo. De esta manera, es el método clínico la herramienta profesional imprescindible que le permite al médico resolver la contradicción dialéctica que se da en la asistencia médica entre lo general del conocimiento, de las enfermedades, y lo singular de los enfermos.
