INTRODUCCIÓN
La labor asistencial del médico se realiza, desde el punto de vista técnico, mediante la constante toma de decisiones. Por ello, el proceso de solución de los problemas de salud de individuos enfermos puede ser considerado como un proceso de toma de decisiones, en este caso, decisiones médicas. La relevancia de este aspecto es reconocida por importantes textos de Medicina.(1,2)
La teoría sobre la toma de decisiones, como proceso general y estudiado desde la óptica de la Administración y la actividad gerencial,(3-6) aporta algunos elementos de clara aplicación en la actividad del médico general integral básico relacionada con su función de atención médica integral a pacientes.
DESARROLLO
La toma de decisiones, como actividad, como proceso, posee una lógica de ejecución que transita por los siguientes pasos o etapas:(3-5,7-9)1) Definición del problema.
2) Desarrollo de opciones de solución.
3) Evaluación de las opciones y selección de la mejor.
4) Implementación y seguimiento de la decisión.
El primero de estos pasos se corresponde con la etapa de diagnóstico en el proceso de atención médica integral, mientras que los tres últimos pasos están claramente relacionados con la etapa de tratamiento de dicho proceso.
Se asume de la teoría sobre la toma de decisiones como proceso general la existencia de dos tipos o variantes de decisiones a considerar en el paso "Desarrollo de opciones de solución"; estas dos variantes son clasificadas de la siguiente forma en dependencia de la claridad y familiaridad de los problemas a resolver:(7)
- Decisiones principalmente programadas.
- Decisiones principalmente no programadas.
Las decisiones principalmente programadas, también llamadas opciones predeterminadas o preestablecidas, están basadas fundamentalmente en la experiencia y suelen estar elaboradas con antelación para resolver situaciones bien conocidas y familiares, o sea, los llamados problemas bien estructurados.
El concepto de opción predeterminada hace referencia a aquella opción que, salvo excepciones, debe ser invariablemente aplicada. En la atención médica integral del médico general integral básico es fácil reconocer la existencia de este tipo de opción: el diagnóstico de un infarto agudo del miocardio, la sospecha clínica de una meningoencefalitis bacteriana o de una apendicitis aguda conducen automáticamente a la decisión de la remisión del paciente al nivel secundario de asistencia médica.
La existencia de opciones predeterminadas es el resultado del nivel de desarrollo alcanzado en el cuerpo de conocimientos de las ciencias médicas; se expresan básicamente en aquellos problemas de salud mejor conocidos o de mayor significación social debido a la frecuencia de aparición (morbilidad), probabilidad de provocar la muerte (letalidad) o de generar incapacidad física, psíquica o social.
Las decisiones principalmente no programadas surgen ante problemas nuevos o mal definidos: los problemas mal estructurados; y requieren en gran medida de la creatividad de las personas.
Según la teoría sobre la toma de decisiones, al comparar opciones para la solución de un problema deben ser considerados diversos factores, cuantitativos o cualitativos, algunos de los cuales pueden haber sido definidos con antelación, o deben ser establecidos justo en el momento de tomar una decisión. Son los llamados factores de decisión.
En el campo concreto de la atención médica integral, lo anterior implica tener en cuenta en la evaluación y selección de las opciones terapéuticas la mayor cantidad posible de factores o variables correspondientes a las esferas biológica, psicológica, social y cultural del ser humano, en un proceso de "individualización" ampliamente fundamentado por prestigiosas figuras de la educación médica cubana.(10) Esta individualización de las decisiones determina, por ejemplo, que un lactante con infección respiratoria aguda no complicada y sin otros factores de riesgo sea tratado en el domicilio mientras que otro lactante también con infección respiratoria aguda no complicada pero con factores de riesgo (desnutrido, vivienda en malas condiciones, madre soltera con bajo nivel cultural, u otros) deba recibir el tratamiento en el medio hospitalario.
Moreno,(11) en referencia a las características del paciente como individualidad biopsicosocial, señala que "...son imprescindibles al indicar el tratamiento, pero desafortunadamente todavía muy poco se hace con ello". A lo anterior hace responsable de muchos de los fracasos terapéuticos, y explica por tanto, "...el diferente nivel de resultados obtenidos en pacientes con la misma enfermedad e igual terapéutica".
También Vega García(12) plantea: "El clínico moderno debe dar respuestas a una evaluación que considere a un ente biosocial irrepetible. Sólo la amplitud del método clínico puede abarcar la magnitud de variables que ante cada individuo se presentan. El manejo terapéutico sólo dará resultados confiables si el médico toma en cuenta todas las variables asociadas a un diagnóstico o evaluación integral y mantiene un control estrecho y continuo de los resultados. Sólo así el clínico de hoy se convertirá en un filtro que proteja y guíe al paciente en la cada vez más intrincada jungla terapéutica."
La consideración de factores de diversa naturaleza: biológica, social, psicológica, cultural, permite superar la concepción biomédica del ejercicio profesional al dotar al estudiante de un abordaje holístico del proceso salud-enfermedad, su objeto de trabajo, al mismo tiempo que permite aplicar un principio de la profesión médica: no existen enfermedades sino enfermos.(13) Como señalara Espinosa Brito,(14) cada ser humano es irrepetible biológica, psicológica y socialmente, de lo que se deriva la necesidad de un abordaje integral, global, de cada individuo.
Es importante destacar que es precisamente la falta de individualización de las acciones terapéuticas una de las dificultades más frecuentemente observada en los estudiantes al término de la carrera, lo cual se manifiesta fundamentalmente en el cumplimiento del objetivo formativo relacionado con el diseño del plan terapéutico.
CONSIDERACIONES FINALES
A partir de estos planteamientos se hace evidente la importancia que tiene para los profesionales médicos, no sólo el conocimiento de los aspectos teóricos sobre el proceso de toma de decisiones, sino también, cómo la teoría general desde la perspectiva de las ciencias de la Administración puede ser aplicada en el mejoramiento de la atención médica integral propia del perfil profesional del médico general integral básico.
