INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) se conoce cada vez más como un problema de salud pública de gran importancia y es definida como un conjunto de enfermedades heterogéneas que afectan la estructura y función renal. En Cuba también está emergiendo como un problema de salud creciente, y que, por tanto, merece estudio y revisión constantes.(1,2,3)
Las principales causas de la ERC son la diabetes mellitus, la HTA y las glomerulopatías, entre otras. Su incidencia y prevalencia globales se encuentran probablemente subestimadas. Se relaciona con el riesgo elevado de: ERC terminal, enfermedad cardiovascular y muerte.(3,4,5,6)
La ERC presenta un costo elevado del tratamiento de las terapias de reemplazo renal, una distribución no uniforme y una afectación a grupos definidos. No obstante, existe evidencia de que las estrategias preventivas podrían reducir la magnitud de la enfermedad, las cuales aún no están bien implementadas.(7)
En Cuba existe un Programa de Prevención de la Insuficiencia Renal Crónica,(8) el cual abarca a toda la población, a través del médico de familia y el nefrólogo comunitario (unido a la atención en los niveles secundarios y terciarios del sistema de salud), y que contribuye a disminuir el diagnóstico tardío de ERC, problema que se presenta universalmente.
Documentar la variabilidad de la práctica clínica, analizar sus causas y adoptar estrategias orientadas a eliminarla, son iniciativas que han demostrado su factibilidad en la toma de decisiones efectivas y seguras, centradas en los pacientes, por parte de los profesionales de la salud. Entre las prioridades del Ministerio de Salud Pública de Cuba, se encuentra consolidar la elaboración de guías de práctica clínicas (GPC) y protocolos de actuación, que aporten herramientas a los profesionales de la salud para un manejo de los problemas de salud de la población.
Esta guía es el resultado del gran esfuerzo realizado por un grupo de profesionales de la salud pertenecientes a distintas especialidades médicas.
Se han realizado varias GPC para el manejo de la ERC en diferentes países, como: Inglaterra, México, Colombia, Ecuador y Chile,(1) entre otros, pero hasta el presente no se ha realizado en ninguna en Cuba para el manejo de esta enfermedad en la Atención Primaria de Salud (APS). Este estudio tiene como objetivo proponer una guía de práctica clínica para el proceso de atención de la enfermedad renal crónica en la APS.
DESARROLLO
Definición
La ERC se define como la presencia de daño en la estructura renal (y se detecta con la excreción urinaria de albúmina ≥30 mg/24h) o la disminución de la función renal (definida como un filtrado glomerular estimado (FGe) <60 mL/min/1.73m2 de superficie corporal) durante tres meses o más, independientemente de la causa, y con implicaciones para la salud. La persistencia del daño o disminución de la función (registrada prospectiva o retrospectivamente) durante al menos tres meses es necesaria para distinguir ERC de la insuficiencia renal aguda (IRA).(1,2,3)
Según los criterios de las guías KDIGO (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), la IRA puede definirse por uno de los siguientes factores: aumento de los valores de creatinina ≥ 0,3 mg/dl en 48 horas, aumento de los valores de creatinina ≥1,5 veces el nivel basal en los últimos 7 días y volumen de orina < 0,5 ml/kg/h, mantenido durante más de 6 horas.(4)
Alcance
La guía contempla aspectos de prevención primaria y secundaria. La primera incluye a la educación para la salud, la prevención y el control de los factores de riesgo cardiovascular. La segunda, el diagnóstico precoz de la ERC, intervenciones de educación para la salud y cambios en el estilo de vida, así como terapéuticas el empleo de fármacos para retrasar la progresión de la enfermedad.
Población
Pacientes de ambos sexos de cualquier edad, que concurren a la APS, independientemente de pertenecer o no a los denominados grupos de riesgo para la ERC, y puedan padecer o no la enfermedad, aunque si la padecen debe clasificarse como estadios precoces. Excluyó a pacientes con estadios avanzados de la ERC (4 y 5); pacientes que reciben diálisis o son trasplantados renales; y embarazadas con ERC.
Población de usuarios
Profesionales que asisten a pacientes en la APS, como médicos y enfermeras de familia, médicos generales integrales, clínicos, pediatras, geriatras, obstetras, nefrólogos, y demás personal del equipo de salud.
MÉTODOS
Los pasos que se han seguido son:
– Constitución del grupo elaborador de la guía, integrado por profesionales: de atención primaria (MGI, clínicos, pediatras, obstetras, nefrólogos, y especialistas en metodología). Para incorporar la visión de los familiares se ha realizado un grupo focal.
– Formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato PICO (Paciente/Intervención/Comparación/Resultado).(9,10,11,12,13,14)
– Búsqueda bibliográfica en: En una primera fase se realizó una búsqueda preliminar de GPC y revisiones sistemáticas. En cuanto a los niveles de evidencia y formulación de recomendaciones, se empleó la metodología planteada por el Manual de elaboración de GPC, del Ministerio de Sanidad y Consumo de España.(9) En un segundo momento la búsqueda fue más amplia, para localizar estudios originales (metaanálisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos, de estudios de cohortes o de casos y controles, otros estudios y Guías de práctica clínica) a través de las bases de datos siguientes: PubMed, SumSearch, TripDatabase, Excelencia Clínica, e InfoDoctor Rafa Bravo. Organismos compiladores o Clearinghouses: Wiley Online Library, Health Services TA Texts, National Guideline Clearinghouse (NGC), National Institute of Clinical Excellence (NICE), Primary Care Clinical Practice Guidelines, PRODIGY, Guía Salud y NeLH.(9,10,11,12,13,14) Búsqueda de textos en idioma inglés, francés y español.
– Revisión de gestores de bases de datos y buscadores de GPC:
Organismos elaboradores: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), Alberta Medical Association Guidelines, American College of Physicians (ACP), Center for Disease Control (CDC), Guidelines Advisory Committee Ontario, Australian Government (NHMRC), The New Zealand Guidelines Group (NZGG), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Singapore MoH Guidelines y la Agencia de Qualitat Avaluació Sanitáries de Catalunya.(9,10,11,12,13,14)
Centros metodológicos: Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe (AGREE). Advancing the Science of Practice Guidelines, Ministerio de Salud de Chile (ETESA), Guidelines International Network (GIN), Consejería de Salud y Bienestar Social. Junta de Andalucía (AETSA), Sistema Sanitario Público Vasco (Osteba), Programa GPC en el SNS (España), Red Iberoamericana GPC y Sociedad Española de Farmacéuticos de AP (SEFAP).(9,10,11,12,13,14)
– Revisión de los temas relacionados con la Medicina basada evidencia en: Libros metodológicos: Uptodate. Sitios integradores: Cochrane Library, TRIP (Turning research into practice), Clinical Practice Guidelines St. Michael´s Hospital, Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (GPCBE). Bases de datos: Medline, Lilacs. Portales: CEBM Oxford, CAT- Banks.(9,10,11,12,13,14)
– Evaluación de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada pregunta, siguiendo las recomendaciones de SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network).(13)
– Formulación de recomendaciones basada en la “evaluación formal” o “juicio razonado” de SIGN. La clasificación de la evidencia y la graduación de las recomendaciones se han realizado con el sistema de SIGN.(9,10,11,12,13,14)
– Evaluación de la calidad de la GPC mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe). Dichos estándares incluyen: Alcance y objetivos, participación de los implicados, rigor en la elaboración, calidad y presentación, aplicabilidad, independencia editorial y evaluación global.(9,10,11,12,13,14)
- Para formular las recomendaciones y su adaptación (preguntas sobre diagnóstico, tratamiento, pronóstico, etc.) se empleó la propuesta del Scottish Intercollegiate Guideline Network (SIGN) modificado, el cual primero resume y clasifica la evidencia científica (utilizando los números del 1 al 4), y luego conforma las recomendaciones (utilizando las letras de la A a la D); con apoyo, además, en las del País Vasco (OSTEBA), el New Zealand Guideline Group (NZGG), y el National Institute of Clinical Excellence (NICE), de Inglaterra.(9,10,11,12,13,14)
Métodos de procesamiento y análisis de la información: La guía se elaboró por los métodos de la medicina basada en la evidencia, los métodos de consenso y la opinión de los expertos. Cada recomendación cuenta con la clasificación de la evidencia en la que se basa, considerando el nivel de evidencia y grado de recomendación. (Tabla 1). Las recomendaciones controvertidas o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso en una/dos reuniones del grupo elaborador.
Los colaboradores expertos han participado en la formulación de preguntas y en la revisión del primer borrador de la guía. Los revisores externos han participado en la revisión del segundo borrador. Se ha contactado con las distintas Sociedades Científicas implicadas, que además están representadas a través de los miembros del grupo elaborador, de los colaboradores expertos y revisores externos.
Revisión externa: Con el fin de mejorar la calidad, evaluar la pertinencia y aplicabilidad de las recomendaciones, así como la claridad, congruencia e información subyacente, un grupo de revisores externos de diferentes disciplinas revisó el borrador del documento. Para tal propósito se diseñó un formulario específico en el que los revisores debían detallar los hallazgos principales por apartado. Todos los comentarios fueron registrados y tabulados para dar respuesta a los revisores, y aquellos comentarios clave que afectaron a la pertinencia o sentido de una recomendación fueron discutidos posteriormente con el grupo de autores.
La guía ha sido revisada externamente por un grupo multidisciplinar de profesionales de la salud.
Actualización: La actualización de la guía se realizará cada cinco años, para modificar algunas de las recomendaciones y siguiendo las pautas del Manual Metodológico para la actualización de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud de España.
RESULTADOS
Se escogieron para esta guía 484 artículos científicos, de los cuales 245 fueron finalmente incluidos en la GPC, clasificadas de la siguiente forma: 13 metaanálisis y revisiones sistemáticas de ensayos clínicos, 17 revisiones sistemáticas de ensayos clínicos, 20 ensayos clínicos, 2 metaanálisis y revisión sistemática de estudios de cohorte, 3 revisiones sistemáticas de artículos científicos, 4 revisiones sistemáticas de estudios cualitativos, 76 estudios de cohorte, 22 estudios de casos y controles, 4 estudios longitudinales, 3 estudios transversales, 9 estudios observacionales, 1 estudio cuasi experimental, 1 estudio no experimental, 12 estudios cualitativos, 20 actualizaciones, 17 revisiones actualizadas, 4 opiniones de expertos y 17 guías de práctica clínica.
Aspectos que se abordan en la guía: Definición, evaluación y estatificación de la ERC. Los factores de riesgo y estrategias de nefroprotección. La evaluación y tratamiento de la proteinuria-albuminuria. La evaluación y tratamiento de la hiperglucemia. La evaluación y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares.
Preguntas para responder por esta GPC
1. ¿Cómo se define y estadifica la ERC?
2. ¿Cómo se evalúa de manera sistemática la función renal?
3. ¿Cuáles son los factores de riesgo predisponentes, de inicio y progresión de la ERC?
4. ¿Cuáles son las principales estrategias farmacológicas y no farmacológicas de la nefroprotección en pacientes con daño renal temprano?
5. ¿Cuáles son los conceptos de albuminuria y proteinuria?
6. ¿Cuáles es el significado clínico de la presencia de proteinuria-albuminuria como marcador temprano de riesgo de enfermedad vascular y predictor de la ERC?
7. ¿Puede ser la albuminuria un instrumento de pesquisaje para grupos poblacionales de riesgo?
8. ¿Cuáles son las recomendaciones para la evaluación y medición de la proteinuria-albuminuria?
9. ¿Debe ser la albuminuria una diana terapéutica para la protección renal y cardiovascular?
10. ¿Cuál es el tratamiento actual de la proteinuria-albuminuria en la ERC?
11. ¿Cuál es el papel de la hiperglucemia como factor de desarrollo y progresión del daño renal y enfermedad cardiovascular en la ERC?
12. ¿Cuál es la importancia del control estricto de la glucemia y del tratamiento antidiabético en la ERC temprana?
13. ¿Cómo deben evaluarse los factores de riesgo cardiovascular en la ERC?
14. ¿Cómo debe evaluarse y tratarse la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardiaca en la ERC?
15. ¿Cómo lograr el control de la tensión arterial para disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares?
16. ¿Cuáles son los beneficios de la modificación de hábitos de estilos de vida sobre el control de la hipertensión arterial y la progresión de la ERC?
17. ¿Cuál es la meta del tratamiento y las medidas antihipertensivas no farmacológicas recomendadas en la ERC temprana?
18. ¿Cuáles son los medicamentos antihipertensivos recomendados en la ERC temprana?
En esta guía se proponen 18 preguntas clínicas concretas formuladas, formuladas según el esquema paciente-intervención-comparación-resultados (PICO) sobre el manejo de la ERC en la APS. Entre los factores que determinan la necesidad de elaborar GPC, se refieren: la variación en la aplicación de los procedimientos asistenciales y en la utilización de los recursos sanitarios; los criterios de idoneidad de uso y aplicación apropiada de dichos procedimientos; la formulación de estándares de calidad asistencial; la determinación de indicadores de buenas praxis clínicas; la especificación de resultados clínicos; la incertidumbre en la práctica médica; las dificultades en la asimilación de los conocimientos; y evitar falsas presunciones.(1,15,16,17,18,19)
Dentro de las ventajas de las GPC se establecen: aseguran un estándar de calidad asistencial y una mejor precisión diagnóstica; regulan el uso de exploraciones complementarias; racionalizan los tratamientos; mejoran la eficiencia; ahorran el tiempo; racionalizan la distribución de los recursos sanitarios; facilitan la introducción del control de calidad; favorecen el registro de datos; establecen criterios de calidad; posibilitan auditar con mayor facilidad; motivan la investigación científica; permiten la comparación de formas de actuación; se pueden informatizar los datos; apoyan la docencia médica; estimulan la reflexión acerca del motivo de las decisiones; y son un medio para gestionar la incorporación de diplomados de enfermería, entre otras.(1,15,16,17,18,19)
La literatura consultada refiere como posibles impactos de las GPC en la APS: la garantía de eficiencia en la asignación y distribución de los recursos sanitarios, de calidad asistencial y de idoneidad en la aplicación de procedimientos asistenciales, de equidad en la provisión de la asistencia sanitaria y de la evaluación de su efectividad, de protección judicial y de incorporación de nueva evidencia científica, y, por último, de formación continuada y educación de los usuarios.(1,15,16,17,18,19)
En el proceso de planeación de las GPC se diseñan indicadores que permiten que, durante las demás etapas de la gestión se verifique el cumplimiento de objetivos y metas, así como el alcance de los resultados propuestos, e introducir ajustes a los planes de implementación, diseminación y actualización.(1,15,16,17,18,19)
El ciclo de eficacia de las guías también incluye: la educación, la estandarización de la atención y acreditación, la auditoria clínica, la investigación y desarrollo, así como el abordaje de la tecnología de Salud.(1,15,16,17,18,19)
Para la implementación de las GPC se utilizan diferentes herramientas, como las recomendaciones trazadoras, las hojas de evidencia, los flujogramas interactivos y las herramientas de impacto presupuestal; además de la Guideline Implementability Appraisal (GLIA), que proporciona información sobre la implementabilidad de una guía.(1,15,16,17,18,19)
En el contexto nacional y local, los principales precedentes incluyen las guías de prevención y manejo de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ECNT), la reestructuración del Grupo Provincial de Medicina General Integral (MGI), los cambios en la estructura de la APS en la provincia, la necesidad de una herramienta para la gestión clínica del MGI y de una consolidación de la fase académica de este.(1,15,16,17,18,19)
Las últimas GPC desarrolladas para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ERC son las de Inglaterra (2015), España (2016), Colombia (2016), Chile (2017), Ecuador (2018), y México (2019).(1)
La APS es el nivel más cercano a la población, y la puerta de entrada al Sistema Nacional de Salud (SNS), donde se resuelven aproximadamente hasta el 85% de los problemas prevalentes. Entre el primer y el segundo nivel se pueden resolver hasta 95% de problemas de salud. El tercer nivel se reserva para la atención de problemas poco prevalentes y se resuelven solo el 5 % de ellos. La base del SNS en Cuba es el médico de la familia, quienes tienen como objetivo de trabajo, mejorar el estado de salud de la población mediante acciones integrales dirigidas al individuo, a la familia y la comunidad, a través de una íntima vinculación con las masas. Las estrategias preventivas para la atención de la ERC en la APS conllevan a una serie de acciones, cuyos objetivos y acciones secuenciales serían: la educación para la salud; la promoción y la prevención en salud; inmunización contra enfermedades transmisibles; diagnosticar precozmente la enfermedad; identificar pacientes con factores de riesgo; controlar factores de riesgo y causas; realizar pesquisa activa y confirmar diagnóstico; dispensarización de los pacientes; establecer pronóstico; identificar y tratar la causa; diagnosticar y tratar comorbilidades, los factores de progresión, las complicaciones, el conocimiento de las mejores terapias de nefroprotección; aplicar tratamientos efectivos de manera oportuna; remitir al paciente en tiempo adecuado al nefrólogo y a los diferentes niveles de atención médica; y garantizar su preparación predialítica.(1,15,16,17,18,19,20)
En un estudio realizado en Cuba sobre la calidad de las guías de práctica clínica cubanas por las distintas especialidades, en formato impreso y en la red telemática de salud, por la Dra. Toledo Fernández y colaboradores(21) en el 2011, se revisaron 377 documentos, de ellos, existe un importante grupo que no son GPC, y aunque se publican con ese nombre, son protocolos de actuación de los servicios, elaborados por grupos de expertos o por consenso, donde no se utilizaron las mejores evidencias, sino las mejores experiencias. No están realizadas por equipos multidisciplinarios, sino solo por un grupo de especialistas afines. No se tuvo en cuenta el punto de vista de los pacientes. No cuentan con información para pacientes, son solo para uso de los profesionales.
En la actualidad se trabaja en la construcción de las Directrices Metodológicas para la Elaboración y Adaptación de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud, para el trabajo de los grupos de autores, y existen varios grupos multidisciplinarios que trabajan en la elaboración o adaptación de guías.(21)
Es en este contexto se ubica la presente Guía de Práctica Clínica para el manejo de la ERC en la Atención Primaria de Salud, la cual está dirigida principalmente a los profesionales que laboran en la APS con el objetivo de dotarles de las herramientas apropiadas para su detección y manejo, así como de facilitarles la coordinación entre el ámbito de Atención Primaria y Secundaria.
En el estudio de Herrera y colaboradores,(22) en Chile, se encontró que el principal desafío de implementación de recomendaciones es la falta de un proceso explícito y estructurado. Los actores del sistema de salud reconocen dificultades dependientes del contexto al usar las recomendaciones. Concluyen que se articuló un plan de implementación de recomendaciones que permitiría orientar y monitorizar dicho proceso.
Toledo y colaboradores,(23) en Cuba, determinaron los principales problemas que limitan el desarrollo de las GPC basadas en evidencias en el SNS, como la ausencia de una política integral, y de la jerarquización necesaria del tema; el insuficiente acceso, asequibilidad y uso de los servicios asociados a las TIC; la ausencia de un programa rector para el desarrollo de las Guías; y el adolecer de un sistema coherente de gestión del capital humano para desarrollar el tema. Fueron identificados y descritos los procesos claves de la actividad de GPC basadas en evidencias, lo que permitió constatar los principales problemas relacionados con los factores organizacionales.
Por último, en el estudio de Barea y colaboradores,(24) en España, de las 61 GPC evaluadas solo 10 fueron clasificadas como “recomendables” o “muy recomendables”. La media de recomendaciones por GPC fue de 60, con una mediana de 38, de ellas un 68 % empleó el sistema SIGN; y un 32 % el sistema GRADE. Persistieron las recomendaciones del tipo “opinión de expertos” y B. Solo en un 43 % incluyó material para pacientes, y un 36 % contó con su participación.
En el presente estudio, la GPC propuesta con vistas a la atención de la ERC en la APS, fue evaluada como “muy recomendable”; se realizaron 220 recomendaciones; y predominaron las recomendaciones del tipo B (33 %) y A (27 %). Constituye una estrategia óptima, pero también un proceso que consume tiempo, personal, y recursos, pudiendo ser desgastante y complejo si no se definen con claridad sus límites y objetivos, por ello se deben considerar alternativas como la adopción – adaptación de GPC.
CONCLUSIONES
Se concluye con el diseño de una propuesta de GPC que permite mejorar la atención de los pacientes con ERC en la APS. Se elaboraron recomendaciones, se generalizó y actualizó con las nuevas evidencias médicas. Fueron sistematizadas las prácticas preventivas y de detección precoz de la ERC. La GPC fue finalmente evaluada por los expertos como “Muy recomendable”. Se sugiere realizar estudios clínicos que evalúen el impacto de la ERC en la APS; e implementar estrategias de intervención multidisciplinar.
Conflicto de intereses:
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses.
Contribución de los autores:
Conceptualización: Jorge Félix Rodríguez Ramos, Guillermo Luís Herrera Miranda
Curación de datos: Jorge Félix Rodríguez Ramos, Guillermo Luís Herrera Miranda
Análisis formal: Jorge Félix Rodríguez Ramos, Guillermo Luís Herrera Miranda
Investigación: Jorge Félix Rodríguez Ramos, Guillermo Luís Herrera Miranda
Metodología: Jorge Félix Rodríguez Ramos, Guillermo Luís Herrera Miranda
Administración del proyecto: Jorge Félix Rodríguez Ramos
Supervisión: Jorge Félix Rodríguez Ramos
Validación: Jorge Félix Rodríguez Ramos
Visualización: Jorge Félix Rodríguez Ramos
Redacción y revisión -borrador original: Jorge Félix Rodríguez Ramos, Guillermo Luís Herrera Miranda
Redacción, revisión y edición -versión final del manuscrito: Jorge Félix Rodríguez Ramos, Guillermo Luís Herrera Miranda
