INTRODUCCIÓN
El trauma ocular se define como el traumatismo originado con objetos contusos o penetrantes sobre el globo ocular o sus estructuras anexas, ocasionando daño tisular de diverso grado y pudiendo comprometer la función visual temporal o permanentemente.(1)
Alrededor del 10 % de las lesiones traumáticas que se reportan en los seres humanos son oculares. Es la principal causa de morbilidad oftalmológica y de pérdida unilateral de la visión. Son responsables de aproximadamente 19 millones de casos de ceguera unilateral y de 2,3 millones de pacientes con baja visión bilateral.(2) En Estados Unidos son reportados cada año más de 2000 traumas oculares de origen ocupacional. Hong Kong reporta una incidencia anual aproximada de 8000 casos. En el suroeste de China se reportó una incidencia anual de 1055 casos de traumas y la presencia de cuerpos extraños se reportó en el 59,4 % de los ocupacionales y en un 26,7 % de los no ocupacionales.(3)
En cuanto a los traumas en edades pediátricas, se estima que el 55 % de los accidentes oculares tiene lugar antes de los 25 años de edad y un tercio de las pérdidas oculares en la primera década de la vida tienen origen traumático. Se plantea además que es la principal causa de ceguera unilateral no congénita y tiene una particular relevancia por su gran potencial ambliogénico, considerando que la visión desempeña un papel fundamental en el desarrollo global del niño.(4)
A las consultas de urgencias acuden con frecuencia pacientes con traumas oculares asociados a la presencia de cuerpos extraños oculares los cuales pueden tener origen vegetal, animal o mineral. El objetivo de este trabajo es exponer un caso interesante que demuestra la presencia de un cuerpo extraño (punta de lápiz) en la conjuntiva bulbar de un paciente sin antecedentes referidos de traumatismo ocular así como la respuesta tisular ante la agresión.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de una paciente femenina, origen asiático, de 15 años de edad, procedencia urbana. Acude al cuerpo de guardia del Centro Oftalmológico Amistad Cuba China en la ciudad de Xining, China; en el año 2010. El motivo de consulta era sensación de cuerpo extraño y aumento de volumen de coloración oscura en el ojo derecho (OD). En el interrogatorio no refería antecedentes patológicos personales ni familiares de enfermedades generales ni oculares y negaba el antecedente de traumatismos en la infancia y adolescencia. Fue examinada en el cuerpo de guardia y se remitió a la consulta de córnea de dicho centro oftalmológico para mejor evaluación.
Al examen de la agudeza visual se constató AVMC 1.0 en ambos ojos. En los anexos oculares se detectó la presencia de epicanto bilateral, propio de la procedencia de la paciente. En lámpara de hendidura se observó ligera hiperemia conjuntival en el cuadrante ínfero temporal del OD. Se podía visualizar además una masa alargada, fina, de bordes regulares y romos, color oscuro, dura a la palpación, que parecía ser un cuerpo extraño. El reflejo rojo naranja de fondo y el fondo de ojo resultaron normales. (Fig. 1).
Se planteó el diagnóstico clínico de un cuerpo extraño subconjuntival en OD y se decidió la intervención quirúrgica electiva y ambulatoria previo consentimiento informado a la paciente y sus padres.
En el acto quirúrgico se decoló la conjuntiva extrayéndose íntegramente un cuerpo extraño oscuro, alargado (de aproximadamente 7 mm de longitud), con uno de los extremos puntiagudo y el otro romo, compatible con una punta de lápiz. La esclera a ese nivel estaba íntegra. (Fig. 2).
En su porción distal se encontraba formando parte de una masa engrosada, de color oscuro, con brillo metálico, vascularizada, irregular y de aspecto fibrovascular, la cual se extrajo para la realización del estudio histopatológico. (Fig. 3 y 4).
Se suturó conjuntiva y epiesclera con seda 8-0. (Fig. 5).
Se indicó tratamiento posoperatorio con colirio de tobramicina y dexametazona (Tobradex) 1 gota cada 4 horas y fue retirada la sutura conjuntival a los 21 días. No hubo complicaciones posoperatorias.
Se le realizaron cortes histológicos a la lesión extirpada para estudio anatomopatológico. (Fig. 6).
Examen anatomopatológico:
Macroscópico: espécimen rotulado como conjuntiva, que mide 2,2 x 1,5 cm, de color pardo oscuro, brillo metálico, consistencia suave, al corte de iguales características, de donde se extrae cuerpo extraño de aproximadamente 1 cm de longitud pardo oscuro (grafito).
Histología: biopsia donde se observa tejido fibroso con pigmento pardo oscuro presente en la totalidad de la muestra examinada.
Diagnóstico: pigmento exógeno.
DISCUSIÓN
El interrogatorio y el examen físico detallado son fundamentales para llegar al diagnóstico presuntivo de cuerpo extraño ocular, el cual no debe descartarse en aquellos pacientes en los cuales exista la sospecha de un traumatismo de cualquier causa.(5) En este caso, tanto la paciente como su familiar negaban el antecedente de trauma y por las características que se evidenciaban al examen físico se decidió intervenir quirúrgicamente para remover la masa que se encontraba por debajo de la conjuntiva bulbar. El cuerpo extraño extraído resultó ser compatible con una punta de lápiz.
La punta de lápiz no es una causa etiológica reportada frecuentemente en estudios relacionados con los traumatismos oculares, esta, como otros tipos de cuerpos extraños implicados, puede estar localizada tanto en la superficie del globo ocular como dentro del mismo.(6,7)
El lápiz está compuesto por una parte vegetal y otra mineral; esta última constituida en mayor proporción por grafito. El grafito a su vez está compuesto por átomos de carbono. Es blando y sus capas están a menudo separadas por átomos intercalados. En química, el término intercalación se refiere a la inclusión de un grupo o molécula entre otras dos moléculas o grupos, de manera reversible. Los ejemplos más comunes de intercalación los encontramos en el ADN y en el grafito. En la intercalación, la estructura original de la molécula es alterada por el grupo o molécula que se han intercalado. Las moléculas capaces de interactuar con cadenas de ADN (ligandos) pueden enlazarse con el ADN, interactuar o intercalarse. Con estas modificaciones estructurales el ADN también se ve afectado desde el punto de vista funcional; y muchas veces los procesos de transcripción, replicación y reparación del mismo resultan inhibidos provocando un marcado efecto mutágeno y carcinógeno. Dentro de los intercaladores de ácidos nucleicos más conocidos tenemos: daunomicina, doxorubicina, proflavina, bromuro de etidio y talidomida. Otra aplicación frecuente de intercaladores de ADN es en quimioterapia induciendo una alteración en la estructura de la cadena de ADN de las células cancerígenas, de manera tal que se inhibe la reproducción de dichas células.(8)
En el caso expuesto la masa que englobaba el extremo distal del cuerpo extraño estaba compuesta por un tejido fibroso con presencia de pigmento intra y extracelular. Cabe entonces preguntarse si este pudiera ser un caso de intercalación de grafito en tejidos oculares humanos y si esta misma forma de reacción tisular tendría lugar en otros tejidos u órganos del cuerpo. Estas interrogantes podrían ser resueltas con más investigaciones y reportes de casos relacionados. Esto ayudaría a entender mejor las formas de reacción de nuestro organismo ante las agresiones externas.
La presencia de un cuerpo extraño retenido en las estructuras oculares puede causar modificaciones tisulares adyacentes. La decisión de realizar el abordaje quirúrgico debe evaluarse de manera individualizada. El examen histopatológico de la pieza anatómica extraída es fundamental para llegar a un diagnóstico definitivo y conducta terapéutica en cada caso.
Conflicto de intereses:
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Contribuciones de los autores:
Sandra Saray Quignón Santana: búsqueda de información, redacción.
Osbel Alfonso Sánchez: tratamiento del caso, revisión.
Ileana de los Milagros Núñez Paredes: búsqueda de información.
Talía Alfonso Quignón: búsqueda de información.
Financiación:
Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima. Cienfuegos.
