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ARTÍCULO ORIGINAL

Determinantes sociodemográficos y factores de riesgo de la muerte súbita cardiovascular. Arroyo Naranjo, La Habana, 2007-2014

Sociodemographic determinants and risk factors of sudden cardiovascular death

1 Universidad de la Habana, Centro de Estudios Demográficos, Cuba
2 Hospital Clínico Quirúrgico Hermanos Ameijeiras, La Habana, La Habana, Cuba
3 Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba


RESUMEN

Fundamento: Las enfermedades cardiovasculares representan la principal causa de muerte en el mundo; específicamente, la muerte súbita cardiovascular ocasiona el 50 % de todas las muertes por esta causa.
Objetivo: describir la correlación entre variables sociodemográficas y factores de riesgo en la muerte súbita cardiovascular.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo, correlacional y transversal, en el municipio habanero de Arroyo Naranjo, entre los años 2007 y 2014. Fueron incluidos todos los casos de muerte súbita cardiovascular, atendidos en el Hospital Clínico-Quirúrgico Docente Julio Trigo López (N=605). Se analizaron variables sociodemográficas y factores de riesgo. Se utilizó la prueba estadística Chi Cuadrado y el modelo de los Residuos Corregidos de Haberman.
Resultados: en los hombres, sobre todo en los de piel negra y mestizos, los factores de riesgo más frecuentes fueron el tabaquismo, el consumo de alcohol y la hipertensión arterial. Las mujeres se caracterizaron por más inactividad física, y estuvieron más afectadas por diabetes, dislipidemias y valores elevados de hematocritos. La mayoría de los fallecidos no rebasaban la educación secundaria, técnico medio u obrero calificado.
Conclusión
: la muerte súbita cardiovascular, en el municipio de Arroyo Naranjo, de La Habana, afecta fundamentalmente a personas mayores de 50 años, periodo de la vida en que factores de riesgo como la hipertensión arterial, el tabaquismo y la inactividad física son los de mayor impacto en la mortalidad.



Palabras clave: Muerte súbita cardíaca, determinantes sociales de la salud, factores de riesgo

ABSTRACT

Foundation: Cardiovascular diseases represent the leading cause of death in the world; specifically, sudden cardiovascular death causes 50% of all deaths from this cause.
Objective: to describe the correlation between sociodemographic variables and risk factors in sudden cardiovascular death.
Methods: a descriptive, correlational and cross-sectional study was carried out in the Havana municipality of Arroyo Naranjo, between 2007 and 2014. All cases of sudden cardiovascular death were included, treated at the Julio Trigo López Teaching Clinical-Surgical Hospital (N =605). Sociodemographic variables and risk factors were analyzed. The Chi-square statistical test and the Haberman Corrected Waste model were used.
Results: in men, especially in black and mestizo skin, the most frequent risk factors were smoking, alcohol consumption and high blood pressure. Women were characterized by more physical inactivity, and were more affected by diabetes, dyslipidemias and elevated hematocrit values. Most of the deceased did not exceed secondary education, technical level or skilled worker.
Conclusion: Sudden cardiovascular death, in the municipality of Arroyo Naranjo, Havana, essentially affects people over 50, a period of life in which risk factors such as hypertension, smoking and physical inactivity impact greater on mortality.



Keywords: Death, sudden, cardiac, social determinants of health, risk factors

INTRODUCCIÓN

La muerte súbita cardiovascular (MSC) constituye un fenómeno natural, inesperado y rápido. “Tras la aparición de una arritmia ventricular maligna sobreviene la pérdida de la conciencia, «como un rayo en un cielo despejado»”.(1) El carácter trágico y conmovedor de cualquier evento de muerte súbita cardiovascular lo releva de cualquier incomprensión acerca de la importancia de su estudio. Es que se trata de un evento fatal, que puede ocurrir en la infancia, en la adolescencia, en la adultez, en una actividad recreativa, practicando deportes, en la calle, o simplemente durante el sueño.(2) Si bien las muertes cardiovasculares representan la principal causa de muerte en el mundo, la MSC es responsable del 50 % de todas ellas.(3,4,5)

La MSC constituye en la actualidad, para las ciencias médicas, un desafío. Por su carácter interdisciplinar es abordada por la cardiología, la neurología, la pediatría, la medicina interna, la medicina intensiva, la medicina del deporte, la geriatría, la medicina familiar, la medicina de emergencia, entre otras especialidades médicas.(6) En estos casos, el abordaje es más dado a dirigir la atención a los aspectos del diagnóstico clínico, de interpretación de los procesos fisiopatológicos que conducen a la muerte, o hasta el estudio anatomopatológico explicativo de la causa de la muerte; pero pocas veces, amén de la epidemiología, se dirige la atención a las causas o los determinantes sociales, culturales o demográficos. Es por ello, que se destina este estudio a profundizar en los determinantes sociodemográficos de la MSC, partiendo de que, cada persona que fallece, lo hace en un contexto poblacional determinado, cuyas características de sexo, edad, color de la piel, lugar de residencia, escolaridad, ocupación, entre otras, pueden resultar diferenciales en los grupos poblacionales estudiados, que resultan de importancia posterior para la epidemiología y la atención primaria de la entidad.

Es cierto que múltiples estudios sobre MSC incluyen dentro de los factores de riesgo analizados, el sexo, la edad, el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, la inactividad física, entre otros.(7,8,9) Pero en la mayoría de los casos lo hacen desde una mirada clínica o, a lo sumo, epidemiológica, como factores aislados, no integrados en las características de sus poblaciones correspondientes, es decir, desde un enfoque poblacional.

En este sentido, diferentes estudios han enriquecido el conocimiento de eventos médicos vinculados a la MSC, tales como el estudio de Framingham, que constituye la base de los estudios de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y la MSC,(10) estudios de factores de riesgos genéticos y moleculares,(11) de grupos de riesgo,(12) diagnósticos electrocardiográficos,(11) médicos legales,(13) clínicos y de estratificación de riesgo,(14,15) de variables asociadas,(2) entre otros. La Conferencia Mundial sobre Determinantes Sociales de la Salud, conocida como “Conferencia de Río”, y efectuada en Río de Janeiro, Brasil, del 19 al 21 de octubre de 2011 se pronunció por “la actuación sobre los determinantes sociales de la salud y del bienestar, aplicando un enfoque intersectorial integral”.(16) Desde el año 2003, la Oficina Regional Europea de la OMS había publicado el documento Social Determinants of Health. The Solid Facts, donde se establece que, “el llamado a los responsables de tomar decisiones y a los profesionales de la salud pública para que afronten los determinantes sociales de la salud debe fundamentarse en evidencia clara”.(17)

Pueden hallarse ya, múltiples estudios más socialmente integrados, donde se aborda la MSC desde una mirada más poblacional o socioeconómica, donde esta es analizada en relación con el estatus o la posición socioeconómica, los determinantes sociodemográficos, la exclusión social o con la variación geográfica en la distribución de las estaciones.(2,18,19) En Cuba, la provincia de La Habana presenta una de las más altas tasas de mortalidad por ECV en personas de edades superiores a los 50 años en los últimos años.(20,21,22) La presente investigación pretende describir la correlación entre las variables socio-demográficas y factores de riesgo en la MSC en el municipio habanero de Arroyo Naranjo, entre los años 2007 y 2014.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, correlacional y transversal, durante el periodo 2007-2014, en el municipio habanero de Arroyo Naranjo, Cuba. Se incluyeron todos los casos atendidos en el Hospital Clínico-Quirúrgico Docente Julio Trigo López (N=605), del citado municipio, que cumplieron con las siguientes condiciones:

  • Casos de muerte natural de origen cardíaco, en los cuales el evento se presentó de forma inesperada, en un lapso de tiempo de hasta 6 horas desde el comienzo de los síntomas premonitorios.
    • Casos de muerte natural de origen cardíaco, en los cuales el evento se presentó de forma inesperada, en un lapso de tiempo de hasta 24 horas desde el comienzo de los síntomas premonitorios al ocurrir el evento en ausencia de testigos presenciales, habiendo sido vista con vida la víctima en este periodo.
    • Los casos de muerte natural de origen cardiaco, en los cuales al manifestarse el evento se colocó al paciente bajo soportes artificiales, lo que retrasó la muerte en un término mayor a 6 horas.

Se aplicó el algoritmo diagnóstico (Anexo 1) del Grupo de Investigación en Muerte Súbita (GIMUS), según el cual se siguieron las siguientes acciones:

  1. La revisión del certificado médico de defunción.
  2. La revisión de las historias clínicas (ambulatoria, del sistema de urgencias y hospitalaria) anteriores del fallecido.
  3. La realización de la autopsia verbal.
  4. La revisión del protocolo de necropsia.

Se empleó, además, el modelo de recolección del dato primario (Anexo 2) para la realización de la autopsia verbal y el volcado a la base de datos.

Se analizaron las variables sociodemográficas: edad (en rangos: hasta 44, 45-64, 65-79, 80 y más), sexo (masculino, femenino), color de piel (blanco, negro y personas mestizas), escolaridad (ninguna, primaria inconclusa, primaria concluida, secundaria, técnico medio u obrero calificado, preuniversitario, universidad inconclusa, universitario), ocupación (estudiante, obrero, administrativo, intelectual, técnico, militar, ama de casa, jubilado, desocupado, trabajador por cuenta propia (CP), campesino, cooperativista), y estado civil (soltero, casado, viudo, divorciado, unión consensual); y los factores de riesgo: cardiopatía isquémica (CI), hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), infarto del miocardio crónico (IMC), alcoholismo (Alc), obesidad (Ob), tabaquismo (Tab), inactividad física (IF), dislipidemia (Disl) y valor del hematocrito (VH).

Se empleó el sistema estadístico SPSS V. 22 para el procesamiento de los datos. Se elaboraron tablas de contingencia para el cruce de variables socio-demográficas y factores de riesgo. Se aplicó la prueba estadística Chi Cuadrado para la determinación de las relaciones entre variables; el modelo de los Residuos Corregidos de Haberman, para evaluar si la relación en cada una de las celdas (valores de las casillas) de una tabla de contingencia fue estadísticamente significativa (ES) (para ello el valor de los residuos corregidos debe ser mayor o igual que 1,96 para un nivel de confianza del 95 % y una significación asintótica bilateral (SAB) menor que 0,05 (error esperado o admitido)).

Aunque se trabajó con fallecidos, fue solicitado el consentimiento del familiar o amigo más cercano (en casos que no existió familiar alguno) para la realización de la entrevista con vistas a la obtención de datos del fallecido (autopsia verbal).

El estudio forma parte de los resultados de investigación del GIMUS, del Hospital Hermanos Ameijeiras, con más de 20 años de trabajo y una casuística cercana a los 2000 casos.(19)

RESULTADOS

El análisis de la distribución por sexo, expresó que la MSC es más frecuente en los hombres. De un total de 605 fallecidos, 331 (54,7 %) fueron varones, y 274, hembras. Así mismo, se observó un aumento de la MSC partir de los 50 años y hasta los 79, edad en que comenzó a descender.

El mayor número de muertes se observó en personas de color blanco de la piel (54 %), pero teniendo en cuenta que aproximadamente las dos terceras partes de la población cubana es blanca, y considerando constante la variación de la estructura de la población del municipio para el censo de 2012 por color de piel, se calcularon las tasas por grupos de color de la piel por 1 000 habitantes, lo que aportó tasas de mortalidad de 5 para las personas de piel negra, 3 para las de piel blanca y 1,9 para las mestizas por cada mil habitantes. (Gráfico 1).

Respecto a la escolaridad, se obtuvo una relación de mortalidad inversa al nivel de instrucción, con 0,8 % sin escolaridad, 17 % con primaria inconclusa, 27,6 % con primaria concluida y 27,3 % con secundaria. El 79 % de los fallecidos no rebasó la educación secundaria, técnico medio u obrero calificado.

En el caso de la ocupación, más del 87 % del total eran jubilados (51,8 %), amas de casa (22,3 %) u obreros (13,1 %). Predominaron los que tenían pareja (55,6 %), con un 45,8 % de casados y un 9,8 % en unión consensual. El resto, poco más del 44 %, no se mantenían en unión, distribuidos en estado de viudez (28,9 %), solteros (9,4 %) y divorciados (6,1 %).

Las variables que con mayor frecuencia aparecieron entre los factores de riesgo en la MSC fueron la HTA (87,1 %), el tabaquismo (54,9 %) y la inactividad física (44,5 %). (Tabla 1).

La relación sexo-factores de riesgo expresó relaciones estadísticamente significativas entre la variable sexo y la DM (SAB=0,005), el Alc. (SAB=0,000), el Tab. (SAB=0,000), la IF (SAB=0,002), el VH (SAB=0,000) y la dislipidemia (SAB=0,000).

La correlación factores de riesgo según sexo, mostró el mayor consumo de tabaco (65,3 % respecto a 41,8 %) y alcohol (28,4 % respecto a 8,8 %) por los hombres; así como mayor IF en las mujeres (51,5 % respecto a 38,7 %), mayor frecuencia de DM (38,3 % respecto a 27,5 %), de dislipidemia (35 % respecto a 27,2 %) y mayores VH (12,8 % respecto a 0,9 %).

Teniendo en cuenta que la edad crítica a partir de la cual aumentaron los casos de MSC fue 50 años (91,7 % del total de los casos estudiados), se dividió el grupo en edades decenales. A este grupo, se aplicó la prueba Chi-cuadrado para el análisis de las relaciones entre los rangos de edades y los factores de riesgo cardiovascular, encontrando significación estadística para los grupos de edades con la HTA (SAB=0,007), Alc. (0,041), Ob. (SAB=0,000), Tab. (SAB= 0,000) e IF (SAB=0,000).

El grupo de mayor mortalidad fue el de 70 a 79 años, con mayor impacto de HTA (92 ), el Tab. (54,3 %) y la IF (48,1 %). El segundo grupo fue el de 80 y + años, con mayor impacto de la HTA (80 %) y la IF (58,7 %). Le siguió el de 60 a 69 años, caracterizado por el impacto de la HTA (90 %), el Tab. (61,6 %) y la Ob. (45,2 %). En el grupo de 50 a 59 años se registró un mayor impacto de la HTA (88 %), el Tab. (69,6%) y la Ob. (48,9 %).

Al correlacionar la variable sexo con los diferentes grupos de edades, se obtuvo relación estadísticamente significativa con los hombres de edades entre 45 y 64 años; y con mujeres de 80 y más años. (Tabla 2).

El análisis de las variables color de piel y los factores de riesgo cardiovasculares en este grupo reveló la existencia de significación estadística para el color de la piel con la HTA (SAB=0,008), Alc. (SAB=0,010) y Tab. (SAB=0,005). Las fallecidos de piel negra se vieron más afectados por la HTA (93,5%), y los mestizos por el tabaquismo (64,6 %) y el alcoholismo (26,3 %). (Tabla 3).

En cuanto a la variable grado de escolaridad, fue necesario descontar 5 casos en los que el dato no estaba declarado. El grupo de escolaridad hasta secundaria básica fue el de mayor mortalidad por MSC. Se evidenciaron relaciones estadísticamente significativas entre este grupo y los factores de riesgo Ob. (SAB=0,028) y Tab. (SAB=0,005); entre los fallecidos con nivel de secundaria predominaron aquellos con hábito de fumar (59,4 %) y los obesos (46,1 %).

La significación por celda de los residuos corregidos (RC) indicó la relación estadísticamente significativa de hombres técnico medio u obrero calificado (3,1), y de mujeres con la primaria inconclusa (3,6). (Tabla 4).

Al cruzar la escolaridad con los grandes grupos de edades, se encontró variación del diferencial según escolaridad a medida que aumentó la edad, es decir, a mayor edad, menor nivel de escolaridad, y viceversa, coincidiendo así en los menores de 50 años con los niveles de escolaridad de Cuba. (Gráfico 2).

 

El análisis de las relaciones entre las variables ocupación[a] y algunos factores de riesgo cardiovasculares, expresó relaciones estadísticamente significativas de la ocupación con la Ob. (SAB=0,029), Tab. (SAB=0,000) y la IF (SAB=0,000). Específicamente, se encontró que: (a) los trabajadores por cuenta propia, los técnicos y los administrativos padecieron con más frecuencia de obesidad, (b) los intelectuales, técnicos y desocupados tuvieron con más frecuencia hábito de fumar, y (c) entre las amas de casa, los jubilados y los desocupados predominan los de mayor IF. La búsqueda de diferenciales para las variables sexo y ocupación, mediante la significación por celda de residuos corregidos, indicó la relación estadística significativa de hombres jubilados (4,8), obreros (4,6), desocupados (3,6), TCP (3,4) e intelectuales (2,3); y de mujeres amas de casa (13,9). También se constató la significación estadística en general entre las dos variables.

Con respecto a la relación entre el estado civil y algunos factores de riesgo cardiovasculares, se manifestó significación estadística de esta variable con el IMC (SAB=0,042), la Ob.(SAB=0,044), el Tab. (SAB=0,000) y la IF (SAB=0,001). Los solteros tuvieron más IMC, fueron más afectados por obesidad, por hábito de fumar e IF; también los casados, los divorciados y aquellos en unión consensual, se destacaron por el hábito de fumar, mientras que en los viudos predominó la IF. (Tabla 5).

La búsqueda de diferenciales para las variables sexo y estado civil mostró una relación estadística significativa entre la MSC y los hombres casados (7,0), las mujeres viudas (5,0) y las que mantenían unión consensual (2,3).

 

[a]Se excluyeron tres casos: 2 militares y 1 estudiante, por ser cantidades poco representativas.

DISCUSIÓN

El análisis de la distribución por sexo expresa que la MSC ocurre más en hombres, lo que coincide con lo registrado en la literatura nacional e internacional,(1,3,7,8,9,11,13) así como con estudios previos del GIMUS.(2,14,19) En cuanto al comportamiento de la MSC según la edad, se obtuvo un aumento de esta a partir de los 50 años y hasta los 79, edad en que comienza a descender, como expresión, al parecer, del límite de tendencia de la esperanza de vida en Cuba. El análisis de correlación más específico mostró que los hombres fallecieron a edades más tempranas que las mujeres, lo que coincide con los diferenciales normales de esperanza de vida entre hombres y mujeres.(20,21,22)

En cuanto al color de la piel las tasas expresan mayor nivel de la mortalidad en personas de color negro de la piel, resultado que pudiera estar asociado a que estas personas padecen HTA con más frecuencia, y es la HTA el factor de riesgo de mayor incidencia en los fallecidos por MSC. Son escasos los autores que analizan esta variable en estudios sobre el tema, por lo que solo pudo contrastarse este hallazgo con un estudio realizado por el GIMUS,(2) con el cual existe correspondencia.

Respecto a la escolaridad, la relación entre mortalidad y nivel de instrucción fue inversa. A pesar de que el nivel de escolaridad promedio en Cuba es de media-superior, la MSC suele ocurrir en sujetos con nivel escolar por debajo de dicho promedio. Aunque no es común encontrar en la literatura abordajes que vinculen la escolaridad o la instrucción a la MSC, sí aparecen algunos estudios que las relacionan con la pobreza, la desigualdad, la inequidad, la insalubridad y la enfermedad, en tanto factores de riesgo.(2,12,18) En este sentido, los hallazgos parecieran poner de manifiesto que la escolaridad constituye un marcador de orden inverso entre esta última y la enfermedad, lo que en la MSC se acentúa considerablemente. El vínculo de la escolaridad con la obesidad y el tabaquismo como factores de riesgo, todo ello en el contexto de la MSC, puede explicarse por la independencia relativa de los factores relacionados con el nivel de instrucción y los estilos de vida, que suelen a veces ser contradictorios.

En el caso de la ocupación, la alta representación de jubilados, amas de casa y obreros puede explicarse por el predominio de personas mayores y de personas de baja calificación. En este sentido, solo han sido encontrados estudios que vinculan la ocupación a las ECV, junto a los ingresos y el nivel de estudios, como parte de un constructo denominado “posición socioeconómica”.(2)

Respecto al estado civil, la proporción de viudos pudiera explicarse por la alta representación de personas mayores existentes en la población en estudio. Solo ha sido encontrado en la literatura el vínculo entre MSC y estado civil en estudios realizados por el GIMUS.(2)

Como factores de riesgo cardiovasculares para la MSC, se manifestaron principalmente el alcoholismo, la obesidad y el tabaquismo, los cuales disminuyen con la edad; mientras que la HTA y la inactividad física aumentan con la edad, hasta los 79 años. El proceso de envejecimiento induce a cierta tendencia a la variación de los estilos de vida, relacionados con la disminución de la ingestión de alcohol, pérdida de peso y abandono total o parcial del hábito de fumar, así como al incremento de la inactividad física y de la HTA, resultados que también coinciden con otros estudios.(1,2,3,7,8)

Se concluye que la MSC, en el municipio habanero de Arroyo Naranjo, aumentó con la edad, especialmente a partir de los 50 años, periodo de la vida en que factores de riesgo como la HTA, el tabaquismo y la inactividad física son los de mayor impacto en la mortalidad. Afectó más a los hombres, sobre todo a aquellos con hábitos como el tabaquismo y el alcoholismo; aunque también a las mujeres más inactivas físicamente, las diabéticas, con dislipidemias, o con elevados valores de hematocritos. Las personas de color negro de la piel tuvieron mayor representatividad, y se asociaron más al padecimiento de HTA como factor de riesgo cardiovascular. La escolaridad constituyó un marcador de orden inverso respecto a la mortalidad por MSC, aunque con un diferencial por grupos de edades, en tanto, a mayor edad, menor nivel de escolaridad, y a menor edad, mayor nivel de escolaridad, coincidiendo así en los menores de 50 años con los niveles de escolaridad de Cuba.

 

Conflicto de intereses: El artículo es el resultado del trabajo de los miembros del Grupo de Investigaciones sobre Muerte Súbita (GIMUS), cuyo trabajo se atiene al reglamento interno del mismo, por lo que no existe conflicto de intereses, ni entre los autores, ni respecto al Proyecto.

Contribución de los autores: Idea conceptual: Rafael Araujo, Luis Alberto Ochoa; Revisión bibliográfica: Rafael Araujo, Luis Alberto Ochoa; Análisis estadístico: Rubén Herrera; Escritura del artículo: Rafael Araujo; Luis Albert Ochoa, Rubén Herrera; Revisión crítica: Rafael Araujo, Luis Alberto Ochoa, Rubén Herrera.

Financiación: El artículo forma parte del Proyecto Determinantes sociodemográficos de la Muerte Súbita Cardiovascular, perteneciente al Programa Nacional del MINSAP sobre enfermedades crónicas no transmisibles, y ha recibido financiación por parte de la Universidad de La Habana en varios momentos de su desarrollo.

ANEXOS

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Editada en la Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos