INTRODUCCIÓN
El servicio centrado en el paciente (patient-centered care) es indispensable para una atención de calidad en servicios de salud. Uno de sus principios fundamentales es la comunicación médico-paciente y la empatía es un factor clave promotor de esta.(1)
Pese a la dificultad para ofrecer una definición consensuada para el término empatía, esta ha sido considerada como la capacidad de identificar el estado emocional ajeno (componente cognitivo) y sentir una emoción acorde a este (componente afectivo).(2)
En el contexto de la atención a la salud, la empatía médica se ha definido como una predisposición del médico para comprender la experiencia del paciente, comunicándole dicha comprensión.(3) Este concepto resalta el componente cognitivo y disminuye el papel del afectivo, aunque ambos son relevantes para los pacientes en su relación con el profesional de la salud.(4)
Además, la empatía médica puede ser considera como un caso particular de la empatía general,(5) por lo que debería considerar también el componente afectivo aunque este implicara el solo imaginar la emoción.(6)
La expresión de empatía en la relación médico-paciente presenta múltiples beneficios entre los que se incluyen mejorar la calidad de la comunicación, el aumento en la certeza del diagnóstico, mayor adherencia terapéutica y satisfacción por los servicios prestados y recibidos, mejores resultados clínicos, y disminución de la queja médica.(4,7,8)
Por su impacto en la práctica clínica,(4,7,8) su incidencia en la calidad de la atención a la salud,(1) y la posibilidad de entrenar habilidades empáticas en profesionales de la salud,(9) se ha sugerido su instrucción en estudiantes universitarios y profesionistas practicantes.(10) Esta sugerencia se fortalece por la evidencia de que la empatía disminuye en función del desarrollo curricular en medicina,(11) aunque también existe evidencia que contradice este descubrimiento.(8) Al respecto, se ha señalado que la evidencia acerca de los cambios en empatía durante la formación médica se ve influenciada por la forma en que esta se ha definido y los instrumentos empleados para su medición.(12)
El aspecto más comúnmente evaluado en estudiantes de medicina es la empatía médica mediante la escala de empatía médica de Jefferson (EEMJ).(13) Sin embargo resulta importante evaluar también la empatía general para identificar si los cambios reportados son específicos a una dimensión de la empatía, la empatía médica, o se extienden a esta capacidad en general. Adicionalmente, es necesario identificar factores asociados al desarrollo o declive de la empatía en estudiantes de medicina(14) a fin de elaborar las estrategias pertinentes que atiendan su situación.
La investigación en México al respecto es actualmente escasa y no se cuenta con estudios que evalúen la empatía general en estudiantes de medicina. Por consiguiente, el objetivo de este estudio fue identificar el nivel de empatía general y sus factores asociados en estudiantes mexicanos que cursan la carrera de medicina durante tres momentos distintos del desarrollo curricular.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Investigación (ESM-CI-02/10-04-2018) y el Comité de Ética (ESM-CEI-01/30-08-2018) de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, México.
MÉTODOS
Estudio transversal. Mediante un muestreo no probabilístico por conveniencia se reclutó a estudiantes inscritos en primero, tercero y quinto semestre de la carrera de medicina, que eran los semestres en curso durante el periodo académico en que se realizó el estudio. Para ser elegibles, los estudiantes debieron asistir y completar una evaluación final semestral realizada la segunda semana de noviembre del 2018, y aceptar participar voluntariamente en el estudio. Se realizó la invitación a participar a 186 estudiantes de los cuales se excluyeron a 10 (5,37%) que no desearon participar.
A los estudiantes se les aplicó un cuestionario de variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, religión, condición laboral, nivel de estudios de la madre y del padre) y académicas (si medicina fue su primera opción de estudios, semestre, turno, promedio académico, número de materias reprobadas).
Para evaluar la empatía general se utilizó la escala multidimensional de empatía(15) en su versión reducida (EME-vr),(16) la cual fue diseñada y validada con población mexicana. La EME-vr consta de 10 reactivos en escala Likert con cinco opciones de respuesta que van de 1 (totalmente en desacuerdo) a 5 (totalmente de acuerdo), organizados en tres componentes: “compasión empática”, que se refiere a la capacidad para tomar en cuenta las emociones ajenas, “empatía cognoscitiva”, que implica el poder percatarse del estado emocional ajeno, y “tranquilidad emocional”, que indica que la persona en cuestión no muestra indiferencia ante las emociones ajenas. La EME-vr explica el 59,2 % de la varianza y tiene una consistencia interna de α de Cronbach = 0,77. En su interpretación se considera que a mayor puntaje mayor empatía.
Para la obtención de la información, un investigador solicitó de forma grupal a los estudiantes su colaboración voluntaria en el estudio, explicó sus objetivos, aclaró dudas y entregó un consentimiento informado.
En el análisis de datos se empleó el programa SPSS v.20. Pruebas ANOVA 2 sexos (mujeres vs. hombres) x 3 semestres (1° vs. 3° vs. 5°) fueron estimadas para identificar diferencias en el puntaje total de la EME-vr y en cada uno de sus componentes. En caso de detectarse interacciones entre el sexo y el semestre, pruebas ANOVA unifactoriales fueron utilizadas para evaluar efectos simples, y la diferencia honestamente significativa de Tukey se empleó como prueba post hoc.
Para evaluarla asociación entre el puntaje total de la EME-vr y de sus componentes con la edad, promedio académico, y el número de materias reprobadas, se empleó la correlación producto-momento de Pearson. Debido a la falta de criterios normativos para interpretar el nivel de empatía medido por la EME-vr, el puntaje total obtenido en esta fue sometido a un análisis de conglomerados jerárquico. Este análisis permite clasificar individuos en grupos homogéneos que son heterogéneos entre sí, lo que facilitó identificar estudiantes con menor y mayor nivel de empatía. El análisis se condujo empleando la distancia euclídea al cuadrado y el método de agrupamiento de Ward, y los grupos resultantes se validaron mediante pruebas t de dos colas para grupos independientes y se interpretaron conceptualmente. La asociación entre variables categóricas se estimó mediante pruebas χ2 de independencia, y con un resultado significativo se calcularon los residuos estandarizados de Pearson como prueba post hoc.
Finalmente se condujo un modelo de regresión logística con la técnica de selección hacia adelante basada en el estadístico de Wald. La variable de respuesta fue la pertenencia al grupo “Menor empatía” y las variables predictoras fueron edad, sexo, estado civil, religión, condición laboral, nivel de estudios de la madre y del padre, si medicina fue su primera opción de estudios, semestre, turno, promedio académico, número de materias reprobadas.
RESULTADOS
Participaron 171 estudiantes de medicina, pero se eliminaron los datos de 15 (8,06%) por haber contestado parcialmente los instrumentos. De los 161 estudiantes que completaron los cuestionarios, 117 (72,7%) son mujeres y 44 (27,3%) hombres, todos solteros, con una edad de entre 18 y 23 años (M = 19,57; DE = 1,13); 97 (60,2%) profesaban alguna religión, y solo 8 (5%) reportaron tener empleo. Del total, 59 estudiantes estaban inscritos en el primero (36,6%), 43 en tercero (26,7%), 59 en quinto (36,6%) semestre; 91 eran del turno matutino (56,5 %), 38 del vespertino (23,6 %) y 32 del mixto (19,6%).El promedio académico al semestre en curso estuvo en un rango de 78 a 98 de 100 (M = 89,29; DE = 3,91), y 12 (7,4%) participantes tuvieron entre 1 y 3 materias reprobadas (M = 0,09; DE = 0,39). En 148 (91,9%) casos, la carrera de medicina fue la primera opción para sus estudios.
La media y desviación estándardel puntaje total y por componente en la EME-vr para el total de la muestra y por sexos se muestra en la Tabla 1; estos mismos datos por semestre y sexo se muestran en la Tabla 2.
Los resultados de las pruebas ANOVA mostraron que las mujeres obtuvieron un mayor puntaje total y en los componentes “Compasión empática”, y “Tranquilidad emocional”, respecto del obtenido por hombres. No hubo diferencias entre semestres para el puntaje total de la EME-vry sus componentes, aunque en el análisis del sexo por semestre el puntaje total y del componente “Empatía cognitiva” fue mayor en los hombres del primer semestre respecto del obtenido por hombres de semestres avanzados. Para el caso de las mujeres, los puntajes se mantuvieron constantes entre semestres. (Tablas 1 y 2).
La prueba de correlación producto-momento de Pearson no detectó correlación significativa entre el puntaje obtenido en la EME-vr y sus componentes con la edad, el promedio académico, o el número de materias reprobadas (rango de r = -0,05 a 0,19, p > 0,05).
Con el análisis de conglomerados se conformaron dos subgrupos, validados mediante pruebas t. Los subgrupos fueron categorizados como “menor empatía” y “mayor empatía”, y sus características se muestran en la Tabla 3. El análisis de χ2 detectó un mayor número de hombres en el subgrupo de “Menor nivel de empatía” y un mayor número de mujeres en el subgrupo “Alto nivel de empatía”, ninguna otra variable sociodemográfica fue significativa. El estado civil no pudo ser analizado ya que todos los estudiantes eran solteros. Tampoco hubo diferencias entre subgrupos en edad, promedio académico y número de materias reprobadas. La regresión logística identificó que los hombres tienen una mayor probabilidad de pertenecer al subgrupo “Menor empatía” (OR = 2,36 IC: 1,11 a 5,04, p = 0,02). Ninguna otra variable fue retenida por el modelo.
DISCUSIÓN
Los estudiantes de medicina evaluados mostraron un nivel relativamente alto de empatía general, mayor en las mujeres respecto al presentado por hombres. El nivel de empatía fue equivalente entre las mujeres de los diferentes semestres, mientras que el de los hombres fue mayor en los estudiantes de primer semestre respecto de los estudiantes de tercero y quinto. El sexo fue el único factor sociodemográfico asociado al nivel de empatía, considerando que ser hombre predijo un menor nivel de empatía.
El alto nivel de empatía mostrado por los estudiantes de medicina se demostró por el alto puntaje medio obtenido en la EME-vr y sus componentes, el cual fue en todos los casos cercano al límite superior de la puntuación posible a obtener. Un resultado semejante se ha reportado en estudios que evalúan la empatía médica en población también de estudiantes de medicina pero empleando la EEMJ. Ello resulta relevante ya que estos futuros profesionistas podrán hacer uso de esta habilidad a fin de establecer una comunicación de mejor calidad con sus pacientes,(1) lo que aumentará la probabilidad de ocasionar los efectos benéficos hasta ahora reportados para la empatía en la atención a la salud.(4,7,8)
La empatía es dependiente de múltiples factores. El sexo es uno de los más reconocidos. En el nuestro, como en otros estudios,(17-19) el mayor porcentaje de participantes fueron mujeres, lo que ha sido interpretado como una feminización de la formación en medicina.(20) Lo anterior resulta favorable pues los datos obtenidos en este y otros estudios(21) indican que las mujeres estudiantes de medicina son más empáticas que los hombres. Las diferencias se detectaron específicamente en los componentes “compasión empática” y “tranquilidad emocional” de la EME-vr, lo cual implica la mayor habilidad en mujeres para tomar en cuenta las emociones ajenas y evitar mostrar indiferencia ante ellas. En cambio, se detectó una equivalencia entre sexos en el componente “empatía cognitiva”. Este resultado es relevante pues indica que tanto hombres como mujeres estudiantes de medicina logran identificar las emociones ajenas. Si bien en la literatura se ha reportado una dominancia de las mujeres para esta habilidad,(22) existe evidencia de que hombres que eligen una formación en ciencias biológicas, incluida medicina, son más empáticos que hombres en carreras de ciencias exactas.(23) Teniendo esto en cuenta, es posible que los puntajes menores de hombres en los componentes “compasión empática” y “tranquilidad emocional” de la EME-vr, reflejen una menor disposición a actuar en concordancia a las emociones ajenas,(24) y no un menor nivel de empatía. Futuros estudios deberán explorar esta hipótesis.
La menor empatía de estudiantes de medicina hombres ha sido explicada a partir del refuerzo en la actitud objetiva y sistemática, transmitida en la enseñanza de la medicina.(25) Igualmente, aspectos culturales y neurobiológicos(26) podrían estar afectando diferencialmente la expresión de la empatía entre sexos en dicha población estudiantil. Pese a ello, la evidencia del efecto benéfico de programas de instrucción en habilidades empáticas en profesionales de la salud,(9) indica que este nivel disminuido es un efecto reversible.
En el contexto de la atención a la salud, estudios longitudinales han demostrado que los años de estudios en medicina(11) se han asociado a una reducción de la empatía en la relación con el paciente. También se ha reportado un menor nivel de empatía en estudiantes de medicina de los últimos semestres, respecto de los de semestres iniciales(27) aunque otros estudios reportan resultados opuestos.(17) En México, usando la EEMJ, un estudio(28) reportó menor nivel empatía médica en estudiantes del último año de la carrera de medicina, aunque otro estudio no confirmó dicho resultado.(29)
Los datos obtenidos en nuestro estudio, revelaron también diferencias significativas en estudiantes hombres en función del semestre en curso. Los estudiantes de primer semestre mostraron un mayor puntaje total en la EME-vr y en el componente “empatía cognitiva”, respecto del obtenido por los estudiantes de los semestres restantes. Esto implica que los estudiantes de semestres avanzados tienen menos habilidad para percatarse de las emociones ajenas, justo en momentos en que comienza su práctica ante pacientes. Entre los factores propuestos para explicarla reducción en empatía cognitiva en estudiantes de medicina se encuentran el aumento de carga académica, ausencia de cursos que promuevan el desarrollo humano, y la necesidad de distanciarse del paciente,(18) esto último posiblemente debido al aumento de estrés emocional.(20) Sin embargo, el hecho de que pueda darse esta circunstancia solo en los estudiantes de sexo masculino, puede explicar que los resultados encontrados en la literatura parezcan contradictorios cuando se habla de estudiantes en general, o incluso en las diferencias entre profesiones, tales como la menor respuesta empática por parte de enfermeras(30) y médicos.(31)
La caracterización de los grupos con mayor y menor empatía confirma la diferencia según sexo del estudiante. La conformación de grupos independientes mediante el análisis de conglomerados permitió diferenciar aquellos estudiantes de menor y mayor nivel de empatía. Los resultados obtenidos por este análisis son coherentes con los antes descritos: el menor nivel de empatía se asoció con estudiantes hombres mientras que el mayor se asoció con mujeres. Adicionalmente, el sexo del estudiante fue la única variable predictora del nivel de empatía. Este resultado, en conjunto con los antes descritos, refuerza la necesidad de la instrucción de habilidades empáticas en estudiantes de medicina(10) aunque posiblemente deba ser diferenciada acorde al sexo del estudiante.
Los resultados obtenidos en este estudio pueden ser considerados como un diagnóstico incipiente del estado de la empatía en estudiantes mexicanos de medicina. Al considerar que en México se tiene un registro de 158 escuelas de medicina para el año 2018, con más de 130,000 aspirantes, y alrededor de 114,000 estudiantes matriculados en el ciclo 2013-2014 próximos a egresar, la información sobre el estado actual de la empatía en estudiantes permitirá realizar las acciones pertinentes para incorporar la instrucción de esta habilidad a las estrategias de enseñanza. Ello con la intensión de mejorar la calidad de la atención en los sistemas de salud.
Limitaciones del estudio
Entre las limitaciones de este estudio se encuentra el haber empleado un diseño transversal. Con ello se sugiere, pero no es posible demostrar o refutar, la existencia de un gradiente negativo de la empatía del inicio al término de la formación médica, tal como ha sido demostrado en otros países. Hubiese sido igualmente de interés contar datos de estudiantes próximos a egresar, para conocer el estado actual de su nivel de empatía previo al ejercicio de su profesión. Pese a lo anterior, el presente estudio es un primer acercamiento que posibilita su réplica y comparación con otros estudios más amplios que sería conveniente realizar.
Se puede concluir que el nivel de empatía general en estudiantes de medicina es relativamente alto, siendo mayor en mujeres que en hombres. Si bien ambos sexos son igualmente capaces de identificar emociones ajenas, los estudiantes hombres en semestres avanzados muestran menor nivel de empatía respecto de sus pares del primer semestre. El sexo fue la única variable predictora del nivel de empatía, siendo no relevantes las variables sociodemográficas y académicas aquí recolectadas.
Conflicto de intereses: Los autores plantean que no poseen conflicto de intereses.
Contribución de autoría:
David Luna: Concepción del estudio y diseño metodológico, redacción del manuscrito y análisis de datos.
Rosa Paola Figuerola-Escoto: Búsqueda bibliográfica, redacción y revisión del manuscrito
Diana Ivette Urquiza-Flores: Elaboración de bases de datos y búsqueda bibliográfica.
Pedro Jesús Saturno-Hernández: Redacción del manuscrito e interpretación de resultados.
Carolina Carreño-Morales: Elaboración de bases de datos y búsqueda bibliográfica.
Fernando Meneses-González: Diseño metodológico y redacción del manuscrito.
Financiación: Ninguna.
