INTRODUCCIÓN
Desde el surgimiento mismo de la anestesia se trató de limitar la ocurrencia de las náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), y tratarlos de una manera efectiva. Comenzaron a denominarse, como tal, desde el año 1992. Su incidencia puede llegar a 31 %,(1) y en algunos tipos de cirugía hasta 72 %,(2) aun cuando en la actualidad se cuenta con diferentes fármacos y técnicas para su prevención y tratamiento.(3)
A pesar de las observaciones cotidianas sobre estos eventos, el personal sanitario encargado de la atención postoperatoria no se detiene a considerar que las NVPO, realmente constituyen un motivo de quejas frecuentes en cuanto al bienestar, confort y seguridad de los pacientes; en este sentido, es la segunda causa, solo precedida por el dolor agudo postoperatorio.(4)
A pesar del gran arsenal farmacológico disponible, no se ha logrado ganar la guerra contra las náuseas y los vómitos postoperatorios, y los esfuerzos emprendidos a diario en las salas de recuperación anestésicas y quirúrgicas, no solo se ganan con el uso de los medicamentos más caros, también con aquellos que demuestran su efectividad a un costo moderado y con su uso inteligente; uno de esos fármacos es la dexametasona, corticoestoride de acción prolongada que, al parecer, puede disminuir la incidencia de NVPO, sin embargo, su utilidad para prevenir las náuseas y los vómitos posoperatorios en pacientes operados con anestesia neuroaxial intratecal, y a las cuales se les realiza histerectomía abdominal, no está determinada. Es probable que la dexametasona realice su acción antiemética por efecto central sobre el núcleo del tracto solitario, interacción con la serotonina y las proteínas receptoras taquikinina NK1 y NK2, con su efecto antinflamatorio,(5) pero en realidad, su mecanismo de acción para ejercer este efecto permanece desconocido.(6)
El presente trabajo tiene el objetivo de demostrar la efectividad de la dexametasona, en la prevención de náuseas y vómitos posoperatorios, en pacientes histerectomizadas bajo anestesia neuroaxial intratecal.
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y comparativo, en pacientes a las que se realizó histerectomía abdominal electiva, con anestesia regional neuroaxial intratecal (N=50), en el Hospital Universitario Dr. Ambrosio Grillo Portuondo, de Santiago de Cuba, desde diciembre de 2012 hasta febrero de 2013.
Se tuvo en cuenta que las pacientes incluidas fueran mayores de edad, con estado físico, según la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), ASA I (sano, sin trastorno orgánico, fisiológico, bioquímico o psiquiátrico) y II (enfermedad sistémica leve, controlada y no incapacitante, relacionada o no con la causa de la intervención); y sin contraindicación para el uso de la dexametasona, diazepan o difenhidramina.
Fueron seleccionadas aleatoriamente, utilizando los dos últimos dígitos de la historia clínica y una tabla de números aleatorios. Posteriormente se les solicitó su consentimiento para participar en el estudio. El día previo a la intervención quirúrgica, y durante la visita médica preoperatoria, las pacientes se asignaron a dos grupos. Teniendo en cuenta el número de la historia clínica, los pares se premedicaron con diazepan 10 mg y difenhidramina 20 mg por vía endovenosa, que es la premedicación habitual en estos casos, y se denominó grupo habitual (Gh); y los nones se premedicaron, además, con dexametasona 4 mg por vía endovenosa, y conformaron el grupo denominado dexametasona (Gd). El día de la intervención quirúrgica, se les midieron los signos vitales habituales, se les canalizaron dos venas periféricas con trocar endovenoso calibre 18, y se comenzó a reponer el déficit de líquidos según las horas de ayuno mediante el método 4-2-1, con una solución de ringer lactato, administrándoles la mitad del total calculado antes de la operación. Media hora antes de la intervención quirúrgica, se administró la medicación preanestésica según lo indicado.
Luego de finalizada la operación, la cual se realizó con anestesia regional neuroaxial intratecal con bupivacaina, se trasladaron las pacientes a la sala de recuperación, donde nuevamente se midieron los signos vitales cada 15 minutos la primera hora, y durante las siguientes 24 horas, se registró la existencia de vómitos y náuseas posoperatorios cada 8 horas.
El estudio analizó las siguientes variables: edad (en años cumplidos); peso (en kilogramos (kg) de peso, obtenidos mediante una balanza certificada por el correspondiente departamento de metrología); talla (en centímetros (cm), obtenidos mediante un tallímetro ubicado en la misma balanza certificada); horas de ayuno preoperatorio; vómitos posoperatorios (con/sin vómitos), entendidos como la expulsión rápida y fuerte del contenido gástrico al exterior; náuseas posoperatorias (con/sin náuseas), entendidas como la experiencia desagradable que puede incluir al vómito como signo objetivo; intervención quirúrgica anterior (sí/no); NVPO en intervención quirúrgica anterior (sí/no); antecedentes patológicos personales (sí/no) entendidos como la presencia de alguna enfermedad diferente de la quirúrgica); hábito de fumar (con hábito de fumar: si consumió cigarrillos hasta tres semanas antes de la intervención quirúrgica, o si los consumió sistemáticamente en algún momento de su vida; sin hábito de fumar: si nunca consumió cigarrillos sistemáticamente).
Para el registro sistemático de todas las observaciones, se confeccionó un modelo de recolección de datos. Se aplicó la media aritmética como medida de tendencia central, la desviación estándar (DE) como medida de dispersión. La información se presentó en forma de gráficos y tablas. Se calculó el estadígrafo Chi cuadrado (X2) para evaluar la significación estadística de las diferencias entre ambos grupos de estudio.
El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética del Hospital, y con el consentimiento informado de cada paciente.
RESULTADOS
En esta serie de 50 pacientes, los valores promedio para la edad, el peso y la talla, fueron: 44,4 años (DE = 9,11), 67,63 kg y 161,52 cm, respectivamente; las horas de ayuno preoperatorio mostraron un promedio de 17,08. En el grupo habitual, el peso medio fue de 63,82 kg, y la talla media de 161,40 cm, mientras que en el grupo dexametasona el peso promedio fue de 71,44 kg, y la talla promedio, de 161,64 cm. La edad promedio fue de 44,12 años en el grupo habitual y de 44,68 años en el grupo donde se utilizó la dexametasona, mientras que las horas de ayuno preoperatorio fueron 17,28 como promedio en el grupo habitual y 16,88 en el grupo de la dexametasona. (Tabla 1).
En el grupo donde se utilizó la premedicación habitual, 22 (88%) féminas tenían antecedentes de una intervención quirúrgica, y 3 (12%) refirieron NVPO. El 48% (12) de las pacientes de este grupo tenía algún antecedente patológico (APP), como asma bronquial, alergias al polvo, a la humedad y alergias bronquiales. En el grupo de la dexametasona, 7 (28,0%) pacientes se habían operado anteriormente, solamente el 8,0% refirió NVPO y el 20,0%, hábito de fumar. (Tabla 2).
En el postoperatorio, 32,0 % de las pacientes presentó náuseas, las cuales afectaron por igual a ambos grupos de estudio. (Tabla 3).
En el grupo donde se utilizó la premedicación habitual, las 8 pacientes que tuvieron náuseas, presentaron, además, vómitos (16,0 %), mientras que en el grupo donde se agregó la dexametasona, se presentaron en el 12 %, diferencia que no resultó significativa estadísticamente (X=0,39). (Tabla 4).
De las 16 pacientes afectadas por la entidad, el 31,25 % tuvo una intervención quirúrgica anterior, y solamente una de ellas tenía antecedentes de NVPO; la mayoría de ellas (81,25 %) no tenía hábito de fumar. (Tabla 5).
DISCUSIÓN
La edad promedio de las pacientes de la serie analizada corresponde con la edad en que se suele realizar la histerectomía abdominal, según las diferentes causas de esta. En un estudio de Márquez Hernández,(7) el 49,5 % de las pacientes se encontraba entre los 41 y 50 años de edad.
La incidencia de NVPO, fue de 32 %, menor que en el estudio de Khatiwada,(8) donde, en 80 pacientes histerectomizadas bajo anestesia neuroaxial intratecal, tratadas con dexametasona intravenosa, 4 mg una hora antes de la anestesia, las NVPO estuvieron presentes en 40 % de los casos. Según análisis realizado por Grape,(9) la dexametasona administrada por vía endovenosa, a dosis que pueden oscilar entre 2,5 y 10 mg, disminuye la incidencia de NVPO, cuando se utilizan opioides de larga duración por vía intratecal. Deshpande,(10) obtuvo 6,6 % de NVPO, al realizar histerectomía total abdominal con anestesia intratecal y 17,5 mg de bupivacaina al 0,5 %, pero se añadió la dexametasona (4 mg) al bloqueo del plano transverso del abdomen al finalizar la operación. Al parecer, la dexametasona empleada por otras vías diferentes a la endovenosa es capaz de disminuir la incidencia de NVPO, pues Razavizadeh(11) administró 8mg de dexametasona y 18 ml de bupivacaina en el espacio peridural con fines anestésicos, y no observó ningún paciente con dichos síntomas. Sin embargo, Hong,(12) utilizando la misma vía, pero con fines de analgesia en el posoperatorio, administró 10 mg de dexametasona conjuntamente con fentanil, y no encontró que la primera disminuyera las NVPO, aunque en este estudio la dexametasona se administró como parte de una infusión de analgesia controlada por el paciente, por lo que esta se interrumpía en múltiples ocasiones. La vía perineural no ha mostrado disminuir las NVPO.(13,14)
Haapanen,(15) combinando la vía intravenosa y la intramuscular, reportó en su estudio menor cantidad de pacientes con NVPO cuando se trataron con dexametasona (13,6 %), que en aquellos que no (20 %), pero esta diferencia no fue significativa.
En esta serie, la incidencia de náuseas posoperatorias fue igual en los dos grupos de estudio, con disminución de la incidencia de vómitos donde se utilizó dexametasona. Estos discretos resultados pueden estar dados porque se utilizó en combinación con el diazepan y la difenhidramina.
Se ha combinado la dexametasona con otros fármacos antieméticos para tratar de lograr mejores resultados; así, la combinación con dimenhidrinato es más eficaz que con ondansetrón,(16,17) y la combinación con prometazina es más efectiva que con metoclopramida.(18) También se ha combinado con palonosetrón y acupuntura, lográndose disminuir los vómitos posoperatorios hasta un 5 %, pero sin diferencias significativas respecto a al binomio dexametasona/palonosetrón.(19) El uso de dexametasona, como parte de un esquema de profilaxis de las NVPO, disminuye la incidencia de estos.(20,21)
Se ha demostrado que tiene igual eficacia antiemética que los antagonistas de los receptores 5-HT3.(22) El palonosetrón parece disminuir la incidencia total de NVPO, pero sin diferencias significativas,(23) aunque la dexametasona posee otras ventajas.
El hábito de fumar proporciona cierta protección contra la aparición de las NVPO.(4) En esta serie, la mayoría de las afectadas por NVPO no tenía este hábito, aunque también hay que tomar en consideración que el 82 % del total no fumaba. También predominaron aquellas con historia quirúrgica, pero esa alta incidencia también puede estar dada porque el 58 % tenía ese antecedente. Las pacientes con NVPO fueron minoría, por eso la poca participación de estos elementos en ellas, a pesar de ser factores predisponentes importantes.(4)
Se concluye, que el uso de la dexametasona puede disminuir la incidencia total de NVPO en pacientes histerectomizadas con anestesia neuroaxial intratecal, pero no de manera significativa.
Conflicto de interés: Ninguno
Contribución de los autores: Idea conceptual: Roberto González Castilla; Revisión de la literatura: Roberto González Castilla, Yakelin Favier Tamayo; Análisis estadístico: Roberto González Castilla, Caridad Chacón Docassal; Escritura del artículo: Roberto González Castilla, Revisión crítica: Roberto González Castilla, Caridad Chacón Docassal, Yakelin Favier Tamayo
Financiación: Ninguna.
