INTRODUCCIÓN
La cirugía torácica asistida por video, o video asistida (CTVA) es una técnica mínimamente invasiva que permite la realización de cirugía intratorácica compleja sin realizar incisiones de toracotomía. En 1910 Jacobacus realizó la primera toracoscopía en humanos con la ayuda de un cistoscopio, por lo que se le conoce como el padre de la toracoscopía (1).
A partir de 1986, con el surgimiento de la cámara de microvideo y el desarrollo de la cirugía de mínimo acceso abdominal, se revolucionan las técnicas de toracoscopía y reaparece la cirugía toracoscópica asistida por video como medio operatorio terapéutico para un gran número de entidades patológicas (1-2).
En 1991, Nathanson publica un artículo sobre el uso de la CTVA en la realización de ligadura de bulas y pleurectomías en el tratamiento del neumotórax espontáneo (1-2).
En 1992, aparecen varias publicaciones en Estados Unidos de América (3) y en Europa (4) sobre el uso de la toracoscopía asistida por video como un proceder terapéutico. (2-3)
Esta técnica ha producido una revolución dentro del campo de la cirugía torácica, con la introducción de aspectos novedosos y nuevas conductas frente a un sin número de enfermedades intratorácicas (4-6).
El instrumental utilizado es similar al equipamiento para la cirugía laparoscópica, aunque con variantes adaptadas a la rigidez de la cavidad torácica (6,7).
En el Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Almeijeiras", se usa la toracoscopía diagnóstica (toracoscopía médica) desde 1987, y en 1993 se introdujo en el servicio la cirugía toracoscópica asistida por video con fines diagnósticos y terapéuticos. En el Hospital "Gustavo Aldereguía Lima", se introdujo esta técnica desde hace varios años.
En la actualidad, son múltiples las indicaciones de esta técnica en cirugía torácica, que van desde el tratamiento del neumotórax y la enfermedad bullosa, (7) hasta la extirpación de tumores mediastinales, lesiones de la glándula tímica y otras. (6-7)
La disminución de factores como la estadía hospitalaria, el dolor (al ser más pequeña la incisión), el índice de complicaciones, unido a un mejor resultado estético y a la rápida incorporación a la vida social y laboral, son algunas de las ventajas que se aducen para el uso de esta técnica. (7)
La realización de este estudio tuvo como objetivo comprobar la eficacia de la CTVA, en el Servicio de Cirugía de mínimo acceso del Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima".
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo del total (135) de pacientes operados de afecciones torácicas, mediante CTVA en el Servicio de Cirugía de mínimo acceso del Hospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima" de Cienfuegos, en un período de 7 años (diciembre de 1998 a diciembre de 2005).
Para la recogida de los datos, se elaboró un cuestionario que incluyó, además de los que caracterizan a la serie (edad, sexo, raza), los relacionados con las variables específicas del estudio: operación realizada, finalidad (diagnóstica o terapéutica) y concordancia entre diagnóstico preoperatorio y postoperatorio.
Se determinó que existió concordancia cuando el diagnóstico clínico no varió para ambas etapas (pre y posoperatoria) y no concordancia cuando el diagnóstico clínico principal no apareció durante la etapa preoperatoria, sino luego de la operación.
La información se obtuvo de los datos contenidos en las historias clínicas y protocolos de biopsias, y fue almacenada en una base de datos y procesado mediante el paquete estadístico para computadoras EPINFO (versión 6).
Los resultados se muestran en tablas de números y por cientos para su mejor comprensión.
RESULTADOS
Se realizaron 135 procederes de CTVA en igual número de pacientes. La serie estudiada se caracterizó por un predominio del sexo masculino (73,3 %), de pacientes con edad comprendida entre 41 y 60 años, así como de la raza blanca (77 %).
Las principales causas de intervención fueron: neumotórax y bullas, tumores de pulmón y derrames pleurales. En todos, el sexo masculino fue el predominante. (Tabla 1)
El 45 % de las operaciones fueron realizadas con fines diagnósticos, y el 55 % con fines terapéuticos, siendo las biopsias pleurales las más frecuentes dentro del primer grupo (Tabla 2), mientras que en el segundo ocuparon el primer lugar las resecciones de bullas con escarificación pleural (Tabla 3).
Con respecto a la concordancia diagnóstico preoperatorio y posoperatorio (Tabla 4) hubo un 100 % de concordancia en neumotórax y bullas y un 96,6 % en tumores de pulmón, no siendo así en el derrame pleural y en tumores de mediastino donde se observó el 82,5% y el 77,7 % de concordancia respectivamente.
Sólo el 5,1 % de los pacientes tuvo una estadía posoperatoria en el servicio de cirugía de más de 7 días y ninguno de más de 14 días. (Tabla 5)
Sólo hubo necesidad de reintervenir a un paciente (0,7 %) operado de neumotórax persistente, que tuvo un sangramiento postoperatorio que necesitó toracotomía, que luego evolucionó satisfactoriamente.
DISCUSIÓN
La utilización de instrumentos quirúrgicos cada vez más desarrollados, así como cámaras y monitores, han facilitado el aumento de la variedad en las indicaciones de la cirugía toracoscópica video asistida por video; operaciones que tradicionalmente requerían de una toracotomía, en la actualidad pueden ser realizadas mediante esta nueva técnica (6-7).
Con respecto a las contraindicaciones, este proceder no deja de tenerlas y pueden ser absolutas y relativas. Las absolutas son las sínfisis pleurales, intolerancia del paciente para la ventilación de un solo pulmón, insuficiencia respiratoria severa y extirpación del pulmón del otro lado; las relativas son escasas, y se señalan operaciones torácicas anteriores como videotoracoscopías y toracotomías (7-8).
Una parte importante de los pacientes lo constituyeron los portadores de neumotórax y bullas enfisematosas, con respecto a las cuales existe coincidencia de criterios acerca de la ventaja de la cirugía de mínimo acceso como tratamiento definitivo (9).
La carencia de endograpadoras determinó que se usara la máquina UKB-25 soviética, que es necesaria para ampliar una de las incisiones primarias, lo que nos permite su introducción en cavidad torácica para aplicarla en la base de las bullas y luego resecarlas y posteriormente efectuar escarificación pleural con gasa seca y yodo povidona. En caso de bullas pequeñas, estas fueron fulguradas. En los casos de tumores pulmonares, se realizó la resección de tres tumores periféricos completos con fines diagnósticos principalmente y toma de muestra, en el resto, con igual fin. Al tratar los derrames pleurales el objetivo fundamental fue el diagnóstico, pero en los casos que se realizó talcaje se obtuvo remisión del derrame y mejoría ostensible de los pacientes.
Los resultados en el tratamiento de los empiemas y abscesos pulmonares fueron muy satisfactorios, pues se obtuvo la curación de todos los pacientes en los que no se lograba curación con otros métodos y que su destino final sería una toracotomía con sus molestias y complicaciones.
Las cifras de mortalidad promedio reportadas en otros estudios fluctúan entre 0 y 3,7 % (6-8). En nuestro trabajo, aunque el análisis de la mortalidad no constituyó uno de los objetivos, no hubo ningún fallecido del grupo de operados con fines terapéuticos.
Los fallecidos después del proceder, fueron del grupo de los operados con fines diagnósticos, por complicaciones no relacionadas con el proceder quirúrgico sino relacionas con su propia enfermedad.
En general, los resultados coinciden con los de varios autores cubanos que han realizado estudios similares en los últimos años (2, 8, 9).
Las desventajas fundamentales para un desarrollo óptimo de esta técnica, son de índole material, ya que el instrumental es muy costoso, de corta vida útil o desechable, además de que resulta difícil su adquisición, por lo que ha sido necesario utilizar otros instrumentos y equipos que no son los idóneos. No obstante, los resultados del estudio muestran que el empleo de esta técnica, aunque ya implementada desde hace varios años, repercute de manera favorable en indicadores de índole social y económica en la provincia.
