INTRODUCCIÓN
El síndrome de Kallmann, descrito en 1944 como un síndrome genético por Franz Kallmann, genetista y psiquiatra alemán, radicado en Estados Unidos, es una forma de hipogonadismo hipogonadotrópico congénito que se acompaña de anosmia o hiposmia.
Se suele transmitir como un trastorno ligado al cromosoma X o, menos frecuentemente, es autosómico. Su incidencia aproximada es de 1/10.000 varones y 1/50.000 mujeres; afecta cinco veces menos a la mujer y aunque la mayor prevalencia en varones podría hacer pensar en una mayor afectación del cromosoma X, las mutaciones más frecuentes están en los autosomas.1
Actualmente se conocen siete genes que se han relacionado con el SK (KAL1, FGFR1, PROK2, PROKR2, FGF8, NELF y CHD7), sin embargo, solo en el 30 % de los pacientes con diagnóstico clínico se llega a encontrar una mutación en uno de estos genes.
Las neuronas de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) y las neuronas olfativas migran juntas durante el desarrollo embriológico hacia el hipotálamo medio basal. La interrupción de este proceso provoca el hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático con anosmia debido a deficiencia en la liberación de la hormona hipotalámica Gn-RH (probablemente por fallo en la migración embrionaria de las neuronas productoras de Gn-RH), junto con ausencia o hipoplasia de los nervios y bulbos olfatorios.2-5
La mayoría de los casos se diagnostica en la adolescencia, debido a la ausencia de desarrollo de caracteres sexuales secundarios, caracterizado por testículos prepuberales y ausencia de virilización en el hombre o pobre desarrollo mamario y amenorrea primaria en la mujer.6
Aunque es una entidad poco frecuente, el diagnóstico precoz es importante porque permite iniciar el tratamiento sustitutivo a una edad adecuada, así, la administración de terapia de reemplazo hormonal con testosterona lleva al desarrollo normal de la pubertad y el manejo con análogos de GnRH o gonadotropinas permite una función gonadal y una fertilidad, en algunos casos, normales.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino de 17 años de edad, color de piel blanca, que acudió a consulta de Endocrinología del Hospital General Universitario Gustavo Aldereguia Lima por retraso puberal.
Antecedentes patológicos personales: asma bronquial
Antecedentes patológicos familiares:
Madre: menarquia a los 12 años, hipotiroidismo primario
Padre: con un desarrollo puberal normal.
Al examen físico del paciente:
SI: 89 cm SS: 81 cm
Talla: 170 cm Brazada: 174 cm
Tiroides: Grado 0
Chvostek (-)
Adrenal- vello pubiano: escaso ralo: TANNER 1
Testes: en bolsas escrotales 3 ML
Vello axilar: ausente
Complementarios:
-Hormonales basales:
FSH: 0,517 MUI/ml (valor de referencia 1,5-12,4)
LH: 0,428 MUI/ml (valor de referencia 1,7-8,6)
PRL: 180,8 MUI/ml (valor de referencia 86-324)
E2: 5,00 pg /ml (valor de referencia 7,63-42,6)
T3 (LIBRE) 6,18 pmol/l (valor de referencia 3,10-6,80)
T4 (LIBRE)18,67 pmol/l(valor de referencia 12,0-22,0)
Testosterona< 2,49 ng/ml
-Genéticos:
Cariotipo: 46XY 14 METAFASES
-Imagenológicos:
Edad ósea: se corresponde edad ósea con la cronológica
Rx silla turca: normal
RMN de cráneo simple.
Agenesia del bulbo olfatorio derecho e hipoplasia del izquierdo. Probable hipotrofia del giro recto izquierdo y del lóbulo frontal del mismo lado; así como del polo temporal derecho. Quiste de retención fronto-esfenoidal derechos; cambios inflamatorios de las celdillas etmoidales y los senos maxilares de predominio derecho.
RMN silla turca: no alteraciones por este estudio.
Ultrasonido abdominal: normal
Se diagnosticó como síndrome de Kallmann, y se le indicó el tratamiento apropiado.
DISCUSIÓN
El síndrome de Kallmann es la asociación de hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático o aislado y anosmia. Para el diagnóstico clínico deben estar presentes los siguientes criterios: evidencia clínica de hipogonadismo o detenimiento del desarrollo sexual dado por ausencia de caracteres sexuales secundarios, disminución de la líbido, infertilidad, amenorrea en mujeres y disfunción eréctil en hombres El desarrollo sexual es incompleto para la edad de acuerdo a la clasificación de Tanner. Los pacientes masculinos con este síndrome típicamente se encuentran en un Tanner genital I-II, las mujeres en Tanner mamario I y en los dos géneros habrá un Tanner II-III del vello púbico ya que este puede estar influenciado por los andrógenos adrenales.7,8
En algunos pacientes pueden estar presentes otras anomalías urológicas como agenesia renal, criptorquidia e hipospadias; anomalías neurológicas, incluyendo ataxia cerebelar, sordera, ceguera, paladar y/o labio hendido y retardo mental.9
La mayoría de los casos se diagnostica en la adolescencia, debido a la ausencia de desarrollo de caracteres sexuales secundarios, caracterizado por testículos prepúberes y ausencia de virilización en el hombre.
Este síndrome se diagnostica cuando, además de los hallazgos clínicos descritos, hay niveles séricos bajos de gonadotropinas y de testosterona en un paciente con compromiso del sentido del olfato. Normalmente, en el sexo masculino, los niveles de testosterona y gonadotrofinas presentan un aumento de secreción durante los primeros seis meses de vida, para posteriormente disminuir y permanecer en niveles muy bajos hasta la pubertad, momento en que se pone en marcha de nuevo el eje hipotálamo-hipofisario gonadal.10
La resonancia magnética de la silla turca está indicada en el estudio del hipogonadismo hipogonadotrópico para descartar una lesión hipofisaria.
La resonancia magnética contribuye a realizar el diagnóstico, puesto que detecta la ausencia o hipoplasia de los bulbos olfatorios. Igualmente es necesario unultrasonido de vías urinarias como parte del estudio, dada la importante asociación con malformaciones genitourinarias.11,12
Los objetivos del tratamiento son lograr el desarrollo caracteres sexuales secundarios y fertilidad. Pacientes masculinos: el reemplazo hormonal con testosterona en prepúberes produce una virilizaciòn normal. La terapia androgénica mejora el comportamiento sexual aumentando la líbido y la erección, además los pacientes refieren aumento de la energía, sensación de bienestar, actividad física, mejoría de la memoria y el sueño. La testosterona aumenta la masa muscular, la densidad mineral ósea y la eritropoyesis y disminuye la masa grasa.13
