INTRODUCCIÓN
El embarazo es un estado fisiológico dinámico durante el cual aparecen considerables cambios transitorios, que suelen manifestarse con signos y síntomas físicos y pueden afectar la salud de las gestantes. Durante el estado de gestación se producen cambios en los tejidos orales, variaciones en los niveles de hormonas sexuales femeninas, en los microorganismos de la saliva, en la dieta y en el comportamiento, lo cual conlleva al inicio de enfermedades bucodentales o agravar las ya establecidas. Ello ha sido de interés para muchos investigadores y profesionales.1-4
La relación entre el embarazo y la caries dental aún no está bien definida aunque en ello se invocan factores cariogénicos como: menor tasa en el flujo salival, una disminución en el pH y en la capacidad de tamponamiento de la saliva debido a la disminución plasmática de iones bicarbonato y aumento en la concentración de α-amilasa salival, cambios en la composición química de la saliva con incremento de las proteínas totales salivales y reducción significativa de los niveles de calcio y fósforo.1-5
Se han aislado múltiples bacterias anaerobias presentes en el fluido gingival de la mujer embarazada lo que demuestra que existe una alteración significativa de la flora bacteriana durante el embarazo. Por otra parte también se ha reportado el efecto de los estrógenos sobre el crecimiento de las bacterias, la coagregación, la producción de polisacáridos y la influencia en la formación de la biopelícula dental.4-6
Pueden observarse otras enfermedades como gingivitis del embarazo (36-100 %), hiperplasia gingival, granuloma piógeno (1-5 %), movilidad dentaria y otros.7 La gingivitis del embarazo se ha descrito ampliamente en la literatura.8,9 Es la forma más común de enfermedad periodontal en mujeres embarazadas y afecta entre el 36 y el 100 % de las gestantes.5,8,9
La gravedad de la inflamación gingival se ha correlacionado con los niveles de hormonas durante el embarazo. Esto indica una posible dependencia de la secreción de hormonas sexuales (estrógeno y progesterona) con la inflamación gingival, el cambio en la microbiotasubgingival y con los mediadores fisiológicos inmunológicos en los tejidos periodontales (encía y ligamento periodontal). Los niveles más altos de estrógeno y progesterona se han encontrado entre las 16 y las 40 semanas de gestación, períodos que coinciden con el mayor porcentaje de alteraciones gingivales descritas.8,10
Estudios de revisión sistemática sobre salud periodontal, pautas terapéuticas y educativas han sido abordadas.11-13Se han encontrado respuestas exageradas de los tejidos periodontales durante el embarazo, siendo la gingivitis la forma clínica prevalente.11,13 Protocolos intensivos de higiene oral y profilaxis bucal han logrado disminuciones en los índices de placa, de inflamación gingival y de profundidad al sondeo en las re-evaluaciones postratamiento.12
Investigaciones realizadas en Norteamérica,14 Suramérica,15-17 Europa, 18,19 Australia,20 Asia,21 han estudiado el fenómeno de la salud bucodental durante el embarazo desde diferentes ópticas. Toman en consideración las posibles enfermedades bucales que le han sido adjudicadas a tal estado y encontraron salud bucal deteriorada en las gestantes que fueron observadas.
A pesar de la heterogeneidad de los estudios, resultados postnatales adversos como parto pretérmino, bajo peso al nacer y malnutrición en los hijos de madres con enfermedad periodontal también han sido descritos en la literatura consultada. 22,23
Investigaciones realizadas en distintas provincias de Cuba, evalúan el estado de salud bucodental en las embarazadas.11,24,25 Se encontró un único estudio realizado en Cienfuegos que evaluó una población rural, sin embargo utilizó un universo de estudio poco representativo y abordó parcialmente las enfermedades encontradas en el grupo de embarazadas que fueron analizadas, los factores de riesgos que predisponen a padecer dichas enfermedades así como los niveles de conocimientos descritos.25
La decisión de iniciar una línea de investigación en pacientes gestantes, estuvo influenciada por ser este un grupo priorizado por el Ministerio de Salud Pública de Cuba desde el punto de vista de atención estomatológica.
Llamó la atención el alto número de dientes cariados y ausentes que presentaron las mujeres embarazadas de los Consejos Populares de Junco Sur, La Gloria, Punta Gorda y La Juanita que acuden a la consulta de estomatología de la Clínica Estomatológica de Especialidades del Área II de salud del municipio de Cienfuegos. No se cuenta con ningún antecedente investigativo en el contexto de estudio descrito.
Por tales razones se realizó esta investigación con el objetivo de caracterizar la situación de salud bucodental de las embarazadas del Área de Salud II del municipio de Cienfuegos.
MÉTODOS
Se desarrolló un estudio descriptivo en embarazadas pertenecientes al Área de Salud II del municipio de Cienfuegos en el período comprendido entre septiembre 2013-septiembre 2014.
A partir de un universo de 388 pacientes, se realizó en muestreo aleatorio simple quedando una muestra de 128 pacientes. Las variables estudiadas fueron: edad, nivel educacional, nivel socioeconómico, factores de riesgo y salud bucodental.
Para recoger la información se aplicó al 100 % de la muestra los siguientes instrumentos de trabajo clínico-epidemiológico de la Estomatología Integral descritos en el Programa Nacional de Atención Estomatológica Integral a la Población 2009:26 encuesta de salud bucodental de la OMS e historia de salud bucal individual. Los datos obtenidos en las encuestas se enriquecieron con la información obtenida mediante entrevistas informales durante la atención estomatológica. Todo ello aportó los datos necesarios para determinar los índices COP-D e IHB-S.
El índice COP-D, descrito por Klein H, Palmer CE, Knutson JW, en 1938, es uno de los índices que se utiliza para los dientes permanentes y describe la experiencia total de caries (historia anterior y actual de caries), además cuantifica la prevalencia de caries dental. Se obtiene de la sumatoria de los dientes permanentes cariados, perdidos y obturados, incluyendo las extracciones indicadas, dividido entre el total de individuos examinados, por lo cual es un promedio; y se consideran solo 28 dientes. Para su mejor análisis e interpretación se debe descomponer en cada una de sus partes y expresarse las mismas en porciento. Cuantificación de la OMS para el índice COP-D: de 0,0 a 1,1 = muy bajo; 1,2 a 2,6 = bajo; 2,7 a 4,4 = moderado; 4,5 a 6,5 = alto; 6,6 y más= muy alto.
El índice de IHB-S fue descrito por Greene J G, Vermillion JR en 1964. Es una versión simplificada donde solo se adjudican puntajes a seis dientes, un diente de cada uno de los seis segmentos de la cavidad bucal. Además, únicamente se evalúa una superficie de cada diente. Este índice evalúa dos de los principales factores de riesgo: placa dentobacteriana y cálculo supragingival en seis superficies de los dientes: 11 (vestibular), 31 (vestibular), 16 (vestibular), 26 (vestibular), 46 (lingual), 36 (lingual). Evalúa la higiene oral de una comunidad y solo se requiere espejo y explorador.
Cada diente evaluado obtiene un puntaje. Con ellos se obtiene el índice de detritus simplificado (ID-S) y el índice de tártaro simplificado (IT-S) cada uno con rango de 0-3, y se los divide por el número de segmentos, el puntaje máximo de los seis segmentos es 18/6=3. El IHB-S individual es la suma de los ID-S e IT-S y su rango es 0-6. El IHB-S colectivo = suma de índices individuales / No. de personas evaluadas.
Puntajes y criterios para el índice de detritus: 0= ausencia de detritus o pigmentación, 1= detritus blando que no cubre más de 1/3 de la superficie dentaria en examen o presencia de pigmentación extrínseca sin detritus, cualquiera que sea la superficie cubierta, 2= detritus blando que cubre más de 1/3 pero menos de 2/3 de la superficie dentaria expuesta, 3= detritus blando que cubre más de 2/3 de la superficie dentaria expuesta.
Puntajes y criterios para el índice de tártaro: 0=ausencia de tártaro, 1=tártaro supragingival que no cubre más de 1/3 de la superficie dentaria en examen, 2=tártaro supragingival que cubre más de 1/3 pero menos de 2/3 de la superficie dentaria expuesta o presencia de puntos aislados con tártaro subgingival alrededor de las zonas gingivales de los dientes, 3=tártaro supragingival que cubre más de 2/3 de la superficie dentaria expuesta o banda continua y espesa de tártaro subgingival alrededor de las zonas gingivales de los dientes.
Para la interpretación de los valores obtenidos se tomó en cuenta: De 0 a 1= buena higiene oral; de 2 a 4 =regular higiene oral y de 5 a 6=mala higiene oral.
Para la identificación y estudio de los factores de riesgo se utilizó la clasificación vigente de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se identificaron como factores de riesgo: biológicos, ambientales, hábitos y otros. Para su medición y determinación se tuvo en cuenta lo siguiente:
Hábito de higiene bucal: según índice IHB-S.
Hábito de dieta cariogénica: se tomó como referencia la frecuencia de alimentos azucarados: igual o menor de tres veces al día (baja) y que sean consumidos como aperitivos o postre; igual o mayor de cuatro veces al día (alta) y que se consuman como meriendas.
Estado de salud bucodental: según Índice COP-D y el estado de salud de los segmentos periodontales presentes (con sangrado, con cálculo dental, con bolsas periodontales).
Segmentos periodontales: se divide la boca en seis segmentos periodontales: tres superiores (dos en los sectores posteriores y uno en el sector anterior) y tres inferiores (dos en los sectores posteriores y uno en el sector anterior).
- Presentes: cuando al menos existe un diente con estructuras periodontales en el segmento.
- Sangrado: cuando existe sangrado periodontal espontáneo, tras el sondaje o referido por el paciente.
- Cálculo: por observación directa del elemento calcificado, ya sea supragingival o infragingival.
- Bolsas: identificación de bolsas periodontales reales tras el sondaje periodontal, utilizando la sonda de la OMS.
Nivel socioeconómico:
- Bueno: ingreso percápita igual o superior a $ 250 MN
- Malo: ingreso percápita inferior a $ 250 MN
Nivel educacional considerado:
- Secundaria terminada
- Técnico Medio
- Preuniversitario
- Universitario.
Una vez recogidos los datos se procesaron de manera automatizada en el paquete estadístico SPSS versión 15.0. Los resultados se presentan en tablas con análisis porcentual y estadístico. Se realizó contrastación mediante Chi-cuadrado de algunas variables cualitativas con el fin de especificar si había alguna correlación o diferencia significativa ofreciéndose los resultados para un nivel de significación de 0,05.
Para la realización de esta investigación se obtuvo la aprobación de la institución de salud donde se realizó la investigación y se solicitó el consentimiento informado de forma escrita de las pacientes que participaron en el estudio, explicándoles los objetivos del mismo, garantizándoles la confiabilidad de la información y la posibilidad de abandonar la investigación en el momento que lo desearan.
RESULTADOS
Al analizar la relación existente entre los factores de riesgo y grupos de edades establecidos se observó en orden decreciente de afectación, los antecedentes de caries, deficiente higiene bucal y alimentación cariogénica con 95,3 %; 60,9 % y 18 % respectivamente. En estos tres factores de riesgos, las gestantes pertenecientes al grupo de 35 y más años fueron las más afectadas.
A partir del análisis de la prueba no paramétrica chi cuadrado se concluyó que existe una relación significativa desde el punto de vista estadístico entre las variables: factores de riesgo biológicos (maloclusiones, antecedentes de caries, enfermedades endocrinas) y las edades de las gestantes analizadas. (Tabla 1).
En las gestantes menores de 19 años se observó un índice COP-D de 3,7. El 57,1 % de ellas conservan todos sus dientes. La mayoría de los segmentos periodontales enfermos están afectados por cálculo: 16,7 %. El 11,9 % de los segmentos periodontales se encontraron afectados por enfermedad gingival inflamatoria crónica.
Sobre el estado de salud bucal de la muestra general se puede concluir que el índice COP-D es 9,6 en las edades mayores de 35 años, siendo los peores resultados de los tres grupos de edades estudiados. El 34,4 % de la población conserva todos sus dientes, en el grupo de 16 a 19 años este ítem mostró un valor del 57,1 %. La prótesis fija fue la que mayor demanda presentó, para un 31,3 %. Las enfermedades identificadas en la muestra fueron: enfermedad gingival inflamatoria crónica y en menor medida las periodontitis. Las afectaciones de los tejidos blandos observadas fueron la candidiasis (3,1 %) y las aftas bucales (7 %).(Tabla 2).
En el grupo de 20 a 34 años de edad no se identificaron valores extremos en ningún parámetro de estudio que merezca su descripción en detalle más allá de lo que se pueda ver en la tabla relacionada.
Existe una relación significativa desde el punto de vista estadístico entre las variables COP-D, salud periodontal, tejidos blandos y los grupos de edades en cuestión. (Tabla 2).
El factor de riesgo que más influyó en causar daños en la salud bucal fue la higiene bucal deficiente seguida de la alimentación cariogénica. Estos factores influyeron en el desarrollo de caries dental (alimentación cariogénica: 82,6 % e higiene bucal deficiente: 67,9 %) y gingivitis del embarazo (higiene bucal deficiente: 52,6 %). La enfermedad que más se presentó fue la caries dental y la gingivitis del embarazo en el 60,2 % y 46,1 % de la muestra respectivamente. A partir del análisis de los valores de la prueba chi cuadrado, no se pudo observar significación desde el punto de vista estadístico. (Tabla 3).
En las gestantes con buen nivel socioeconómico se encontraron mayor cantidad de segmentos presentes, menores segmentos con signos clínico de enfermedad periodontal y mejores valores en el índice COP-D. Los valores de la prueba chi cuadrado no evidencian significación desde el punto de vista estadístico. (Tabla 4).
Se constató que las gestantes universitarias exhiben mejores niveles de salud periodontal de manera general. Mientras que en la Secundaria Terminada se identificaron mejores índices de COP-D. No se observó significación estadística entre estas variables. (Tabla 5).
DISCUSIÓN
Antunes-Freitas D, et al27 describieron el hábito de ingerir alimentos ricos en carbohidratos en el 92,7 % y Gómez-Porcegué Y, et al,24 en el 91,6 % de las embarazadas que estudiaron. Comparativamente se puede decir que son valores cinco veces mayores que los arrojados en el presente estudio.
Estudios nacionales24 e internacionales,27 enunciaron valores de higiene bucal deficiente en el 100 % y 54,5 % respectivamente. Valores que distan en ambos sentidos (peores y mejores) al 60,9 % reportado en la presente investigación.
En un estudio realizado en Brasil se comprobó que el riesgo de ingesta de alimentos cariogénicos fue mucho mayor en las madres con menos de cinco años de educación,28 sin embargo estos datos no pueden ser utilizados comparativamente con el presente estudio ya que no se consideraron las edades para el análisis del comportamiento de la dieta cariogénica sino el nivel educacional. Se puede decir que la muestra estudiada presenta mejores niveles educacionales y socioeconómicos que los presentados por Duarte Vilela K, et al.28
La relación factores vulnerables y edad, sugirió la necesidad de dirigir el trabajo hacia el control y disminución del consumo de dieta cariogénica y hacia el fomento de adecuados métodos de higiene bucal, a través de labores de prevención y educación para la salud.
En cuanto a la relación estado de salud bucal y edad, se concluyó que el índice COP-D va aumentando con la edad. Por ejemplo en las gestantes menores de 19 años se presentaron valores moderados según cuantificación de la OMS para el Índice COP-D, mientras que de los 20 años en adelante se cuantifican COP-D con valores elevados. La salud periodontal se va deteriorando según se incrementa la edad de la gestante, aumentando el porcentaje de segmentos enfermos. La presencia de cálculo fue el signo más encontrado. Gómez-Porcegué Y, et al,24 reportaron un índice COP-D total de 8,7; superior en dos unidades a los datos expuestos.
En la literatura consultada, la gingivitis del embarazo se ha definido como la forma más común de enfermedad periodontal en mujeres embarazadas, que afecta entre el 36 – 100 % de las gestantes.8-13 Los resultados expresados (46,1 %) se encuentran dentro de los rangos descritos a nivel mundial para esta entidad.
En un estudio que midió salud bucal en embarazadas de zonas rurales y urbanas de la misma provincia,25 se observó que:
- El índice COP-D en la población rural es cuatro unidades superior. Por cada diente cariado, obturado o perdido que se encuentre en la población urbana de Cienfuegos, deben encontrarse dos dientes cariados, obturados o perdidos en la población rural.
- La gingivitis del embarazo en la población rural de Cienfuegos se presentó en un 31,9 % mayor que en la población urbana.
Los resultados de la relación factores de riesgo por hábitos y estado de salud bucodental, no ofrecieron significación desde el punto de vista estadístico, sin embargo esta asociación tiene gran importancia desde el punto de vista clínico ya que a partir de estos resultados pueden trazarse estrategias para mejorar la situación de salud de la población partiendo del control de los factores de riesgo.
En cuanto a la relación estado de salud bucodental y nivel socieconómico se pudo advertir que las gestantes con buen nivel socioeconómico presentaron mejor estado de salud en todos los aspectos abordados, resultados que se corresponden con los descritos por Duarte Vilella K, et al 28 y Chung LH, et al.29
Por otra parte, al evaluar el estado de salud bucodental y nivel educacional, se observó deterioro de la salud dental a medida que avanza la escolaridad, lo cual se puede atribuir a la edad y no al nivel educacional como la variable determinante en el resultado descrito. Al considerar la salud periodontal, las gestantes universitarias exhibieron mejores niveles en este parámetro.
Tras la interpretación y análisis de los resultados en cuanto a la salud bucodental de las gestantes estudiadas, se evidenció una asociación directamente proporcional entre los niveles educacionales y socioeconómicos con el estado de salud bucodental en las gestantes. Deterioro gradual de la salud oral a medida que avanza la edad en las gestantes estudiadas. Estos resultados deben ser considerados en todo programa de intervención en salud bucal que se quiera planificar en grupos de edades y características sociodemográficas similares a las expresadas en el presente estudio.
