INTRODUCCIÓN
Las primeras manifestaciones que se dieron del virus de la inmunodeficiencia humana fue la neumonía por Pneumocistis carinii en un grupo de de varones homosexuales de Canadá en 1978 y en EE. UU en 1980. El seguimiento epidemiológico mostró la presencia de una infección producida por un virus desconocido, originada en África. En 1983, Montagnier identifica un nuevo retrovirus humano, denominado virus de la inmunodeficiencia humana tipo I (VIH1), no oncogénico, que se ha diseminado rápidamente por todo el mundo durante los últimos años y ha dado lugar a una pandemia de consecuencias impredecibles. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) constituye un principal problema de salud pública a nivel mundial.1 El VIH induce un proceso progresivo y crónico, con un espectro enorme de manifestaciones y complicaciones, que va desde la infección primaria hasta infecciones oportunistas, tumores y desgaste.2
La criptococosis poseía mundialmente una presentación esporádica, pero en las dos últimas décadas se viene produciendo un aumento de la incidencia como infección oportunista relacionada con el sida. Hoy día se considera como la meningitis fúngica más frecuente en estos pacientes. En España, las meningitis por Cryptococcus representan 2 % de las enfermedades definitorias de sida. Un estudio realizado en Cuba, en varios centros asistenciales en el período comprendido entre 1986 y 1996, mostró que del total de pacientes con Cryptococcus neoformans, 56 % correspondía a pacientes con sida, 16 % a pacientes con trasplantes renales y el resto con otras enfermedades de base no precisadas; 74 % de estos aislamientos se realizaron a partir de 1990, relacionados con el desarrollo de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana en Cuba.3
La criptococosis es una infección fúngica sistémica que afecta, fundamentalmente, a pacientes inmunocomprometidos. Resulta de la inhalación de esporas del complejo de especies Cryptococcus neoformans para el cual se reconocen, en la actualidad, siete especies de vida libre en la naturaleza. Estas levaduras presentan especial tropismo por el sistema nervioso central. Esto justifica que entre el 70 y 90 % de los pacientes manifiesten cuadros clínicos de meningitis o meningoencefalitis subaguda; no obstante, sus síntomas suelen ser inespecíficos. Según los reportes, ocasiona mortalidad en el 60 % de las personas afectadas a pesar del tratamiento antifúngico convencional y puede alcanzar el 100 % en los pacientes no tratados o con tratamientos iniciados tardíamente.4
Estudios previos realizados en Cuba, en los que se clasificaron los aislamientos clínicos de esta levadura, mostraron que 100 % correspondían a la var. neoformans. La var. neoformans, con una distribución mundial, ha sido históricamente aislada de las excretas de aves y constituye la abrumadora mayoría entre los aislamientos obtenidos en pacientes con sida. La var. gattii, por su parte, está restringida a climas tropicales y subtropicales, se asocia con materia vegetal procedente de diferentes especies de Eucaliptus y rara vez causa enfermedad en pacientes con sida, aun en áreas endémicas.5
El complejo Cryptococcus neoformans/C. gattii puede afectar cualquier región anatómica, pero tienen predilección por el Sistema Nervioso Central (SNC).
En la actualidad, su incidencia ha disminuido por el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), sin embargo esta aún es alta en regiones sin acceso a TARGA. Las características clínicas también han variado por este tratamiento, se aprecian otras manifestaciones como el síndrome de reconstitución inmune en pacientes con infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).6
Por las razones antes expuestas se decidió la presentación de un caso en que se diagnosticó virus de inmunodeficiencia humana a partir de una meningoencefalitis por cryptococcus.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente masculino, de color de piel negra y 32 años de edad, que acudió a Cuerpo de Guardia del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos con cefalea, toma de la conciencia con relajación de esfínteres, acompañado de mareos, náuseas, vómitos en proyectil. El día anterior había presentado cuatro eventos similares acompañados de falta de aire, sin recordar lo sucedido. Al examen físico se constató rigidez de la nuca, cifras de presión de 200/120 mm Hg. Se redujeron estas cifras y el cuadro clínico del paciente mejoró.
Refirió como antecedentes patológicos personales los siguientes: asma bronquial, prolapso en válvula mitral (desde hacía 17 años), fumador (desde hacía 21 años), alcohólico (desde hacía 17 años) e hipertenso (desde hacía 3 años) sin llevar tratamiento regularmente.
Presentaba historia de pérdida de peso marcada, astenia, anorexia. Durante el interrogatorio se supo que llevaba un estilo de vida desorganizado, sin pareja estable. Al examen físico se observó candidiasis oral y herpes simple en labio inferior. Por tanto se indicó test rápido de VIH que resultó positivo. El paciente estaba ajeno a este hallazgo, por lo que se decidió su ingreso para definir diagnóstico y comenzar tratamiento.
Se realizaron varios exámenes complementarios, entre ellos, tomografía axial computarizada de cráneo, mediante la cual se demostró que no existía hipertensión endocraneana. Se indicaron, además, estudios microbiológicos del líquido cefalorraquídeo (LCR): VDRL, citomegalovirus, toxoplasma, tinta china y tomas de muestras para hemocultivos, procedimientos todos que se realizaron según las normas establecidas. La tinción con tinta china, mostró hongos levaduriformes encapsulados. A partir de este resultado se comenzó terapia con Anfotericin B, manteniendo el tratamiento según lo normado, además del resto de la terapia que el paciente necesitaba, incluyendo que comenzó con los retrovirales. El paciente mejoró, el estudio evolutivo de tinta china del LCR fue negativo, al evolucionar satisfactoriamente, fue dado de alta.
Procesamiento de los datos
Al recibir el líquido cefaloraquídeo se centrifugó, se colocó una asada en el portaobjeto añadiéndole una gota de tinta china, se colocó el cubre objeto. Se observaron al microscopio, con objetivo de 40x y una reducida fuente de luz, las típicas células levaduriformes encapsuladas.
Este LCR se cultiva para confirmar diagnóstico, en agar Sabouraud, se incubó a temperatura ambiente y a 37 grados, se realizó subcultivo a las 72 horas en el medio de cultivo solidificado en cuña para ver la morfología colonial, que se correspondió con las típicas colonias de crecimiento rápido, poco elevadas, de bordes enteros mucoides brillantes, que al principio son de color blanco y que al envejecer el cultivo se vuelven de color amarillo crema más oscuro.
Se realizaron además las pruebas definitivas para el diagnóstico dada su incapacidad para fermentar carbohidratos, su capacidad de asimilar el inositol y la producción de ureasa.
DISCUSIÓN
La infección por C. neoformans afecta a pacientes con una cifra de leucocitos CD4 baja y en un porcentaje considerable de los mismos, es la enfermedad indicadora de sida. El segundo órgano afectado es el pulmón; en pacientes con sida, la afectación del pulmón en el curso de la infección diseminada por criptococo aparece en el 23-25 % de los casos. Le siguen en frecuencia el riñón y la próstata, la que parece actuar como reservorio de la infección, pudiendo ser el origen de las frecuentes recidivas en pacientes inmunocomprometidos. La piel y los huesos (osteomielitis, osteoartritis) se pueden afectar también en el curso de una criptococosis diseminada. Se ha reportado incluso, la localización en médula ósea, así como en la profundidad del tórax, en forma de masa tumoral. 7
La criptococosis es más frecuente en individuos con trastornos de la inmunidad mediada por células. La infección con el VIH resulta en la actualidad la condición predisponente más importante para padecer esta enfermedad. Algunos estudios indican que entre un 25 % y un 30 % de las personas con VIH desconocen su estatus serológico y que estos son responsables del 54 % de las nuevas infecciones;8 el paciente cuyo caso se presenta es un ejemplo de ello, porque estaba ajeno a su diagnóstico.
El complejo en sus dos variables afecta tanto a pacientes inmunocomprometidos como inmunocompetentes, sin embargo, el C. gattii puede aislarse comúnmente en estos últimos, caracterizados por una baja mortalidad pero con secuelas neurológicas frecuentes.9
Los individuos que viven con VIH que no reciben tratamiento, tienen el riesgo de desarrollar sida, estimado en 1 y 2 % por año, en los primeros años después del contagio, y alrededor de 5 % por año, posteriormente. El riesgo acumulativo oscila alrededor del 50 % durante la primera década. Casi todas las personas VIH-positivas no tratadas acaban por desarrollar sida.10
Este paciente presentó un cuadro clínico de meningoencefalitis con manifestaciones neurológicas, que se evidenciaron en su caso con cefalea y pérdida de la conciencia y signos focales. Se aislaron en el cultivo del líquido cefalorraquídeo las típicas colonias características ya descritas de Cryptococcus neoformans. El paciente se encontraba en estadio cuatro cuando presentó meningoencefalitis por criptococosis, que es común en esta enfermedad. El tratamiento con Anfotericin B por el tiempo recomendado fue muy favorable y evolucionó satisfactoriamente.
Teniendo en cuenta lo anterior cabe destacar lo importante que resulta un diagnóstico precoz y realizar oportunamente el estudio del LCR, para un tratamiento oportuno. Sin un tratamiento eficaz, la tasa de letalidad es alta, en países desarrollados el periodo de supervivencia suele ser menor de un año.
