INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama es la neoplasia más frecuente en mujeres, con una incidencia anual de casi 143 000 nuevos casos en Estados Unidos de América (EUA). Estas cifras han ido incrementándose progresivamente durante los últimos 50 años. Es más común en el mundo desarrollado occidental que en los países en desarrollo. En occidente, una de cada diez mujeres desarrolla un cáncer de mama a lo largo de su vida, lo que lo convierte en el principal causante de muerte entre las neoplasias que afectan a las mujeres occidentales.1-3
Tanto en Europa como en América se ha observado un aumento de la incidencia de los tumores malignos en las últimas dos décadas, así como una estabilidad de los índices de mortalidad.4 Se reconocen algunos países como los de mayor tasa de mortalidad anual por 10 000 mujeres, ellos son: Uruguay (46,4), Trinidad y Tobago (37,2), Canadá (35,1), Argentina (35,2) y EUA (34,9). En Asia se encuentran las tasas más bajas de incidencia y mortalidad, mientras que en África se presentan con elevados valores, sobre todo en Nigeria y Egipto.5,6
El enorme problema de salud que significa en la actualidad el cáncer de mama, se refleja en el hecho de que en América Latina y el Caribe casi 300 000 mujeres mueren anualmente por esta enfermedad. Ello significa que causa la muerte de 83 mujeres por día, o sea, cada hora fallecen tres mujeres por cáncer de mama.7,8
A pesar de ser un país en desarrollo, los niveles de salud alcanzados en la población ubican a Cuba entre los países con resultados que se pueden equiparar a los de mayor desarrollo. En este contexto, el cáncer de mama es la enfermedad de mayor incidencia en la población femenina, mientras que ocupó el segundo lugar como causa de muerte entre las neoplasias malignas del sexo femenino, en el año 2014. Un total de 10 119 personas murieron por cáncer en Cuba en el año 2014 (tasa de 180,0), y de ellas 1536 fueron por cáncer de mama (48,8).9-11 La situación epidemiológica de la provincia Cienfuegos es similar,12 con una tasa de incidencia de 34,3 por 100 000 mujeres, un total de muertes por cáncer en general de 909 para una tasa ajustada de 128,0, de las cuales la tasa ajustada para el cáncer de mama fue de 19,3; todo esto en el año 2014.11 Los datos de supervivencia a nivel poblacional son más difíciles de trabajar que los de incidencia, pues requieren de un seguimiento preciso y del trabajo conjunto con las bases de datos de los registros de mortalidad.
El planteamiento terapéutico ideal del cáncer de mama, se basa en una estrecha colaboración entre cirujanos y médicos especialistas en oncología médica y radioterapia, que permita evaluar y desarrollar de forma individualizada el esquema de tratamiento apropiado. Numerosas investigaciones continúan llevándose a cabo de manera integrada, intentando encontrar y establecer nuevos y más efectivos métodos de prevención, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. En Cuba, existe un programa de control del cáncer de mama que tiene como objetivo general reducir la mortalidad por esta causa, y que, en efecto, ha incrementando la supervivencia y preservando la calidad de vida de las pacientes.9
Como parte de la regionalización establecida para el diagnóstico y tratamiento de las pacientes, en nuestro centro existe una consulta de clasificación de patologías mamarias, en la que se valoran las pacientes con sospecha de cáncer de mama, procedentes de las consultas municipales de atención primaria de salud, de otras consultas de la institución, además de las que llegan espontáneamente.13
Basado en lo anteriormente expuesto, este estudio tiene el propósito de caracterizar la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama a diez años de la cirugía.
MÉTODOS
Se desarrolló un estudio descriptivo de cohorte retrospectiva, en el servicio de Cirugía General del Hospital General Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de la provincia de Cienfuegos en el período de tiempo comprendido desde enero del año 2005 hasta diciembre del 2007. Se trabajó con 196 pacientes operadas de cáncer de mama en el período de estudio.
Además de las variables sociodemográficas, se analizó: mama afectada, localización del tumor, tipo histológico, estadio clínico en el momento de la operación y técnica quirúrgica empleada.
Para obtener la información se revisaron las historias clínicas y protocolos de biopsia. Fue citada cada paciente y en caso de imposibilidad de asistir esta, se citó a un familiar cercano a la consulta de seguimiento en el Hospital.
El procesamiento de los datos se realizó de forma automatizada, utilizando para ello el programa estadístico SPSS versión 21.0, que permitió la creación de la base de datos. Los resultados fueron presentados en tablas y gráficos de supervivencia, utilizando el método del límite del producto de Kaplan-Meier. Se trabajó con una significación estadística del 0,05 %.
Esta investigación contó con la aprobación del Comité de Ética de la Investigación de la Institución.
RESULTADOS
La media aritmética de la supervivencia posterior a la intervención quirúrgica según los grupos de edades, fue de 9,43 años. Los promedios más altos de supervivencia, se encontraron en los grupos de edades de 71-80 y más de 80 años, este último grupo con un promedio de supervivencia de 9,882 años. (Tabla 1).
Se obtuvo una media aritmética global de supervivencia de 9,431 años, con valores de media aritmética muy parecidos entre las mamas izquierda y derecha; apenas 0,025 puntos de diferencia entre ambos valores. (Tabla 2)
En cuanto a la localización anatómica del tumor, los valores promedio de supervivencia más altos se correspondieron con el carcinoma oculto de mama, el surco submamario y el cuadrante inferior externo. El valor promedio de supervivencia más bajo correspondió a la prolongación axilar. (Tabla 3).
El valor de supervivencia más alto respecto al tipo histológico, se expresó en el carcinoma lobulillar infiltrante (9,731 años). Casi todos se mostraron por encima de los nueve años de supervivencia, excepto la enfermedad de Paget, con un valor promedio de supervivencia estimado en 8,000 años. (Tabla 4).
Se observó mayor supervivencia de aquellas pacientes cuyo diagnóstico se realizó en etapas tempranas de la enfermedad: predominó la etapa IIa, seguida por la etapa IIb; mientras que en las etapas más avanzadas la supervivencia fue menor, por debajo de los 8,0 años. (Gráfico 1).
En cuanto al tipo de técnica quirúrgica empleada, los valores promedios de supervivencia mostraron poca variabilidad, apenas con una diferencia de 0,191 puntos. El valor más alto fue representado por mastectomía radical, con una supervivencia promedio estimada en 9,46 años. (Tabla 5). Las pérdidas se observaron a partir del octavo año luego de la intervención, representadas en primer lugar por la cirugía conservadora (0,8 y 0,4 para el noveno y décimo años, respectivamente), en contraste con la mastectomía radical, que para esas mismas etapas se mantuvo por encima de 0,8 y de 0,6 de probabilidad. Este último tipo de intervención quirúrgica experimentó para el décimo año valores de supervivencia de 0,2-0,6 de probabilidad. (Gráfico 2).
DISCUSIÓN
Los aspectos epidemiológicos del cáncer de mama la clasifican como una enfermedad que afecta con mayor frecuencia al grupo etario de 50 a 64 años.14 Otros autores manifiestan que la mayor frecuencia se encuentra entre la quinta y la séptima década de la vida, ya que en este periodo la mujer ha recibido las influencias hormonales estrogénicas durante varias décadas y de forma cíclica mensualmente.15-17 Los datos anteriores coinciden con lo obtenido para la serie estudiada. En relación a la supervivencia según el grupo etario, se ha encontrado una mayor supervivencia en edades tempranas, lo que guarda relación con el hecho de que el cáncer de mama no es frecuente en estas edades, sin embargo, a medida que aumenta la edad disminuye la probabilidad de supervivencia para las pacientes.18
La favorable supervivencia de las pacientes con cáncer de mama para los países desarrollados se debe a la calidad de los programas de tamizaje. En la mayoría de los cánceres la supervivencia disminuye con la edad, pero en el cáncer de mama la mayor supervivencia se ve en los grupos de 50- 60 años de edad.19 En esta serie, a pesar de que los grupos más numerosos fueron el de 51-60 y 61-70 años, los de promedios de supervivencia más altos fueron los de 71-80 años y más de 80 años, resultados probablemente relacionados con el alto grado de envejecimiento poblacional en la provincia..
Se recoge en la literatura que con mayor frecuencia es afectada la mama derecha, así como el cuadrante superior externo, en cuanto a la localización de la lesión en la mama, ya que anatómicamente es el cuadrante de mayor cantidad de tejido mamario.8,9,20,21 En esta investigación se mantuvieron relativamente similares el cuadrante superior externo y el cuadrante inferior externo. De acuerdo a la supervivencia, los valores promedios de supervivencia más altos se corresponden con el carcinoma oculto de mama, dato que no guarda relación con el resto de las investigaciones, ya que está catalogado como de peor pronóstico. Esta discrepancia puede estar dada porque solo se presentó en dos pacientes, cifra no representativa para la muestra estudiada.
Entre las variedades histológicas de la entidad se citan las formas no invasivas y las formas invasivas, siendo el carcinoma ductal infiltrante y el lobulillar infiltrante los predominantes en etapas tempranas. González-Longoria, en su estudio realizado en el 2012, no encontró diferencias estadísticas significativas en los tipos histológicos en relación con la supervivencia, el carcinoma lobular, seguido por los carcinomas infiltrantes especificados se asociaron a mejor sobrevida que el carcinoma ductal infiltrante no especificado.22 Otros estudios plantean que los subtipos histológicos invasivos no tienen pronósticos importantes, pero algunos tipos aparecen asociados a un riesgo muy bajo de recidiva, entre los cuales figuran: carcinomas tubulares puros, papilares puros, mucinosos puros, lobulillares clásicos y medulares típicos, los cuales también tienen mejor pronóstico que los carcinomas invasivos habituales.23 Estos resultados también coinciden con esta investigación, ya que las formas infiltrantes fueron las más frecuentes (80,1 % para el carcinoma ductal infiltrante y 6,6 % para el carcinoma lobulillar infiltrante); sin embargo, el valor de supervivencia más alto se observó en el carcinoma lobulillar infiltrante (9,731 años).
Se ha referido que la etapa clínica es un elemento que puede guiar la conducta terapéutica, además de constituir un factor pronóstico en las pacientes, las cuales evolucionan de forma diferente según los estadios preoperatorios. Las afectadas en los estadios 0, I y II, poseen mejor pronóstico, pues más del 70 % siguen vivas a los cinco años, mientras que aquellas que se encuentran en la etapa III mueren más tempranamente: 50 % antes de los cinco años y casi todas antes de los diez años. Las pacientes con peor pronóstico son las que padecen el cáncer en estadio IV, porque generalmente fallecen antes de los dos años.24
En Cuba, el 25 % de los casos actualmente se diagnostica en etapa avanzada, los grupos de edades entre 55 y 64 años y mayores de 65, son los que mayor número de casos aportan a estos estadios avanzados. En el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología se reportan al diagnóstico el 57,6 % en etapa IIIb, el 24,6 % en etapa IIIa y el 16,9 % en etapa IIb.25
Es importante señalar que a menor estadio en la que se encuentre la paciente, mejor será su evolución así como la supervivencia y viceversa. Ruiz en un estudio realizado en el 2011 encontró que el estadio clínico más frecuente fue el II, y dentro de este el IIb con un 59 % de los casos.10 Sin embargo, otros autores señalan que a los cinco años la supervivencia relativa de las pacientes con el tumor "in situ" fue del 99,9 %, con el tumor localizado del 94,3 %, con el tumor extendido a ganglios del 83,7 % y con el tumor diseminado del 25,7 %. Las diferencias fueron estadísticamente significativas, tanto entre todos los estadios como comparándolos por pares, asimismo en estos estudios el estadio clínico predominante resultó la etapa II;26 resultados que coinciden con nuestro trabajo, en el cual predominaron las pacientes en Etapa II.
En los últimos 30 años ha ocurrido un perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas del cáncer de mama, se han dejado de lado las técnicas mutilantes e incorporado la cuadrantectomía y la lumpectomía, dado al reconocimiento de que no es necesario el uso de la mastectomía radical extensa para los tumores primarios pequeños, así como de la efectividad de otras terapias adyuvantes como la radioterapia, quimioterapia y la hormonoterapia.27
Existen divergencias en lo obtenido por los diferentes estudios respecto al tipo de cirugía en relación a la supervivencia.10,27 En el presente trabajo, la técnica quirúrgica más empleada resultó la cirugía radical, que se vio asociada a mayores índices de supervivencia.
Se concluye que el grupo de pacientes objeto de estudio mostró una supervivencia global elevada, entre los nueve y diez años, que se vio asociada mayormente a las edades más avanzadas, al diagnóstico en etapas tempranas de la enfermedad y al empleo de cirugía radical.
